包齊祥?，朱元鵬

【摘要】目的 探討采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對前位肛瘺患者肛門失禁、肛管直腸壓力的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取東莞市謝崗醫(yī)院2019年5月至2022年5月收治的66例前位肛瘺患者作為本次研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組。對照組（33例）患者采用肛瘺切除術(shù)，觀察組（33例）患者采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，并隨訪12個月。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后2、4個月肛門功能量表（Wexner）評分，術(shù)后2個月肛管直腸壓力指標(biāo)，以及手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者住院時間、平均愈合時間均較對照組更短，術(shù)后3 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分較對照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后2、4個月兩組患者Wexner評分均逐漸降低，且觀察組患者Wexner評分較對照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標(biāo)均升高，且觀察組較對照組更高；與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者直腸靜息壓均降低，且觀察組較對照組更低；觀察組患者的并發(fā)癥（延遲愈合、肛門失禁、頑固性疼痛）總發(fā)生率較對照組更低（均P<0.05）；術(shù)后12個月兩組患者復(fù)發(fā)率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 使用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對前位肛瘺患者進(jìn)行治療，可避免患者出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象，改善患者肛管直腸壓力水平，縮短住院時間及創(chuàng)口愈合時間，減輕疼痛，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險，治療效果顯著。

【關(guān)鍵詞】括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) ; 前位肛瘺 ; 肛門失禁

【中圖分類號】R657.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.021

前位肛瘺是一種常見的肛瘺類型，呈間歇性發(fā)作。目前，前位肛瘺的治療方式以手術(shù)治療為主，臨床上以去除瘺管和相關(guān)上皮化管道組織，保護(hù)肛門括約肌的生理功能為主要施術(shù)原則。肛瘺切除術(shù)治療雖然成功率較高，但手術(shù)創(chuàng)口較大，易對括約肌產(chǎn)生損傷，不利于患者的手術(shù)預(yù)后[1]。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，國內(nèi)研究表明該手術(shù)操作方法相對較簡單，完全不影響再次手術(shù)，手術(shù)與住院時間相對較短，對于前位肛瘺的治療具有良好的效果，可最大限度保護(hù)患者的肛門功能[2]。基于此，本研究旨在探討采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療前位肛瘺患者，對其肛門失禁、肛管直腸壓力的影響，現(xiàn)將詳細(xì)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市謝崗醫(yī)院2019年5月至2022年5月收治的66例前位肛瘺患者作為本次研究對象，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為兩組，對照組（33例）和觀察組（33例）。對照組患者男性16例，女性17例；年齡22～69歲，平均（40.37±6.51）歲；病程2～30個月，平均（22.65±3.29）個月。觀察組患者男性18例，女性15例；年齡22～69歲，平均（41.62±6.72）歲；病程2～28個月，平均（21.93±3.30）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》 [3]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者術(shù)前無肛門失禁；③近3個月之內(nèi)無其他肛部手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期和哺乳期的婦女；②伴心臟??；③合并嚴(yán)重貧血；④伴有凝血功能障礙。本研究經(jīng)東莞市謝崗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行統(tǒng)一肛診，以了解患者肛瘺的具體情況，確認(rèn)內(nèi)口位置、瘺管走行及分支瘺管的情況，給予常規(guī)腸道清潔。術(shù)后取膀胱截石位，進(jìn)行硬膜外麻醉。待麻藥起效后取亞甲藍(lán)注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020129，規(guī)格：5 mL∶50 mg）為患者進(jìn)行肛瘺外注射，若亞甲藍(lán)沒有從內(nèi)口流出，即使用探針以緩慢旋轉(zhuǎn)的方式探入，自探針內(nèi)口探出后，進(jìn)行瘺管標(biāo)記。對照組患者使用常規(guī)肛瘺切除術(shù)，在探查過程中發(fā)現(xiàn)瘺管位于外括約肌深層以下，使用手術(shù)刀沿瘺管切開，對慢性肉芽組織和肛瘺管壁進(jìn)行準(zhǔn)確的切除，操作完成后使用過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020931，規(guī)格：3%）對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，并對皮緣進(jìn)行適當(dāng)修剪，確保創(chuàng)面的正常生長，止血后以凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，并進(jìn)行加壓包扎。于術(shù)后前3 d為患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，藥物每日一換，便后用溫水清潔。觀察組患者進(jìn)行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，使用手術(shù)刀沿外括約肌間溝作3 cm的弧形切口，銳性切開肛管皮膚，致使內(nèi)外括約肌間溝鈍性分離，使瘺管充分游離、暴露，沿近內(nèi)口將瘺管切斷；使用3-0可吸收縫合線縫合切口，切除患者的內(nèi)外括約肌間瘺管，并使用3-0可吸收縫合線將切口進(jìn)行縫合。用刮勺刮除肛瘺外口至外括約肌瘺管的肉芽組織。使用3-0可吸收縫合線對內(nèi)外括約肌間切口進(jìn)行全層間斷結(jié)節(jié)縫合，最后充分止血，并用凡士林紗布做肛瘺外口的開放引流，術(shù)后處理方案同對照組。并對兩組患者均進(jìn)行12個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。記錄并比較患者的住院時間、術(shù)后3 d患者疼痛程度，以及創(chuàng)面平均愈合時間。其中患者術(shù)后3 d的疼痛程度使用視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評分進(jìn)行評定，評分共計0～10分，0～2分為“無痛”；3～5分為“輕度疼痛”；6～8分為“中度疼痛”；9～10分為“重度疼痛”，分值與患者疼痛程度成正比。②肛管直腸壓力指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后2個月使用肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖械注準(zhǔn)20172070021，型號：ZGJ-D2）檢測患者的肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓。③肛門功能。使用肛門功能量表（Wexner）評分[5]對兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4個月肛門失禁程度進(jìn)行評估，該評價標(biāo)準(zhǔn)從氣體、液體、固體、衛(wèi)生巾及生活方式的改變進(jìn)行評價，共計5個項(xiàng)目，采用五級評分法為每個項(xiàng)目進(jìn)行分值評定，項(xiàng)目分值為0～4分，總分為0～20分，以10分作為失禁嚴(yán)重程度的分界值，患者分值越高，表示失禁現(xiàn)象越嚴(yán)重。④并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。記錄患者并發(fā)癥（延遲愈合、肛門失禁、頑固性疼痛）的發(fā)生情況以及術(shù)后12個月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)發(fā)生情況屬于計數(shù)資料，以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)、Wexner評分、肛管直腸壓力指標(biāo)屬于計量資料，經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者住院時間、平均愈合時間短于對照組，術(shù)后3 d VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者Wexner評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后2、4個月兩組患者Wexner評分均逐漸降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛管直腸壓力指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標(biāo)均升高，且觀察組更高；與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者直腸靜息壓均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)發(fā)生情況比較 與對照組比，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個月兩組患者復(fù)發(fā)情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

前位肛瘺的首要治療方案為手術(shù)治療，但肛瘺切除術(shù)需要對肛門括約肌進(jìn)行切割，造成括約肌損傷，預(yù)后效果較差，無法滿足患者對肛門保護(hù)的要求[6]。相關(guān)研究顯示，肛瘺切除術(shù)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門失禁的概率提高，且加重患者的術(shù)后疼痛，導(dǎo)致創(chuàng)口長時間無法愈合[7]。此外，前位肛瘺的患病部位是肛門的前位，該部位的肌肉較薄，若使用肛瘺切除術(shù)治療更容易造成患者感染，肛門限制功能下降，故對于前位肛瘺的治療通常遵循微創(chuàng)理念原則，以減少對肛門功能的傷害。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是一種新興的用于治療前位肛瘺的手術(shù)方式，該方式對括約肌起到保護(hù)作用，能夠在最大程度保障患者肛門的正常功能[8]。

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在手術(shù)過程中根據(jù)解剖學(xué)特征將瘺管充分分離后進(jìn)行切除，且縫合過程始終與肌纖維保持平行，防止感染源擴(kuò)散，有效降低手術(shù)對括約肌的損傷，維持術(shù)后括約肌功能和肛門功能的正常運(yùn)行，有效降低肛門失禁的發(fā)生率[9-10]。直腸肛管壓力的各項(xiàng)指標(biāo)和Wexner評分是肛門功能和括約肌功能評價的重要參數(shù)。本研究中結(jié)果顯示，術(shù)后2、4個月觀察組患者Wexner評分較對照組更低，術(shù)后2個月觀察組的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓指標(biāo)較對照組更高，直腸靜息壓較對照組更低，說明括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)用于治療前位間瘺，患者的Wexner評分和肛管直腸壓力指標(biāo)改善效果顯著，這與趙雪勤[11]的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證明該手術(shù)治療方式對保持患者術(shù)后肛門及括約肌功能的效果顯著，可有效緩解患者的肛門失禁程度。

在本研究中，觀察組患者住院時間、平均愈合時間較對照組更低，VAS疼痛評分較對照組更低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，復(fù)發(fā)率也低于對照組，但復(fù)發(fā)率組間比較差異不明顯。原因可能是，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后對患者的創(chuàng)口傷害較小，可降低術(shù)后創(chuàng)傷，有利于患者在術(shù)后的快速恢復(fù)，縮短住院時間，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率低，可在為患者清除病灶的同時減少對括約肌的損傷，手術(shù)安全性高，具有極高的手術(shù)預(yù)后效果[12-13]。

綜上，與肛瘺切除術(shù)相比，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療前位肛瘺不僅可以有效地改善患者的肛管直腸壓力水平、防止肛門失禁，而且縮短住院時間，患者損傷輕，產(chǎn)生的疼痛輕，加快創(chuàng)口恢復(fù)以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果顯著。

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