馮銘彬，劉秦，陳可盈，唐啟彬

膽囊惡性腫瘤以原發(fā)性腺癌最為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤罕見(jiàn)。本文報(bào)道1 例罕見(jiàn)的宮頸鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至膽囊，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對(duì)此病例的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

49歲女性，2021年5月因“子宮頸鱗狀細(xì)胞癌”于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行“廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃”手術(shù)，術(shù)后病理診斷為子宮頸低分化鱗癌伴盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ⅢC2p 期）。術(shù)后予“白蛋白結(jié)合型紫杉醇+順鉑”化療8 程及輔輔助放療，期間多次復(fù)查未見(jiàn)明確腫瘤復(fù)發(fā)征象。2022 年9 月，患者因“右上腹部疼痛20 余天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B 超示膽囊壁增厚，不除外膽囊炎可能，遂至我科就診。體格檢查：右上腹部輕壓痛，下腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，其余未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞便常規(guī)及肝、腎功能均正常；腫瘤標(biāo)記物顯示細(xì)胞角蛋白19 片段（CA211）稍升高（4.44 ng/mL），AFP、CEA、CA125、CA199 未見(jiàn)升高。CT 檢查未見(jiàn)膽囊結(jié)石，膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁水腫增厚，膽囊窩少許積液，腔內(nèi)未見(jiàn)異常占位。CT 診斷慢性膽囊炎。術(shù)前考慮診斷“慢性膽囊炎急性發(fā)作”，遂于2022 年9 月28 日行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)膽囊壁充血水腫，膽囊三角一腫大淋巴結(jié)，予行淋巴結(jié)活檢并送快速冰凍病理，冰凍病理回報(bào)淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移癌，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中考慮診斷為膽囊癌，遂予行膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除、肝S5+S4b 段部分切除+肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃）并予留置腹腔熱灌注管。術(shù)后予腹腔熱灌注化療4 程。術(shù)后病理大體示：膽囊壁增厚，約0.8～1.5 cm，粘膜表面稍粗糙，局部區(qū)域質(zhì)硬。石蠟病理示：①膽囊粘膜及肌壁見(jiàn)較多異型細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌組織浸潤(rùn)浸潤(rùn)膽囊壁全層至漿膜層，并侵犯肝組織，免疫組化結(jié)果：CK5/6（+）、P63（+）、P40（+）、P16 強(qiáng)（+）、CK7（+）、CK20（-）、CK8/18 少數(shù)（+）、CK19（+）、Ki67 約40%（+），診斷為低分化鱗狀細(xì)胞癌，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，考慮為宮頸鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；②肝門(mén)區(qū)12 組、13 組、8 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，考慮為宮頸鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。最終診斷為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移并肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后康復(fù)順利出院。

圖1 A：CT 平掃見(jiàn)膽囊形態(tài)正常，囊腔內(nèi)見(jiàn)稍高密度影。B：增強(qiáng)CT 動(dòng)脈期見(jiàn)膽囊壁明顯水腫增厚，膽囊粘膜明顯強(qiáng)化；C:延遲期粘膜持續(xù)強(qiáng)化，膽囊腔內(nèi)未見(jiàn)明確占位?？紤]為慢性膽囊炎可能。D：大體觀：膽囊囊內(nèi)壁稍粗糙，膽囊壁增厚，局部區(qū)域質(zhì)硬。E：低倍鏡下觀：膽囊粘膜及肌壁見(jiàn)較多異型細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE，×100）F:高倍鏡下觀：腫瘤細(xì)胞核深染，呈橢圓形，細(xì)胞質(zhì)稀少、不清；可見(jiàn)大量核細(xì)胞分裂像和壞死

2 討 論

膽囊惡性腫瘤以膽囊原發(fā)性腺癌最常見(jiàn)［1］，轉(zhuǎn)移性膽囊惡性腫瘤臨床上較為罕見(jiàn)，多以個(gè)案報(bào)道為主，原發(fā)的腫瘤可來(lái)源于肝臟、膽管、結(jié)腸、黑色素瘤、腎臟等［2］，宮頸癌轉(zhuǎn)移至膽囊目前尚未見(jiàn)報(bào)道。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，大部分轉(zhuǎn)移性膽囊惡性腫瘤病例臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、食欲下降等非特異性消化道癥狀，需要與膽囊炎、膽囊結(jié)石等良性疾病相鑒別。

轉(zhuǎn)移性膽囊惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑多種多樣，包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接侵犯和種植等。如來(lái)源于肝臟的腫瘤以直接侵犯為主要轉(zhuǎn)移途徑［3］，腹腔內(nèi)的器官，如結(jié)腸、胃等以種植轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑；腹膜外器官，如腎透明細(xì)胞癌，血行轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑［4-6］。本例中子宮頸為腹膜外器官，直接侵犯周?chē)鞴偌傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移為宮頸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移是晚期宮頸癌典型的晚期癥狀。在本病例中，患者診斷子宮頸低分化鱗癌伴盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ⅢC2p 期），分期較晚，病理分化差，存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

本例病例活檢中膽囊游離面和肝床面均發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，癌組織浸潤(rùn)浸潤(rùn)膽囊壁全層至漿膜層，并侵犯肝組織。腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至膽囊的機(jī)制尚不明確。患者子宮頸癌廣泛盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因自然因素或手術(shù)創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致癌腫脫落、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)破裂等形成腹腔游離癌細(xì)胞，并進(jìn)而在腹腔腹膜著床，進(jìn)而種植轉(zhuǎn)移至膽囊，是其可能的轉(zhuǎn)移途徑。同時(shí)，患者術(shù)后雖進(jìn)行了規(guī)律的化學(xué)藥物治療和局部放療，術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)情況，但腫瘤可細(xì)胞通過(guò)血行途徑傳播，在遠(yuǎn)處臟器定植，早期未能形成影像學(xué)可見(jiàn)的、典型的轉(zhuǎn)移灶，容易造成術(shù)前漏診及誤診。因此，結(jié)合本例中宮頸癌細(xì)胞侵犯膽囊全層并侵犯部分肝組織，血運(yùn)轉(zhuǎn)移也是其可能的轉(zhuǎn)移途徑。

既往研究表明，腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）在各類(lèi)腹腔種植轉(zhuǎn)移瘤中有重要的治療價(jià)值，對(duì)延長(zhǎng)此類(lèi)患者的生存時(shí)間有重要的意義［7］。結(jié)合本例患者的病史，患者術(shù)中冰凍病理考慮淋巴結(jié)中見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌，由于快速冰凍病理檢查未能及時(shí)行免疫組化，故術(shù)中未能明確診斷出轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病為子宮頸癌轉(zhuǎn)移，遂術(shù)中診斷患者為“膽囊癌”并肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予按膽囊癌治療并予行膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除、肝S5+S4b 段部分切除）并肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃?？紤]患者腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后留置腹腔熱灌注管行腹腔化療熱灌注治療。HIPEC 治療一方面采取腹腔直接給藥的方法，使藥物直接與腹腔可疑的種植灶接觸，并通過(guò)熱力作用因素，加強(qiáng)藥物對(duì)腫瘤的殺傷作用，另一方面，化療藥物部分通過(guò)腹膜吸收進(jìn)入門(mén)靜脈經(jīng)肝代謝，對(duì)機(jī)體全身的影響較小［8］。本例患者完成4 次以?shī)W沙利鉑或5-氟尿嘧啶為主的HIPEC 治療，耐受性良好，未發(fā)生嚴(yán)重的化療副作用。

手術(shù)切除是治療膽囊惡性轉(zhuǎn)移瘤的有效手段，術(shù)后的病理檢查是明確診斷的最終方法［8］。因原發(fā)病腫瘤來(lái)源不同，此類(lèi)患者的預(yù)后也不盡相同。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況，可采取相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式。早期局限的轉(zhuǎn)移性膽囊惡性腫瘤，可采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；對(duì)于合并其他臟器轉(zhuǎn)移的患者，則應(yīng)采取聯(lián)合切除方案，并依據(jù)最終病理結(jié)果，輔予全身的化療、放療等綜合治療，以期獲得良好的治療效果［9，10］。

膽囊惡性轉(zhuǎn)移腫瘤在臨床上較為罕見(jiàn)，對(duì)于既往合并惡性腫瘤病史、長(zhǎng)期保守治療效果欠佳的膽囊炎患者，需要臨床醫(yī)生多加鑒別，避免漏診、誤診。