李 艷，欒宇婷，常靜瑄，張翠明，楊小歡

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001

乳腺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的癌癥［1］，乳腺癌的不同分型、不同分期臨床治療方法及預(yù)后均不同，因此，早期診斷對(duì)于乳腺癌患者的有效治療極為重要。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過(guò)剪切波在組織內(nèi)傳播，計(jì) 算出楊氏模量值，在二維聲像圖基礎(chǔ)上疊加實(shí)時(shí)彈性圖，剪切波傳播速度越快，楊氏模量值越大，圖像越紅，表明組織越硬。有研究［2］表示，腫瘤細(xì)胞的增殖與侵襲可引起組織硬度的增加，故理論上SWE可用于區(qū)分良惡性腫塊，但其診斷效能及腫塊硬度與臨床病理學(xué)參數(shù)間的關(guān)系尚不明確。

因此，本研究試探討SWE參數(shù)對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價(jià)值，并進(jìn)一步分析其與乳腺癌臨床病理學(xué)參數(shù)間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年9月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科的乳腺腫塊女性患者92例（共112個(gè)腫塊）。腫塊最大徑0.7～5.0 cm，所有腫塊均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診，良性腫瘤62個(gè)，惡性腫瘤50個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均進(jìn)行手術(shù)治療；② 超聲圖像清晰完整；③ 患者臨床病理學(xué)資料齊全；④ 超聲檢查前未進(jìn)行相關(guān)治療。

1.2 方法

1.2.1 SWE檢查

采用美國(guó)GE公司的Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，9L線陣探頭頻率為5～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房，涂抹耦合劑，探頭與皮膚完全接觸，確定腫塊位置，使腫塊圖像清晰且位于屏幕中央，選取SWE模式，默認(rèn)量程0～300 kPa，不額外施加壓力，固定探頭，調(diào)節(jié)取樣框大小，盡可能覆蓋腫塊及周邊為佳，囑患者屏氣，保持圖像清晰穩(wěn)定，存圖。于腫塊內(nèi)部或周邊最硬處繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI），ROI直徑固定為2 mm［3-4］，獲取最常使用的SWE參數(shù)值：楊氏模量最大值（Emax）、楊氏模量平均值（Emean），以上數(shù)據(jù)均測(cè)3次取其均值。

1.2.2 臨床病理資料收集

臨床病理學(xué)資料包括：免疫組織化學(xué)信息［孕激素受體（progesterone receptor，ER）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor 2，HER2）的表達(dá)情況］、腫塊分子分型、腫塊分化程度、腫塊直徑、淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床TNM分期、脈管癌栓及神經(jīng)侵犯情況。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

SWE定量及定性參數(shù)：定量參數(shù)，Emax、Emean；定性參數(shù)，SWE圖像分型標(biāo)準(zhǔn)［5］（Ⅰ型，腫塊為均勻的深藍(lán)色；Ⅱ型，腫塊內(nèi)部及周?chē)霈F(xiàn)淡藍(lán)色；Ⅲ型，腫塊內(nèi)部為藍(lán)色，但周邊出現(xiàn)橙色或紅色；Ⅳ型，腫塊內(nèi)部存在分布不均勻的紅色；Ⅴ型，腫塊內(nèi)部色彩缺失或周邊出現(xiàn)“硬環(huán)征”）。

免疫組織化學(xué)表達(dá)及分子分型定義：ER、PR陽(yáng)性為核內(nèi)染色細(xì)胞數(shù)≥1%［6］。HER2陽(yáng)性為免疫組織化學(xué)表達(dá)“3+”或“2+”同時(shí)熒光原位雜交檢測(cè)為陽(yáng)性［7］。不滿足陽(yáng)性條件者為陰性；Ki-67增殖指數(shù)≥14%為高表達(dá)。

乳腺癌分型如下［6］。Luminal A型：ER、PR陽(yáng)性且PR高表達(dá)，HER2陰性，Ki-67增殖指數(shù)低；Luminal B型：除外Luminal A型的Luminal樣腫瘤，依據(jù)HER2蛋白表達(dá)情況，可分為L(zhǎng)uminal B（HER2陰性）型和Luminal B（HER2陽(yáng)性）型；HER2過(guò)表達(dá)型：ER、PR陰性，HER2過(guò)表達(dá)；三陰性：ER、PR、HER2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0及GraphPad Prism 9對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究及繪圖。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

本研究包括92例女性乳腺腫塊患者，共112個(gè)腫塊。所有腫塊均經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)，良性腫塊62個(gè)，其中纖維腺瘤38個(gè)，腺病伴纖維腺瘤12個(gè)，腺病8個(gè)，炎性腫塊2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)；惡性腫塊50個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌42個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)，導(dǎo)管原位癌5個(gè)。

2.2 乳腺良惡性腫塊間SWE參數(shù)比較

同乳腺良性腫塊相比，惡性腫塊的Emax、Emean值均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，表1，圖1）。SWE圖像分型良惡性相比，良性腫塊多為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，惡性腫塊多為Ⅳ、Ⅴ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，表2，圖2）。

圖1 乳腺良惡性腫塊間SWE定量參數(shù)的差異

圖2 乳腺腫塊SWE的表現(xiàn)圖

表1 乳腺良惡性腫塊間SWE定量參數(shù)的比較M（P25，P75）

表2 乳腺良惡性腫塊SWE圖像分型比較n（%）

2.3 SWE參數(shù)的診斷效能

以腫塊病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)Emax、Emean、SWE分型及三者聯(lián)合的診斷效能進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Emax、Emean、SWE分型三者的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.248、0.676、0.656），三者的聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.001、0.015、0.016，表3，圖3）。

圖3 Emax、Emean、SWE分型及三者聯(lián)合ROC曲線

表3 SWE參數(shù)對(duì)乳腺良惡性腫塊的診斷效能比較

2.4 SWE參數(shù)與乳腺癌患者臨床病理資料間的關(guān)系

腫塊越大、TNM分期越高、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，Emax、Emean越大，SWE圖像分型越高（P＜0.05）；HER2陽(yáng)性及組織學(xué)分級(jí)較高的腫塊Emax、Emean值高于HER2陰性、組織學(xué)分級(jí)較低的腫塊，且不同分子分型間的Emax及Emean值也存在差異（P＜0.01）；腫塊的ER、PR表達(dá)情況，有無(wú)脈管癌栓及神經(jīng)浸潤(rùn)與SWE各參數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

2.5 SWE參數(shù)與臨床病理學(xué)資料的相關(guān)性分析

選取上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理學(xué)參數(shù)同SWE參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SWE參數(shù)與乳腺癌腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、TNM分期均呈正相關(guān)；Emax及Emean同HER2表達(dá)及組織學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)（P＜0.05，表4）。其中，Emax值同腫塊TNM分期相關(guān)性較大，Emean值同腫塊HER2表達(dá)相關(guān)性較大，SWE分型與腫塊TNM分期相關(guān)性較大。

表4 SWE參數(shù)與病理參數(shù)相關(guān)性分析

3 討 論

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅中國(guó)女性健康。不斷增殖的乳腺癌細(xì)胞、新生豐富的毛細(xì)血管、微環(huán)境中較多排列紊亂的膠原纖維［8］，均使得乳腺癌的組織硬度增加；SWE通過(guò)對(duì)組織進(jìn)行定量及定性分析，可用于判斷組織軟硬程度［9］。研究［10］表明，乳腺惡性腫塊較良性腫塊彈性模量參數(shù)值增加，但目前界值尚未統(tǒng)一［11］。本研究顯示，惡性腫塊的SWE參數(shù)均大于良性腫塊，這與呂景等［12］的研究結(jié)果一致，但其研究所得臨界值低于本研究，分析原因可能是所選用的超聲診斷儀不同導(dǎo)致默認(rèn)量程存在一定差異及選取患者的病情進(jìn)展時(shí)期所占比例不同。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)定量參數(shù)與定性參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)區(qū)分良惡性腫塊有較高的診斷效能。

腫瘤不同的分子生物學(xué)基礎(chǔ)決定了不同的生物性狀，進(jìn)而產(chǎn)生不同的影像學(xué)征象［13-14］，且不同生物學(xué)基礎(chǔ)對(duì)乳腺癌患者治療方案的選擇有著極大的影響［15］。這為超聲特征與腫瘤的臨床病理學(xué)特征間的相關(guān)性提供了依據(jù)。本研究通過(guò)分析乳腺癌SWE參數(shù)與乳腺癌臨床病理學(xué)資料，得出以下結(jié)論：① SWE參數(shù)均與腫塊大小、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。Evans等［16］的研究指出，腫瘤的大小與其硬度有關(guān)，與本研究結(jié)果一致?？紤]原因可能與隨著腫瘤體積增加，更多血管形成及纖維組織增生有關(guān)，另有研究［17］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳腺癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其腫塊的硬度有所增加，這與本研究結(jié)論一致。② 低分化程度及HER2陽(yáng)性腫塊具有較高的Emax及Emean值，且乳腺癌彈性參數(shù)值由高到低分子分型為HER2過(guò)表達(dá)型、Luminal B型、三陰性乳腺癌、Luminal A型。當(dāng)組織分化程度較低時(shí)，癌細(xì)胞增殖快，相互擁擠，使組織結(jié)構(gòu)更加致密，因此腫塊病理分化程度越低，硬度越大［18］。Evans等［19］的研究表明，乳腺惡性腫塊的彈性參數(shù)值對(duì)病理學(xué)程度有較大的預(yù)測(cè)能力，對(duì)患者術(shù)前治療方式的選擇有一定的參考價(jià)值。而HER2的高表達(dá)能促進(jìn)腫塊內(nèi)部新生血管及淋巴管的形成［20-21］，促進(jìn)細(xì)胞增殖及侵襲能力，使得腫塊硬度增加［22-23］，這些研究均支持本研究中HER2陽(yáng)性腫塊及HER2過(guò)表達(dá)型SWE定量參數(shù)值較高的結(jié)論。本研究顯示，SWE定量參數(shù)與ER及PR的表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性，Luminal A型乳腺癌的SWE定量參數(shù)值較低可能與HER2蛋白表達(dá)陰性有關(guān)；Luminal B型乳腺癌的定量參數(shù)值較高可能與部分Luminal B型腫塊中HER2蛋白陽(yáng)性表達(dá)有關(guān)，三陰性乳腺癌惡性程度大且發(fā)展快，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，腫塊內(nèi)部經(jīng)常發(fā)生液化壞死。Ganau等［24］指出，腫瘤的硬度與腫瘤壞死之間存在負(fù)相關(guān)，故三陰性乳腺癌腫塊SWE定量參數(shù)值較低，這與賈美紅等［25］的研究結(jié)果相一致；但近年來(lái)，對(duì)于不同分子亞型的乳腺癌的硬度差異的研究結(jié)果并不一致，如Ganau等［24］指出乳腺癌不同分型間Emax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故對(duì)此仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，SWE對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷具有一定價(jià)值。且定量及定性參數(shù)的聯(lián)合使用具有較高的診斷效能。同時(shí)SWE參數(shù)與乳腺癌患者的部分臨床病理參數(shù)具有一定相關(guān)性。可通過(guò)分析SWE參數(shù)對(duì)乳腺癌的惡性程度進(jìn)行預(yù)估，進(jìn)而對(duì)乳腺癌的診療提供更多前期影像學(xué)依據(jù)。