【摘 要】目的：分析子宮頸環(huán)形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）術后發(fā)生宮頸管粘連的危險因素，建立并驗證風險預測模型。方法：本研究前瞻性選取2021年9月至2022年4月遵義市第一人民醫(yī)院子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervicalsquamous intraepithelial lesion，SIL）且行LEEP治療的200例患者作為研究對象。根據(jù)LEEP術后有無發(fā)生宮頸管粘連分為粘連組（n=45）和未粘連組（n=155），采用單因素和多因素logistic回歸分析LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的影響因素，基于篩選得到的危險因素建立列線圖模型，并對模型的精準度進行驗證。結果：年齡（OR=1.152，95%CI=1.063～1.249）、創(chuàng)面出血（OR=6.602，95%CI=2.652～16.436）、創(chuàng)口感染（OR=6.288，95%CI=2.357～16.772）、切除深度（OR=3.383，95%CI=1.367～8.373）是宮頸管粘連發(fā)生的獨立危險因素。驗證結果：一致性指數(shù)（concordance index，CI）為0.904；Hosmer-Lemeshow提示該列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的風險預測值與實際觀測值比較，差異未顯示統(tǒng)計學意義（χ2=1.810，P=0.840）；列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的校正曲線趨近于理想曲線，驗證前后的平均絕對誤差為0.033；列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的校正曲線和受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下的面積（area under the curve，AUC）為0.904（95%CI=0.858～0.950），靈敏度為0.933，特異度為0.768。結論：本研究構建的SIL行LEEP術后患者宮頸管粘連發(fā)生風險預測模型效果良好，可以有效預測宮頸管粘連的發(fā)生，可為早期對患者采取預防性干預措施提供參考。

【關鍵詞】宮頸LEEP術；宮頸管粘連；風險模型構建

【中圖分類號】R737.33 【 文獻標志碼】A 【 收稿日期】2022-10-07

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，全球宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，排名第二，每年新發(fā)病例高達50萬，而子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是宮頸癌的癌前病變[1-2]。子宮頸環(huán)形電切術（loopelectrosurgical excision procedure，LEEP）是目前臨床治療SIL的常用手段[3]，可在清除病灶基礎上保存患者的生育能力，但LEEP術后常存在出血、術后盆腔感染、宮頸管粘連等并發(fā)癥。其中，宮頸管粘連是LEEP 的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。早期識別LEEP術后宮頸粘連的高危人群并進行有效預防是防止其發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量的關鍵[5]。目前國內(nèi)外尚無LEEP術后宮頸管粘連的風險模型的相關報道?；诖耍狙芯恐饕ㄟ^探討LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的危險因素，并構建宮頸管粘連的風險預測模型，驗證其預測效能，指導臨床決策。

1 材料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2021年9月至2022年4月遵義市第一人民醫(yī)院SIL且行LEEP治療的200例患者作為研究對象。根據(jù)LEEP術后有無發(fā)生宮頸管粘連分為粘連組（n=45）和未粘連組（n=155）。納入標準：①患者術前均進行利普液基細胞學檢測技術及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測，診斷為SIL；②進行LEEP治療；③年齡≥18歲，≤60歲；④術前行宮腔鏡檢查排除宮頸管粘連且患者可以接受隨訪。排除標準：①隨訪期妊娠；②病理升級；③要求行全子宮切除術；④術前檢查為瘢痕體質(zhì)者；⑤癡呆或精神行為異常使患者無法門診隨訪。所有手術均由同醫(yī)護團隊操作執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 臨床數(shù)據(jù)采集表包括一般資料、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、孕產(chǎn)次、病理級別、初次/二次手術、術中出血量、手術時間、創(chuàng)面出血情況、創(chuàng)口感染情況、導尿管、切除深度、厚度等臨床資料。

1.2.2 主要觀察指標及診斷標準 主要觀察指標為術后有無宮頸管粘連。宮頸管粘連診斷標準：患者術后1個月內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)血排出困難，伴或不伴痛經(jīng)嚴重，或周期性下腹痛，和（或）錐切術后1個月發(fā)現(xiàn)宮頸外表有粘連、宮口變形，并經(jīng)探針（直徑為3 mm）探查無法進入宮腔管者，則診斷為術后出現(xiàn)宮頸粘連。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用頻數(shù)與率表示，運用卡方檢驗；連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗，檢驗水準α=0.05。運用R軟件構建LEEP術后宮頸管粘連的預測模型，采用Bootstrap 法（重復500次抽樣）對模型進行內(nèi)部驗證，采用一致性指數(shù)（concor?dance Index，CI）、校正曲線和受試者工作特征（receiver oper?ating characteristic curve，ROC）曲線評價列線圖模型對LEEP術后宮頸管粘連的預測價值。

2 結 果

2.1 LEEP術后宮頸管粘連發(fā)生率

200例SIL行LEEP手術治療的患者中，術后宮頸管粘連患者45例，術后宮頸管粘連發(fā)生率為22.5%，術后宮頸管粘連列為粘連組，其余為非粘連組。

2.2 LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的單因素分析

LEEP術后宮頸管粘連的發(fā)生與患者年齡、術中出血量、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、導尿管、切除深度有關，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連風險的多因素分析

以宮頸管粘連為因變量，以上述6項差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、術中出血量、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、導尿管、切除深度）為自變量，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示年齡、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、切除深度是宮頸管粘連發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

2.4 LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連風險的列線圖風險預測模型的建立

根據(jù)logistic回歸模型得到的4個獨立危險因素（年齡、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、切除深度），建立LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的列線圖預測模型，見圖1。

2.5 列線圖模型的驗證

結果顯示CI為0.904；Hosmer-Lemeshow檢驗結果提示，該列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的風險預測值與實際觀測值的偏差比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.810，P=0.840）；列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的校正曲線趨近于理想曲線，驗證前后的平均絕對誤差為0.033，見圖2；列線圖模型預測LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的AUC為0.904（95%CI=0.858～0.950），靈敏度為0.933，特異度為0.768，見圖3。

3 討 論

隨著宮頸疾病篩查技術不斷提高和疾病篩查的普及，SIL的發(fā)生率逐年升高并呈年輕化趨勢[6]。因年輕女性有生育要求或者再生育要求，LEEP成為臨床上治療SIL的首選。但宮頸LEEP術后常見宮頸管粘連，引起宮口變形，月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，患者周期性腹痛，嚴重時可致宮頸完全閉鎖[7]。既往報道術后宮頸管粘連發(fā)生率為1%～10.2%[8]、43.8%[9]、2.94%[10]。本研究結果顯示，LEEP 術后宮頸管粘連發(fā)生率為22.5%，與既往報道差異較大，分析原因可能是納入的樣本量不同、病理分級不同，且未對絕經(jīng)期與非絕經(jīng)期婦女加以區(qū)分，導致宮頸粘連發(fā)生率出現(xiàn)一定差異。

研究表明，年齡大、手術深度較深、術后感染、創(chuàng)面出血較多均為SIL患者LEEP術后發(fā)生宮頸粘連的影響因素[11]。本研究結果顯示，年齡、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、切除深度是LEEP術后宮頸粘連發(fā)生的獨立危險因素。原因可能為年齡較大，在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后機體激素水平下降，導致宮頸上皮細胞修復能力不斷減弱，易使細胞間質(zhì)萎縮，宮頸管內(nèi)膜上移，造成宮頸粘連[12]。因此，建議臨床可適當給予雌激素類藥物輔助干預，提高患者體內(nèi)雌激素水平，促進術后上皮細胞修復，從而預防宮頸粘連發(fā)生[13]。當創(chuàng)面出血時，可引起炎癥因子的釋放，從而引起感染，創(chuàng)面遲遲不愈合，造成宮頸粘連。針對創(chuàng)面出血，應及時進行止血和給予抗感染藥物治療，促進創(chuàng)面愈合和恢復，降低宮頸粘連的發(fā)生。宮頸創(chuàng)口感染會導致局部組織發(fā)生明顯變質(zhì)以及包括局部的巨噬細胞和內(nèi)皮細胞增生，其中成纖維細胞的過度增生會致使宮頸粘連發(fā)生。臨床在進行LEEP術后給予有效的抗生素預防，并對患者進行術后指導和隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)患者的感染狀況并予以有效治療，是降低宮頸粘連的主要措施[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，LEEP錐切深度＞15 mm者術后子宮頸狹窄粘連的發(fā)生率高于錐切深度≤15 mm者，可能是子宮頸錐切時多次刺激子宮頸后結締組織增生，可使子宮頸堅硬、彈性降低、子宮頸口變緊，因此容易發(fā)生子宮頸狹窄粘連[15]。可見，在進行LEEP術時，需合理拿捏手術深度，盡量減少或避免對周圍正常組織過度灼傷，減少宮頸粘連發(fā)生風險。

列線圖基于多個臨床指標，建立在多因素回歸分析的基礎上，可用于預測疾病發(fā)生、預后[16]。相對于數(shù)學模型，列線圖將各危險指標的貢獻率以線段的長短表示，具有直觀簡潔、可視可讀的優(yōu)勢，節(jié)省了復雜的代數(shù)計算，臨床實用性更強[17]。本研究將篩選出的4項獨立危險因素（年齡、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、切除深度）進行整合，建立了LEEP術后宮頸管粘連發(fā)生風險的列線圖模型，曲線下面積為0.904（95%CI=0.858～0.950），靈敏度為0.933，特異度為0.768，說明該模型具有較好的預測效果，可為臨床決策提供指導依據(jù)。

本研究不足之處：首先，樣本來自單中心，樣本選擇可能存在偏倚，未來需要多中心、更大的樣本量進一步驗證模型的準確性；其次，構建的預測模型缺少外部驗證，還需多中心外部隊列進一步驗證；最后，納入的變量均為臨床常見指標，未來可納入影像學、分子生物學等更多指標加以綜合，以此提升預測模型的效能。

綜上所述，年齡、創(chuàng)面出血、創(chuàng)口感染、切除深度是LEEP術后發(fā)生宮頸管粘連的獨立危險因素，相關列線圖模型的建立對臨床篩查高危人群和制定針對性防治措施具有指導意義，臨床應用價值較高。

參 考 文 獻

[1] 裴蘊鋒，經(jīng)先振，周 娟，等. 醫(yī)院就診人群HPV感染的流行病

學特征及其與宮頸癌/癌前病變的關系[J]. 華中科技大學學報（醫(yī)學

版），2018，47（3）：349-353.

Pei YF，Jing XZ，Zhou J，et al. Analysis of epidemiological characteris?

tics of HPV infection and its relationship with cervical cancer/cervical

precancerous lesions in hospital patients[J]. Acta Med Univ Sci Technol

Huazhong，2018，47（3）：349-353.

[2] Zhao XL，Hu SY，Zhang Q，et al. High-risk human papillomavirus

genotype distribution and attribution to cervical cancer and precancer?

ous lesions in a rural Chinese population[J]. J Gynecol Oncol，2017，28

（4）：e30.

[3] 王雅卉，鄭穎齡，周 麗. 子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸環(huán)形電

切術術后病變殘留或復發(fā)情況及影響因素研究[J]. 中國婦幼保健，

2020，35（19）：3567-3571.

Wang YH，Zheng YL，Zhou L. Study on the factors affecting residual or

recurrent lesions in patients with cervical squamous intraepithelial le?

sion after loop electrosurgical excision procedure[J]. Matern Child

Heath Care China，2020，35（19）：3567-3571.

[4] El-Nashar SA，Shazly SA，Hopkins MR，et al. Loop electrosurgical

excision procedure instead of cold-knife conization for cervical intraepi?

thelial neoplasia in women with unsatisfactory colposcopic examina?

tions：a systematic review and meta-analysis[J]. J Low Genit Tract Dis，

2017，21（2）：129-136.

[5] 林 蘭，吳冬梅，鄧 勇，等. 高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術

后HPV 持續(xù)感染的危險因素及預測模型構建[J]. 福建醫(yī)藥雜志，

2019，41（6）：1-5.

Lin L，Wu DM，Deng Y，et al. Risk factor of HPV persistent infection of

high-grade cervical intraepithelial neoplasia after treatment and build

of a nomogram prediction model[J]. Fujian Med J，2019，41（6）：1-5.

[6] 吳雅萌，黃 竹，石漢平. 235例宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級術后患者

臨床結局的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2020，28（19）：3387-

3391.

Wu YM，Huang Z，Shi HP. Analysis of the influencing factors of clinical

outcome of 235 patients with cervical intraepithelial neoplasia[J]. J Mod

Oncol，2020，28（19）：3387-3391.

[7] 張致偉. LEEP術對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者臨床指標及癥狀轉歸

情況研究[J]. 中國醫(yī)療器械信息，2020，26（22）：78-79.

Zhang ZW. LEEP surgery clinical indexes in patients with cervical in?

traepithelial neoplasia and symptom outcomes of research[J]. China Med

Device Inf，2020，26（22）：78-79.

[8] 錢菊芬，陶愛群. 宮頸環(huán)形電切術與冷刀錐切術治療宮頸上皮

內(nèi)瘤變療效比較[J]. 中國計劃生育學雜志，2013，21（4）：263-265.

Qian JF，Tao AQ. Comparative study on the clinical effect between loop

electroexcisional procedure and cold-knife conization for cervical in?

traepithelial neoplasia[J]. Chin J Fam Plan，2013，21（4）：263-265.

[9] 熊娜群，嚴力鋒，徐維才，等. 絕經(jīng)后宮頸LEEP術后宮頸粘連

的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2020，32（4）：455-456.

Xiong NQ，Yan LF，Xu WC，et al. Analysis of influencing factors of cer?

vical adhesion after LEEP in postmenopausal women[J]. Mod Pract

Med，2020，32（4）：455-456.

[10] 周美珍，陳苑紅，林飄越. 宮頸環(huán)形電切術治療宮頸癌前病變

的療效與并發(fā)癥發(fā)生率分析[J]. 中國醫(yī)藥科學，2019，9（12）：101-

103，131.

Zhou MZ，Chen YH，Lin PY. Analysis on the curative effect and compli?

cation rate of loop electrosurgical excision procedure in treatment of cer?

vical precancerous lesion[J]. China Med Pharm，2019，9（12）：101-

103，131.

[11] 李 翠，夏瑞雪. 宮頸上皮內(nèi)瘤變患者LEEP術后宮頸粘連發(fā)

生狀況及影響因素[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（9）：1427-1428.

Li C，Xia RX. Incidence and influencing factors of cervical adhesion af?

ter LEEP in patients with cervical intraepithelial neoplasia[J]. Mod Di?

agn Treat，2021，32（9）：1427-1428.

[12] 李風艷，郭 晶，王朝霞. 宮頸環(huán)形電切術術后宮頸粘連影響

因素分析及預防研究[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（8）：

26-29.

Li FY，Guo J，Wang ZX. Influencing factors analysis and prevention re?

search of the cervical adhesion after LEEP[J]. Chin J Fam Plan Gyne?

cotokology，2018，10（8）：26-29.

[13] 周柯寧，何穎穎，范素鴻，等. 不同途徑補充雌激素對卵巢早衰

女性LEEP術后宮頸創(chuàng)面愈合影響的研究[J]. 中國婦幼保健，2019，

34（9）：1980-1983.

Zhou KN，He YY，F(xiàn)an SH，et al. Effect of estrogen supplementation in

different ways on cervical wound healing after LEEP in women with pre?

mature ovarian failure[J]. Matern Child Heath Care China，2019，34（9）：

1980-1983.

[14] 王秀花. 宮頸環(huán)形電切術術后宮頸粘連影響因素分析及預防

研究[J]. 世界復合醫(yī)學，2021，7（1）：40-42.

Wang XH. Analysis of influencing factors and prevention of cervical ad?

hesion after cervical loop resection[J]. World J Complex Med，2021，7

（1）：40-42.

[15] 陳 憶，吳 丹，徐鳳英，等. 絕經(jīng)期患者子宮頸環(huán)形電切術后

子宮頸狹窄粘連的臨床特征分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（5）：

362-367.

Chen Y，Wu D，Xu FY，et al. Clinical characteristics of cervical Stenosis

and adhesion in menopausal patients after loop electrosurgical excision

procedure[J]. J Pract Obstet Gynecol，2019，35（5）：362-367.

[16] Zhou HQ，Zhang YX，Qiu ZT，et al. Nomogram to predict causespecific

mortality in patients with surgically resected stage I non-smallcell

lung cancer：a competing risk analysis[J]. Clin Lung Cancer，2018，

19（2）：e195-e203.

[17] 徐志勇，馬曉良. 甲狀腺癌患者術后復發(fā)風險預測的列線圖模

型建立[J]. 實用腫瘤學雜志，2021，35（1）：35-40.

Xu ZY，Ma XL. Establishment of a nomogram model for predicting the

risk of postoperative recurrence in patients with thyroid cancer[J]. Pract

Oncol J，2021，35（1）：35-40.

（責任編輯：唐秋姍）