［關(guān)鍵詞］ 艾司氯胺酮；鼻竇手術(shù)；焦慮；抑郁

焦慮和抑郁是一種常見(jiàn)的情緒障礙，主要表現(xiàn)為緊張或興奮、情緒低落、難以入睡和思維下降，尤其是當(dāng)患者面臨疾病和手術(shù)的壓力時(shí)，嚴(yán)重影響患者的健康并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性鼻竇炎患者由于病程長(zhǎng)且病情易反復(fù)，導(dǎo)致很多患者對(duì)于治療的有效性和安全性存疑[1]，從而導(dǎo)致心理精神問(wèn)題更加突出，有研究提示慢性鼻竇炎患者合并有焦慮或抑郁等心理問(wèn)題的概率較高[2]。患者術(shù)后焦慮和抑郁情緒不僅會(huì)影響患者術(shù)后復(fù)蘇，導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇期間不良反應(yīng)發(fā)生率增高，蘇醒延遲，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。有研究報(bào)道，術(shù)后患者主觀能動(dòng)性差與術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有相關(guān)性[3-4]。艾司氯胺酮在治療頑固性抑郁方面具有良好的療效，我國(guó)在近期將其應(yīng)用于臨床麻醉和心理治療兩個(gè)領(lǐng)域[5]。艾司氯胺酮作為新藥，其用于慢性鼻竇炎手術(shù)患者術(shù)后抗抑郁焦慮情緒的研究鮮有報(bào)道。本研究隨機(jī)選取2021 年6 月—2022 年5 月中山市人民醫(yī)院收治的40例擇期行鼻竇手術(shù)的患者為研究對(duì)象，初步探討小劑量艾司氯胺酮對(duì)其術(shù)后焦慮和抑郁情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于本院擇期行鼻竇手術(shù)的患者40 例為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組，每組20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有參與研究的患者均完成知情同意書(shū)的簽署。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全麻下行鼻竇手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；18～60 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）在18.5～30.0 kg/m2；術(shù)前進(jìn)行HADS 評(píng)分，焦慮或抑郁評(píng)分為8～21分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用的藥物過(guò)敏的患者；在手術(shù)前存在理解能力差、精神異常或中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂而不能配合的患者；患有嚴(yán)重的心臟、腦血管、呼吸系統(tǒng)、肝臟或腎臟疾病史的患者；有高血壓、顱內(nèi)高壓、青光眼、未經(jīng)治療或控制不佳的甲亢的患者；有酒精或阿片類(lèi)藥物濫用史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、抗驚厥等藥物的患者。

1.3 方法

兩組患者在誘導(dǎo)前分別靜脈注射生理鹽水3 mL和艾司氯胺酮0.2 mg/kg（用生理鹽水配制成3 mL），其他干預(yù)方式一樣。具體麻醉方法如下所示。

所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生施行全身麻醉。麻醉護(hù)士在麻醉前配好艾司氯胺酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336）3 mL 和等量生理鹽水，并按分組情況將裝有配制好的艾司氯胺酮或生理鹽水3 mL無(wú)菌針筒分配給麻醉醫(yī)生。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（藥準(zhǔn)字H20067041）0.05 mg/kg、丙泊酚（ 國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160671）2 mg/kg、舒芬太尼（ 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042）0.2 mg/kg，待患者達(dá)到插管條件后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，據(jù)患者情況設(shè)置正常呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中間斷追加順式阿曲庫(kù)銨，麻醉維持：1.3～1.5 MAC 七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），靜脈泵入丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～2 μg/（kg·min），術(shù)中BIS 值維持在40～60。手術(shù)快結(jié)束時(shí)停用全麻藥物。由專(zhuān)門(mén)采集數(shù)據(jù)的麻醉醫(yī)生采集患者術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)，實(shí)施麻醉的醫(yī)生和采集數(shù)據(jù)的醫(yī)生均不知患者分組情況。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)前1 d以及手術(shù)后1 d和2 d根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）記錄兩組患者的焦慮（HAD-A，0～21 分）和抑郁（HAD-D，0～21分）評(píng)分[6] ，術(shù)后30 min、24 h和48 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale， VAS）用于術(shù)后疼痛的評(píng)估（評(píng)分用數(shù)字0～10 表示，0 分表示完全無(wú)痛，10 分表示難以忍受的劇痛）。當(dāng)患者VAS評(píng)分gt;4分時(shí)，在復(fù)蘇室可靜脈推注舒芬太尼3～5 μg，返回病房則由病房醫(yī)生使用非甾體類(lèi)或弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，藥物使用到患者感覺(jué)疼痛減輕（VAS評(píng)分≤3分）為止。

對(duì)于所有患者在術(shù)后30 min 進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分分為1～6分，其中1分表示煩躁不安；2分表示安靜和合作；3分表示能聽(tīng)從指令和嗜睡；4分表示入睡，可喚醒；5 分表示對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6 分表示對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。記錄患者在麻醉及復(fù)蘇期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較

術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，兩組的焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；在術(shù)后2 d，干預(yù)組的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

在術(shù)后30 min時(shí)，干預(yù)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。術(shù)后24 h和48 h，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后30 min，兩組Ramsay 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.531）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)組共有2 例患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，其中1例術(shù)后出現(xiàn)惡心，1例術(shù)后出現(xiàn)頭暈癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。對(duì)照組有1例出現(xiàn)惡心癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis， CRS）在臨床上是比較常見(jiàn)的疾病，患者常因?yàn)榘Y狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)影響生活質(zhì)量，從而增加焦慮或抑郁情緒產(chǎn)生[7]。圍術(shù)期的焦慮及抑郁情緒將會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)，其機(jī)制包括焦慮情緒使交感神經(jīng)興奮性增加，麻醉藥物使用增多，進(jìn)而導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延遲、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)增多等[8-9]；而抑郁情緒可以導(dǎo)致患者應(yīng)急能力降低，傷口感染率增加[10]。對(duì)于緩解鼻竇手術(shù)患者術(shù)后焦慮和抑郁是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，Singh JB等[11]的關(guān)于治療抑郁癥研究中使用小劑量艾司氯胺酮方案的臨床效果確切且不良反應(yīng)發(fā)生率低，為緩解患者術(shù)后的焦慮和抑郁提供一定的參考。

研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在術(shù)后的焦慮和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05），說(shuō)明小劑量艾司氯胺酮對(duì)于減輕鼻竇手術(shù)患者焦慮抑郁情緒的效果確切。其中干預(yù)組的抑郁評(píng)分術(shù)后1 d為（7.65±1.84）分、2 d為（7.55±2.04）分均低于術(shù)前1 d的（9.20±2.07）分和對(duì)照組術(shù)后1 d（11.00±2.96）分、2 d（11.10±3.40）分（Plt;0.05）；而焦慮評(píng)分因術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜藥物和術(shù)后疼痛、鼻腔填塞不適感增加等原因，患者術(shù)后的焦慮評(píng)分有所升高，但干預(yù)組術(shù)后2 d 的焦慮評(píng)分（9.45±1.50）分明顯低于對(duì)照組術(shù)后2 d 的（10.60±1.88）分，干預(yù)組術(shù)后30 min VAS 評(píng)分（1.20±0.4）分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。本研究結(jié)果與李越等[12]對(duì)該藥物改善乳腺癌患者術(shù)后情緒的研究結(jié)果是類(lèi)似的，其研究顯示艾司氯胺酮組術(shù)后3 d焦慮、抑郁評(píng)分（總分均為100 分）分別為（48.98±3.18）分、（47.08±3.23）分，明顯低于對(duì)照組的（52.67±3.24）分、（52.15±3.56）分（Plt;0.05）。

抑郁的發(fā)生是因?yàn)榇竽X外側(cè)韁核“反獎(jiǎng)勵(lì)中樞”的簇狀放電信號(hào)增強(qiáng)了外側(cè)韁核對(duì)中腦單胺類(lèi)核團(tuán)“獎(jiǎng)勵(lì)中樞”的抑制作用，艾司氯胺酮可阻斷此類(lèi)韁核神經(jīng)元的簇狀放電，有效消除其對(duì)“獎(jiǎng)勵(lì)中樞”的抑制作用，從而達(dá)到抗抑郁的目的[13-14]。艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力大，主要的作用機(jī)制為持續(xù)性選擇阻斷NMDA受體亞型，使eEF2達(dá)到去磷酸化，增加原肌球蛋白受體激酶B（tropomyosin receptor kinase B， TrkB）的表達(dá)，最終增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性因子的釋放來(lái)改善神經(jīng)可塑性及突觸形成[5]，從而發(fā)揮作用。圍術(shù)期焦慮多由疾病本身、手術(shù)麻醉等因素引起，交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)參與的血流動(dòng)力學(xué)異常，可表現(xiàn)為不安、疲勞、注意不集中及肌緊張等[15]。研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮對(duì)于抗焦慮的效果是有一定效果的，其可能機(jī)制包括其對(duì)NMDA 受體和阿片受體有更好的親和力，在圍術(shù)期可協(xié)同鎮(zhèn)靜和進(jìn)一步減輕患者的疼痛及炎癥狀態(tài)[16-17]。有利于患者的康復(fù)。本研究存在樣本量小及追蹤時(shí)間短等不足，今后臨床工作中將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步了解圍術(shù)期以后的情況。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮可以減輕鼻竇手術(shù)患者的術(shù)后焦慮和抑郁情緒，并且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。