朱 浩

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南通,226000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)病程較長,病情持續(xù)進(jìn)展,極易發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭等并發(fā)癥,致殘率及病死率均較高,對患者生命質(zhì)量及身心健康造成了嚴(yán)重影響,也給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。COPD是一種慢性不可逆疾病,臨床有效地減輕延緩患者呼吸功能衰竭是治療本病關(guān)鍵,氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣是臨床上最常用且最有效的治療COPD合并呼吸衰竭的方法。機(jī)械通氣治療中,不同通氣模式治療效果也不同[3]。鑒于此,本研究比較不同有創(chuàng)機(jī)械通氣模式對COPD合并呼吸衰竭患者的療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2022年12月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科的COPD合并呼吸衰竭住院患者48例作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,觀察組24例中男14例,女10例,年齡52～81歲,平均年齡(62.81±4.22)歲,病程7～22年,平均病程(10.83±3.64)年。對照組24例中男16例,女8例,年齡56～79歲,平均年齡(64.85±3.56)歲,病程8～18年,平均病程(11.47±3.88)年。2組患者的一般基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD、呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):排除原發(fā)性心臟病、心內(nèi)解剖分流等因素,在靜息狀態(tài)、海平面、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mm Hg,可診斷為呼吸衰竭[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合COPD、呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);2)臨床資料完整;3)患者意識清醒;4)所有研究對象家屬均知情同意;5)所有患者或授權(quán)人均簽署氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他臟器功能衰竭、支氣管哮喘、支氣管炎、結(jié)核病、氣胸、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心力衰竭、休克等。2)因故退出試驗(yàn)者;3)本研究藥物禁忌證患者;4)近期服用鎮(zhèn)靜、睡眠類藥物者。

1.5 研究方法 采用Evita4型呼吸機(jī)(德國德爾格醫(yī)療設(shè)備有限公司),對照組給予雙水平正壓通氣(BIPAP),吸氧濃度40%～80%,雙水平壓力分別設(shè)置在8～10 cm H2O、10～15 cm H2O,呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置在3～8 cm H2O,頻率f控制在16～25次/min。觀察組給予壓力支持通氣模式(PSV),維持呼吸頻率f在16～25次/min,PSV水平保持在10～15 cm H2O,吸氧濃度40%～80%。治療過程中根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),保證患者指脈氧>90%或血?dú)夥治鲋械膭?dòng)脈血氧分壓[p(O2)]>60 mm Hg。

1.6 觀察指標(biāo) 1)睡眠質(zhì)量:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對2組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[5],該量表中共計(jì)7個(gè)評價(jià)項(xiàng)目,每項(xiàng)計(jì)0～3分,總分0～21分,評分越低表示患者睡眠質(zhì)量越好。2)血流動(dòng)力學(xué):采用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)檢測儀檢測2組患者呼吸機(jī)使用前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,包括心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心臟排血指數(shù)(CI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、全心舒張末容積(GEDI)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療前,2組PSQI各單項(xiàng)評分及總分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,2組患者除睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能障礙外,入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物評分及PSQI總分均下降,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后PSQI評分比較分)

2.2 2組患者機(jī)械通氣前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);采用不同呼吸機(jī)通氣模式治療后,2組CI、GEDI較治療前下降,CVP較治療前提升(P<0.05),且觀察組治療后較對照組改善顯著(P<0.05),2組HR、SVRI治療前組內(nèi)比較及治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者機(jī)械通氣前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者其換氣與通氣功能均受到嚴(yán)重?fù)p傷,通常情況下出現(xiàn)意識不清、胸悶、呼吸困難等癥狀,夜間病情往往加重,患者無法正常入睡,對其正常生活造成嚴(yán)重不良影響[6]。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的治療以改善通氣及緩解缺氧狀況為首要原則,機(jī)械通氣是主要方法,其在呼吸機(jī)輔助下建立肺泡與大氣道之間的壓力梯度差,促進(jìn)肺泡通氣動(dòng)力的形成,通過正向壓力差為患者呼吸提供有利條件,從而發(fā)揮治療作用[7]。現(xiàn)階段,臨床較為常見的通氣模式,有PSV、BIPAP、間歇正壓通氣(IPPV)、同步間歇指令通氣(SIMV)等。對于患者而言,不同的通氣模式所取得的治療效果也截然不同。因此,在保證患者氧合功能的前提下選擇合適的呼吸機(jī)模式顯得至關(guān)重要。

本研究中對照組所采用的BIPAP模式為雙相氣道正壓,其是一種機(jī)械通氣新概念,在1988年由德國德爾格醫(yī)療公司(Drager)提出,是一種壓力控制與時(shí)間切換模式,通過將吸氣相或呼氣相壓力及高水平或低水平壓力提供出來,并按設(shè)定的呼吸時(shí)間比(Ti,Te)自動(dòng)切換。其也是一種混合CPAP系統(tǒng),指2個(gè)不同持續(xù)氣道正壓(CPAP)水平之間時(shí)間周期切換,呼吸機(jī)通過將2個(gè)CPAP閥或2個(gè)不同的阻力施加給1個(gè)CPAP閥產(chǎn)生2個(gè)CPAP水平,預(yù)先設(shè)定的吸呼時(shí)間決定這2個(gè)壓力水平的各自工作時(shí)間[8]?；颊咴贐IPAP吸、呼相任何時(shí)刻均可自由自主呼吸。觀察組采用的PSV模式指預(yù)先設(shè)定的吸氣正壓(呼吸機(jī)釋放)+自主呼吸,依據(jù)預(yù)先設(shè)定的壓力,呼吸機(jī)將氣流釋放出來,使整個(gè)吸氣過程中患者對一定的壓力進(jìn)行保持,是一種流量切換的通氣模式[9]。該模式能夠?qū)⒒颊邔购粑鼨C(jī)的程度顯著減輕,將氣道壓力降低,從而將呼吸肌萎縮減緩,避免運(yùn)動(dòng)失調(diào)。本研究中觀察組患者所采用的PSV呼吸機(jī)模式能夠使患者保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力,應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)不需要其他容量模式輔助支持,相對延長了吸氣時(shí)間與呼吸周期,呼吸肌得到放松,并且能有效減少呼吸對心血管系統(tǒng)的影響。

研究顯示,呼吸機(jī)支持、輔助通氣模式能有效改善患者的睡眠質(zhì)量,減少入睡時(shí)間以及一定程度延長睡眠時(shí)間,并且選擇患者適合的通氣模式可以進(jìn)一步增益上述優(yōu)點(diǎn)。從中不難發(fā)現(xiàn),保證氧合功能的前提下,最大程度保留患者自主呼吸,更有利于患者的休養(yǎng)康復(fù)。

本研究顯示,對照組采用BIPAP通氣模式后,CVP較前升高,CI、GEDI較前下降(P<0.05),表明在給予PEEP及壓力控制通氣的情況下,呼吸機(jī)對心臟泵出功能起到一定程度的抑制作用,排除短期內(nèi)全身循環(huán)容量變化的影響,考慮與胸腔壓力增大后導(dǎo)致回心血量減少相關(guān)。試驗(yàn)觀察期未使用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,排除藥物對外周血管阻力的影響,發(fā)現(xiàn)單純使用呼吸機(jī)對外周血管阻力無明確影響。觀察組在相同的吸氧濃度、接近的輔助壓力條件下,血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯的改變,再次驗(yàn)證輔助通氣較控制通氣對于血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)勢。

綜上所述,壓力輔助通氣相對于控制通氣而言,能提升患者的睡眠質(zhì)量,降低入睡時(shí)間,對血流動(dòng)力學(xué)的影響也相對較小。本研究也存在一定的不足,入組的病例數(shù)相對較少,研究為單中心研究,有待進(jìn)一步的多中心大樣本數(shù)據(jù)的證實(shí)。

利益沖突聲明:無。