脂肪肝并不一定“挑肥揀瘦”

脂肪肝與胖瘦有關(guān)，越胖越容易發(fā)生脂肪肝。但脂肪肝不是“胖人”的專屬，“瘦人”（BMI lt;

23 kg/m2）亦可以發(fā)生脂肪肝。

我們更能理解“胖人”容易發(fā)生脂肪肝，是因?yàn)橹靖问怯捎谥荆ㄖ饕歉视腿ィ┰诟闻K內(nèi)過度堆積造成的。肝臟是人體代謝脂肪的重要場(chǎng)所，它從血液中攝取游離脂肪酸，合成甘油三酯，隨后再以極低密度脂蛋白的形式將甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)出肝，超出運(yùn)轉(zhuǎn)能力的部分脂肪就會(huì)儲(chǔ)存在肝臟。此外，碳水化合物分解產(chǎn)生的葡萄糖，一部分葡萄糖為身體提供能量，剩余的則在肝臟變成脂肪儲(chǔ)存下來。當(dāng)我們攝入較多的脂肪及碳水化合物時(shí)，在肝臟內(nèi)形成的脂肪超過了其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，就會(huì)導(dǎo)致脂肪在肝臟內(nèi)堆積。肥胖人群中往往存在胰島素抵抗，使得更多的葡萄糖在肝臟中形成脂肪，從而導(dǎo)致或加重脂肪肝。

“瘦人”為什么也可以發(fā)生脂肪肝呢？其一，一些人為“變瘦”過度節(jié)食和運(yùn)動(dòng)，或者由于慢性疾病導(dǎo)致長期營養(yǎng)不良，正常的生命生理活動(dòng)不能獲得必需的葡萄糖，人體會(huì)啟動(dòng)“補(bǔ)償機(jī)制”，動(dòng)員體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪供能，血液中游離脂肪酸在短期內(nèi)大量增加，進(jìn)入肝臟合成大量脂肪（主要是甘油三酯）。其二，這些人體內(nèi)往往存在蛋白質(zhì)缺乏，肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪所必須的載脂蛋白不足，導(dǎo)致肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪能力障礙，進(jìn)而脂肪在肝臟堆積。其三，“瘦人”身材苗條，并不代表體內(nèi)脂肪分布正常，可能存在“內(nèi)臟型肥胖”。此外，“瘦人”肌肉少，更易出現(xiàn)胰島素抵抗，使更多的葡萄糖在肝臟中形成脂肪。

脂肪肝患者中有 19.2% 屬于“瘦子”，有 40.8% 并不胖。因此，脂肪肝并不一定“挑肥揀瘦”，胖瘦都有可能發(fā)生脂肪肝。

脂肪肝并不“溫柔”，可進(jìn)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌

脂肪肝可以導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。脂肪肝的發(fā)展有以下幾個(gè)階段：單純性脂肪肝→非酒精性脂肪性肝炎→肝纖維化→肝硬化→肝癌。非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵階段，可進(jìn)一步發(fā)生不可逆的肝硬化，這時(shí)發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。與普通人群相比，非酒精性脂肪性肝炎患者可能增加22倍以上的肝硬化風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，一部分沒有肝硬化的脂肪肝患者也可能發(fā)生肝細(xì)胞癌。研究顯示，非酒精性脂肪性肝病患者肝癌的患病率為0.5%，而非酒精性脂肪性肝炎患者肝癌的患病率高達(dá)2.8%。脂肪肝已被稱為全球肝硬化和肝細(xì)胞癌死亡的主要驅(qū)動(dòng)因素。

代謝因素與脂肪肝是“難兄難弟”，可帶來更高疾病風(fēng)險(xiǎn)

脂肪肝易與肥胖、糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥、血脂代謝異常和高血壓等代謝相關(guān)疾病共存。在發(fā)病機(jī)制上，胰島素抵抗是脂肪肝和代謝綜合征、糖尿病等發(fā)生的“共同土壤”。因此，2020年國際脂肪肝專家組提出將非酒精性脂肪肝更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病。從一定程度上來說，脂肪肝是代謝綜合征累及肝臟的表現(xiàn)，肥胖癥、代謝綜合征和2型糖尿病等可以是促進(jìn)脂肪肝進(jìn)展的“幫兇”。脂肪肝患者發(fā)生代謝綜合征、2型糖尿病和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，隨訪 5 ～ 10 年上述疾病風(fēng)險(xiǎn)分別增加了3.22 倍、1.86 倍和1.64 倍。而心血管疾病和肝外惡性腫瘤（如結(jié)直腸腫瘤）是脂肪肝病患者的主要死亡原因。因此脂肪肝并不是一個(gè)簡單的良性疾病，需要高度重視。

防范于未然，積極篩查和體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)脂肪肝

代謝相關(guān)脂肪性肝病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，并且同時(shí)存在超重、肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙三項(xiàng)之一。臨床大多數(shù)情況下，脂肪肝無特異性癥狀和體征。因此詳細(xì)的病史采集和體格檢查，如飲酒、藥物、肥胖、糖尿病、心腦血管疾病以及身高、體重、BMI、腹圍、血壓測(cè)量等都是非常重要的。

一般情況下，肝功能化驗(yàn)中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）增高是脂肪肝的特征指標(biāo)。腹部B超是診斷脂肪肝最常用的首選手段。但腹部B超對(duì)脂肪含量在30%以下的輕度脂肪肝的漏診率較高。基于超聲的瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過受控衰減參數(shù)和肝臟硬度值可實(shí)現(xiàn)同時(shí)量化脂肪變和纖維化程度，是目前診斷脂肪肝一種簡單且準(zhǔn)確的手段，并可以用于治療、隨訪、評(píng)估和監(jiān)測(cè)。大多數(shù)情況下，患者無需進(jìn)行肝臟活檢。少部分代謝相關(guān)脂肪性肝病患者，如可能存在非酒精性脂肪性肝炎和/或進(jìn)展性肝纖維化，或者無創(chuàng)檢查手段難以明確脂肪變性病因，或需要判斷是否合并其他慢性肝病者，需要進(jìn)行肝穿刺活檢。由于脂肪肝是個(gè)逐漸發(fā)展的過程，定期體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)脂肪肝。

科學(xué)減重為基石的多學(xué)科綜合方法是應(yīng)對(duì)脂肪肝的有效策略

對(duì)于大多數(shù)脂肪肝患者來說，科學(xué)減重是有效治療手段。簡單概括就是管住嘴、邁開腿、動(dòng)起來，改善不良的生活方式。

減重的方法包括：

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，“管住嘴”非常重要，如低糖低脂平衡膳食結(jié)構(gòu)，“粗細(xì)搭配”和“葷素搭配”，控制膳食熱量攝入、戒煙、戒酒；

2.養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，選擇長期的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如中等有氧運(yùn)每次 30分鐘，每周5次；或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每次 20分鐘，每周3次；酌情增加抗阻運(yùn)動(dòng)。

此外，還要注意防治高血糖、2型糖尿病、高血脂、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗等代謝紊亂。對(duì)于合并轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，在飲食、運(yùn)動(dòng)和改善代謝紊亂的前提下，遵守醫(yī)囑酌情應(yīng)用保肝藥物，在一定程度上改善肝臟損傷。但值得注意的是，保肝藥物并不能代替減重，轉(zhuǎn)氨酶的降低并不等同于肝組織學(xué)及預(yù)后的改善。對(duì)于中重度肥胖且不能有效控制的2型糖尿病患者可考慮減重手術(shù)。中醫(yī)針灸治療、中醫(yī)辨證治療一定程度上也有助于改善肥胖、超重帶來的代謝紊亂問題。

（本文編輯 李永歡）