戴佳祁 楊鎧瑞 朱達(dá) 王首正 潘湘斌

二尖瓣反流（m itral regu rgitation，MR）是成人心臟瓣膜疾病中常見的類型，在75歲以上的人群中其患病率接近10%，伴有癥狀、左心室重構(gòu)或N末端B型腦鈉肽前體（am ino-term inal probrain natriuretic peptide，NTproBNP）等生物標(biāo)志物升高的重度MR患者預(yù)后較差［1-3］。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（transcatheter m itral valve edge-to-edge repair，TEER）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為外科手術(shù)高危的MR患者的一種安全有效的治療選擇。進(jìn)口TEER器械的不斷升級以及國產(chǎn)器械的創(chuàng)新研發(fā)為治療廣泛的二尖瓣病變提供了可能性，現(xiàn)報(bào)道使用國產(chǎn)JensClip經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)系統(tǒng)治療中-重度退行性MR（degenerative MR，DMR）患者1例。

1 臨床資料

患者 男，67歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛11年，再發(fā)伴氣促5 d”于2022年8月14日入云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心。既往有慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、暈厥等病史，未規(guī)律服用控制血壓、血糖的藥物?；颊?1年前及4年前2次發(fā)生急性心肌梗死，4年前急性心肌梗死時伴暈厥發(fā)作，曾予溶栓治療?；颊呗宰枞苑渭膊∈罚憩F(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰，予長期家庭氧療。入院查體：體溫36.6℃，脈搏87次/分，呼吸19次/分，血壓139/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，慢性病容；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心臟濁音界擴(kuò)大，心律齊，心率87次/分，心音正常，A2＞P2，心尖區(qū)可聞及分瓣葉收縮期脫向左心房，脫垂高度4 m m，脫垂寬度5.5 mm，有效反流口面積為0.6 cm2，反流容積約63 m l。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評估，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分＞8%，外科手術(shù)高危，解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER且適合使用試驗(yàn)用醫(yī)療器械。經(jīng)過云南省阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2022-002-01）及患者知情同意后，擬采用JensClip裝置對患者行TEER。

手術(shù)過程如下?；颊呷砺樽恚┐逃覀?cè)股靜脈建立入路，使用房間隔穿刺針，在TEE引導(dǎo)下穿刺房間隔，穿刺高度4.3 cm，超聲確認(rèn)無心包積液，予普通肝素抗凝［活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞250 s］。將超硬導(dǎo)絲送入左上肺靜脈，退出穿刺鞘。沿超硬導(dǎo)絲送入22 F可調(diào)彎導(dǎo)管鞘，在TEE引導(dǎo)下通過房間隔進(jìn)入左心房。沿輸送鞘送入JensClip夾合器輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心房，通過調(diào)彎鞘，使得夾合器到達(dá)MR處，夾合器彈道軌跡垂直于瓣環(huán)，打開夾合器，緩慢輸送使其跨過二尖瓣口至瓣葉下方。調(diào)整夾臂垂直于對合緣，緩慢回撤夾合器，分別獨(dú)立捕獲前后瓣葉，捕獲成功后，超聲評估反流消失，前后葉捕獲瓣葉均超過9 mm，二尖瓣跨瓣壓差無明顯增加，隨即采用滑塊模式鎖定夾合器（鎖定有效性可以通過操縱桿鎖定旋鈕阻力確認(rèn)），鎖定后釋放夾合器，于中央（A 2/P2）稍偏外側(cè)區(qū)域置入JensClip瓣膜夾1枚（型號：夾臂寬6 mm，長18 mm；寧收縮期2/6級吹風(fēng)樣雜音；雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總蛋白62.3 g/L，白蛋白35.9 g/L，三酰甘油2.41 mmol/L，糖化血紅蛋白6.40%，同型半胱氨酸17.5 μm o l/L，血常規(guī)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、NTproBNP、甲狀腺功能均未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，心率86次/分，一度房室傳導(dǎo)阻滯，異常Q波，V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波低小。患者入院時身體虛弱，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級，仍有氣促、活動耐量下降等表現(xiàn)。冠狀動脈造影未見異常。經(jīng)胸超聲心動圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，左心房飽滿，二尖瓣后葉脫垂，MR 3+，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal ec hoca r d iog r a ph y，TEE）示（圖1A ～C）：中-重度M R（M R ≥3+），二尖瓣后葉脫垂，后葉P 2（偏P1）區(qū)部波健世科技股份有限公司，圖1D～H）。撤出引導(dǎo)鞘及輸送系統(tǒng)，閉合右側(cè)股靜脈。術(shù)后即刻TEE示：夾合器位置正確，MR程度減少至微少量，有效瓣口面積2.2 cm2，二尖瓣平均跨瓣壓差1 mm Hg?；颊呗樽砉芾聿捎每焱ǖ滥Ｊ?，術(shù)后拔管轉(zhuǎn)入普通病房，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（包括血管、心臟及其他器官相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥），心力衰竭癥狀改善，術(shù)后6 d出院。術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖證實(shí)了裝置的穩(wěn)定和MR程度的降低。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖與TEE A.術(shù)前TEE 重度二尖瓣反流；B～C.術(shù)前TEE 三維視圖二尖瓣病變區(qū)域及反流情況；D～H.術(shù)中TEE 在X-plane/三維視圖引導(dǎo)下瓣膜夾準(zhǔn)確置入A2/P2 區(qū)，即刻的二尖瓣反流消失；I.術(shù)后6 個月隨訪時經(jīng)胸超聲心動圖微少量二尖瓣反流Figure 1 Transthoracic or transesophageal echocardiography imaging of this patient during the procedure

術(shù)后6個月隨訪時，患者無特殊不適，NYHA心功能分級Ⅰ級，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)胸超聲心動圖示：微少量MR，二尖瓣功能正常（圖1I）。

2 討論

隨著器械設(shè)備的迭代更新、術(shù)中成像的改進(jìn)和介入醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，TEER在臨床中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，逐漸覆蓋更復(fù)雜的二尖瓣病變情況［4-5］。相較于功能性M R，DMR往往存在諸多不利的解剖特征，增加了TEER治療的難度。如存在受累區(qū)域?yàn)?區(qū)或3區(qū)、嚴(yán)重的Bar low解剖、瓣葉夾持區(qū)鈣化、瓣葉脫垂范圍大、連枷間隙較寬等情況，T E E R 將變得更具挑戰(zhàn)性［6-7］。新一代TEER裝置的發(fā)展和改進(jìn)為治療這類二尖瓣解剖變異提供了可能性，這些器械材料和設(shè)計(jì)上的升級優(yōu)化帶來了更有效的MR降低和更少的不良事件，使?jié)撛诤蜻x并獲益的MR患者大幅增加。

目前已獲歐盟認(rèn)證（C E認(rèn)證）和美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food a nd D r u g A dm inistration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的TEER器械包括M itraClip和PASCAL裝置，兩款器械技術(shù)原理不盡相同，其中M itraClip采用機(jī)械連桿式鎖定模式，PASCAL采用彈性自鎖模式，均是目前應(yīng)用最廣泛、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充足的二尖瓣TEER治療器械［8-11］。國內(nèi)自主研發(fā)的TEER器械仍處于臨床試驗(yàn)階段，其在整合國外設(shè)備技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了許多結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上的自主創(chuàng)新，以實(shí)現(xiàn)對更廣泛的二尖瓣解剖的修復(fù)治療。其中，JensClip裝置是我國自主創(chuàng)新研發(fā)和制造的一種經(jīng)導(dǎo)管瓣膜夾及輸送系統(tǒng)（圖2～3）。其采用“爪形手+楔形滑塊自鎖”原理，當(dāng)夾合器關(guān)閉到0～30°時推動楔形滑塊到夾合器頂端，即可實(shí)現(xiàn)“末端無級可靠鎖定”，同時鎖定過程 在X線或超聲心動圖下均可清晰確認(rèn)，介入醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整關(guān)閉角度，該設(shè)計(jì)為TEER器械首創(chuàng)。同時瓣膜夾設(shè)計(jì)了不同的夾臂寬度和長度共4個型號供選擇，以覆蓋更多病變類型。該器械同時集合了M itraClip和PASCAL的優(yōu)點(diǎn)，在保證可靠機(jī)械鎖定力的同時，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時鎖定，以應(yīng)對對合間隙較大的MR。同時夾合器可延伸達(dá)180°，可安全解脫瓣下結(jié)構(gòu)纏繞，這些特點(diǎn)降低了對瓣葉、腱索等的損傷風(fēng)險(xiǎn)。該器械的獨(dú)特設(shè)計(jì)使其能夠應(yīng)對復(fù)雜的二尖瓣病變尤其是DMR，有助于介入醫(yī)師根據(jù)患者的個體解剖特性定制治療方案。

圖2 JensClip 經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)系統(tǒng)的各組成部分 JensClip 器械由導(dǎo)引導(dǎo)管和輸送系統(tǒng)組成。其中可扭控導(dǎo)管手柄可沿導(dǎo)引導(dǎo)管手柄旋轉(zhuǎn)，兩者與固定架各角度可自動懸停。在調(diào)彎旋鈕及器械相對移動處標(biāo)有對應(yīng)的角度及長度標(biāo)識Figure 2 Each component of the JensClip transcatheter repair system

圖3 JensClip 經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)系統(tǒng)的特點(diǎn) A.瓣膜夾工作狀態(tài)，捕捉彈片具備分開捕獲能力；B.瓣膜夾可反向打直，可有效解脫腱索纏繞；C～D.瓣膜夾鎖定瓣葉關(guān)閉過程；E～F.獨(dú)特的滑塊鎖定模式可實(shí)現(xiàn)“末端無級可靠鎖定”Figure 3 The features of the JensClip transcatheter repair system

該病例報(bào)道了國產(chǎn)J e nsC l i p經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)裝置治療外科高風(fēng)險(xiǎn)、中-重度DM R患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前該器械的相關(guān)國家藥品監(jiān)督管理局（National M ed ical Products Adm inistration，NM PA）前瞻性注冊臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突