李冬盛 朱宏亮 易偉 謝先強(qiáng) 李季陽(yáng)

【摘要】 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)治療中下段直腸癌的臨床效果。方法 選取2019年3月—2021年9月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八醫(yī)院收治的60例男性中下段直腸癌（rectal cancer，RC）患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為A組和B組，各30例。A組采用腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)（total mesorectal excision，TME），B組采用常規(guī)腹腔鏡全直腸系膜切除根治術(shù)，對(duì)比2組術(shù)中外科指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、尿動(dòng)力指標(biāo)水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組，自由尿流率、排尿量高于B組（P<0.05）；A組術(shù)后住院時(shí)間、排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管時(shí)間和術(shù)后尿管拔除時(shí)間均短于B組，殘尿量低于B組（P<0.05）；2組排尿障礙及勃起功能障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除術(shù)對(duì)RC患者的治療效果顯著，可加快患者康復(fù)速度，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；腹腔鏡；直腸側(cè)方膜解剖完整；全直腸系膜切除根治術(shù)

Clinical effect of complete total mesorectal excision with lateral rectal membrane anatomy under laparoscopy for rectal cancer

Li Dongsheng，Zhu Hongliang，Yi Wei，Xie Xianqiang，Li Jiyang. The No.908 Hospital of Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Nanchang，Jiangxi 330000

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic complete total mesorectal excision with lateral rectal membrane anatomy for middle and lower rectal cancer. Methods A total of 60 male patients with middle and lower rectal cancer（rectal cancer，RC）who were treated in the no.908 hospital of joint logistics support force of the chinese people's liberation army from March 2019 to September 2021 were selected and randomly divided into group A and group B，30 cases in each group.Group A underwent laparoscopic rectal lateral membrane dissection and complete total mesorectal excision（total mesorectal excision，TME）. Radical surgery，group B underwent conventional laparoscopic total mesorectal excision radical surgery. The operation time，intraoperative blood loss，number of lymph nodes obtained，hospitalization time，exhausting and eating recovery time，pelvic drainage volume on the first day，time of pelvic drainage tube removal and postoperative urinary catheter removal time were compared between the two groups. Flow rate， urine output，residual urine volume， and postoperative complications. Results The average operation time and intraoperative blood loss of group A were lower than those of group B，while the free urine flow rate and voided volume were higher than those of group B（P<0.05）. The pelvic drainage volume on the first day，the time of removing the pelvic drainage tube and the postoperative urinary catheter removal time were all shorter than those in group B，and the residual urine volume was lower than that in group B（P<0.05）. There was no significant difference between group A and group B in the IPSS and IIEF-5 （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic total rectal and mesenteric resection with complete anatomy of the lateral rectum membrane has a significant therapeutic effect on patients with RC，and can promote the recovery of patients，which is worthy of clinical reference.

【Key Words】 Rectal cancer； Iaparoscopy； Anatomically intact lateral membrane of the rectum； Total mesorectal excision radical operation

中圖分類號(hào)：R574.63? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0049-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.016

直腸癌屬于臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)腫瘤之一，常發(fā)于男性群體，是惡變程度極高的消化道腫瘤[1]。其發(fā)病率在男性癌癥中位居第4位，約占全部惡性腫瘤的15%。手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的主要方式，包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。既往多行開腹切除根治術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)已成為臨床直腸癌手術(shù)的主流術(shù)式，取得了較為滿意的治療效果。全直腸系膜切除根治術(shù)（TME）屬于根治性手術(shù)常用術(shù)式之一，能夠大規(guī)模清掃淋巴結(jié)、擴(kuò)大切除范圍，具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小、復(fù)發(fā)率低、生存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[2]。臨床實(shí)踐證實(shí)，中下段直腸系膜因被盆叢神經(jīng)包繞，術(shù)中操作不當(dāng)容易引起盆叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者排尿、勃起和射精功能[3]。直腸側(cè)方膜解剖是一種新型的直腸系膜游離入路方式，該入路方式能夠完整地保護(hù)盆叢神經(jīng)，減少術(shù)中損傷及術(shù)后盆叢神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高TME手術(shù)質(zhì)量有明顯幫助[4-5]。本研究選擇60例中下段RC患者為研究對(duì)象，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年9月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八醫(yī)院收治的60例男性中下段直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為A組和B組，各30例。A組年齡40～64歲，平均年齡（52.15±2.02）歲；發(fā)病至確診時(shí)間10～60 d，平均時(shí)間（22.00±2.02）d。B組年齡40～65歲，平均年齡（51.44±2.11）歲；發(fā)病至確診時(shí)間12～58 d，平均時(shí)間（23.00±2.02）d。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《NCCN 結(jié)腸癌指南（2020年版）》[6]中關(guān)于診斷、分期和治療方案推薦標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征和操作方法標(biāo)準(zhǔn)參考《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2018年版）》[7]；術(shù)前病理明確診斷為直腸癌，具有腹腔鏡手術(shù)指征；腫瘤下緣距齒狀線2～5 cm；無(wú)凝血功能障礙；能耐受手術(shù)；患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤誘發(fā)梗阻、穿孔行急診手術(shù)者；經(jīng)術(shù)前檢查或術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤已廣泛侵犯直腸周圍組織器官或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；排尿功能、性功能障礙者；糖尿病患者；術(shù)前已行輔助放療、化療治療者。

1.2 方法 B組采用常規(guī)腹腔鏡全直腸系膜切除根治術(shù)。手術(shù)體位取截石位，適量墊高患者骶尾部，予以人工氣腹壓力，超聲刀游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜，從乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，切開右側(cè)腹膜至返折處，切開乙狀結(jié)腸系膜，分離出腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，距腸系膜下動(dòng)脈根部1.0 cm處結(jié)扎并切斷血管，注意保護(hù)呈銀白色的腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢及上腹下神經(jīng)叢，切除周圍淋巴結(jié)締組織，分離腹膜時(shí)盡量保留疏松結(jié)締組織。顯露左側(cè)輸尿管，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，完整分開腸系膜與腹膜，術(shù)中切除鄧氏筋膜，于骶前間隙游離直腸，注意直腸前壁與精囊游離分離，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側(cè)面腹膜，直達(dá)盆底，低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部，保持結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm、直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm。置入吻合器底釘座，重建消化道，避免吻合后張力過(guò)大，檢查密閉性，放置引流管，確認(rèn)無(wú)誤后關(guān)腹術(shù)畢。

A組采用腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)。手術(shù)體位取截石位，適量墊高患者骶尾部，予以人工氣腹壓力，在腹膜返折最低處切開腹膜，助手往膀胱方向適當(dāng)牽拉以保持張力，用電鉤小心分離，進(jìn)入鄧氏筋膜后葉與直腸間的間隙，沿該層面往下分離至需要切除的直腸的相應(yīng)水平。完整保留鄧氏筋膜前、后葉，分離過(guò)程中避免過(guò)度牽拉。采用膜解剖技術(shù)分離直腸側(cè)間隙和直腸后方間隙，再分離直腸前方間隙，橫斷鄧氏筋膜前葉后，找到直腸前側(cè)方間隙，切斷直腸骶骨筋膜，以此為導(dǎo)向?qū)⒄麄€(gè)側(cè)方間隙完全分離至盆底。最后在腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸管，保持結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm、直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm。置入吻合器底釘座，重建消化道，避免吻合后張力過(guò)大，檢查密閉性，放置引流管，確認(rèn)無(wú)誤后關(guān)腹術(shù)畢。

2組術(shù)后均予以補(bǔ)液，抗感染，化療，糾正貧血，維持水解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中外科指標(biāo)。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及獲取淋巴結(jié)數(shù)目。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。記錄2組術(shù)后住院時(shí)間、排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、第1天盆腔引流量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間及拔除盆腔引流管時(shí)間。（3）尿動(dòng)力指標(biāo)。于術(shù)后2周評(píng)價(jià)2組患者排尿量、殘尿量、自由尿流率。（4）并發(fā)癥。于術(shù)后第4周，采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)估排尿功能障礙[8]。該表包括7個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，評(píng)分0～7分代表輕度排尿功能障礙，8～19分代表中度排尿功能障礙，20～35分代表重度排尿功能障礙。采用國(guó)際勃起功能評(píng)分表（international index of erectile function-5，IIEF-5）評(píng)估勃起功能障礙[9]。該表涵蓋勃起與維持勃起自信程度、插入陰道次數(shù)、性交滿足次數(shù)等5個(gè)方面，每項(xiàng)0～5分。綜合得分≥22分表示勃起功能正常，12～21分表示輕度障礙，8～11分表示中度障礙，<7分表示重度障礙。射精功能評(píng)價(jià)分為Ⅰ級(jí)—Ⅲ級(jí)。射精量正常為Ⅰ級(jí)；逆行射精，存在射精功能障礙為Ⅱ級(jí)；完全無(wú)射精為Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中外科指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組（P<0.05），術(shù)中獲取淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 A組術(shù)后住院時(shí)間、排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管時(shí)間和術(shù)后尿管拔除時(shí)間均短于B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組尿動(dòng)力指標(biāo)比較 術(shù)后2周，A組自由尿流率、排尿量高于B組，殘尿量低于B組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組排尿障礙及勃起功能障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，臨床目前以手術(shù)治療為主，且TME術(shù)為主流術(shù)式，該術(shù)式在直視下進(jìn)行銳性分離，以保證盆筋膜臟層的完整。盡管臨床證實(shí)其療效等同于開腹手術(shù)，但患者容易出現(xiàn)排尿功能障礙和勃起功能障礙[10]。隨著膜解剖理念、3D腹腔鏡的逐漸發(fā)展，TME術(shù)經(jīng)過(guò)不斷改良，減少了術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)和血管神經(jīng)束的損傷，發(fā)展為最為有效減少上述并發(fā)癥的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組（P<0.05），術(shù)中獲取淋巴結(jié)數(shù)目2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因?yàn)锳組以膜解剖為標(biāo)志進(jìn)行分離，解剖層次清晰，各血管神經(jīng)顯示清楚，按步驟程序化完成手術(shù)，故手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于B組；2種術(shù)式在術(shù)中均高度關(guān)注淋巴結(jié)獲取的數(shù)目，避免腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，故在淋巴結(jié)獲取數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后住院時(shí)間、排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、第1天盆腔引流量、拔除盆腔引流管時(shí)間和術(shù)后尿管拔除時(shí)間均短于B組（P<0.05）。分析原因可知，A組手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血量少，術(shù)后不易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中對(duì)腸管的干擾較輕，故腸管炎癥水腫程度輕、滲液較少，腸管功能恢復(fù)更快，可使患者盡早下地活動(dòng)，進(jìn)而提前排氣和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，可盡早拔除導(dǎo)尿管；腹腔滲液少，術(shù)后盆腔引流量少，故可提前拔除盆腔引流管時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間；術(shù)中出血量少，無(wú)貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，更有利于術(shù)后相關(guān)住院指標(biāo)的恢復(fù)。

文曰等[10]的研究顯示，全直腸系膜切除根治術(shù)后仍存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且大多數(shù)情況下其嚴(yán)重程度難以估計(jì)。其中，術(shù)后尿潴留及勃起功能障礙是全直腸系膜切除根治術(shù)術(shù)后最易忽略的并發(fā)癥。術(shù)后尿潴留多因手術(shù)時(shí)上尿管后前列腺充血水腫所致，加之大部分病人并發(fā)有前列腺增生。術(shù)后勃起功能障礙也易被忽視，大多數(shù)病人誤認(rèn)為該障礙是受手術(shù)創(chuàng)傷大、身體狀態(tài)不佳的影響所致。關(guān)注術(shù)后尿潴留及勃起功能障礙，對(duì)改善男性患者生活質(zhì)量意義重大。排尿障礙及勃起功能障礙常常是術(shù)中盆叢神經(jīng)損傷而導(dǎo)致。A組采用腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)，經(jīng)直腸前側(cè)方間隙將整個(gè)側(cè)方間隙完全分離至盆底，有效保護(hù)盆叢和血管神經(jīng)束，充分顯露了盆腔神經(jīng)叢[11-12]。在腹膜反折下，鄧氏筋膜側(cè)方的前上方有間隙存在，后下方是直腸骶骨筋膜的融合區(qū)，故從上向下較從下向上更便于進(jìn)行手術(shù)分離、止血等操作。盆叢以及直腸側(cè)間隙存在眾多神經(jīng)和血管，間隙致密，分離較為困難，易出血。直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)術(shù)中出血少、解剖清晰，但無(wú)法避免出現(xiàn)神經(jīng)的輕微牽拉損傷，而該神經(jīng)支配大小便意及陰莖勃起功能。B組術(shù)式解剖層析欠清晰，神經(jīng)顯露不充分，術(shù)中神經(jīng)無(wú)法得到有效保護(hù)，損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，繼而易出現(xiàn)膀胱括約肌、逼尿肌收縮及勃起射精功能障礙，故并發(fā)排尿障礙及勃起功能障礙例數(shù)多于A組。

綜上所述，腹腔鏡下直腸側(cè)方膜解剖完整全直腸系膜切除根治術(shù)可促進(jìn)直腸癌患者康復(fù)，降低男性患者術(shù)后排尿障礙及勃起功能障礙發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-09-26）