劉永天，周彥汝，張 剛

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振室，河南 鄭州 450000

乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因［1］，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療能夠有效提高乳腺癌患者的生存率［2］，因而對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷具有重要的意義。磁共振成像（MRI）在乳腺疾病的診斷與鑒別診斷中應(yīng)用越來越廣泛，具有無創(chuàng)、圖像清晰等優(yōu)勢，可通過多序列呈像對(duì)形態(tài)學(xué)進(jìn)行顯示［3］。本研究通過對(duì)乳腺M(fèi)RI良惡性腫塊的形態(tài)特征進(jìn)行對(duì)照研究，分析其診斷效能，并探討乳腺M(fèi)RI 腫塊形態(tài)特征對(duì)腫塊良惡性鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020 年8 月—2021年8 月451 例進(jìn)行乳腺M(fèi)RI 檢查患者的臨床資料，建立納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行病例篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺腫塊型病變；（2）MRI 檢查前未經(jīng)穿刺活檢和治療；（3）MRI檢查后接受穿刺活檢或手術(shù)切除取得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）灶點(diǎn)狀及非腫塊型病變；（2）無病理結(jié)果；（3）男性病例；（4）MRI 圖像質(zhì)量差的病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查設(shè)備與檢查方法

使用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，應(yīng)用乳腺專用相控陣線圈進(jìn)行檢查。患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈中，乳腺無受壓變形，前胸壁緊貼乳腺線圈。掃描序列包括T1WI 序列、 T2WI 序列、 彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、磁共振成像動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast-enhanced of magnetic resonance imaging，DCE-MRI）序列。DWI 采用SE 平面回波成像序列，b 值取0、800 s/mm2，視野（FOV） 34 cm，層厚4 mm，層數(shù)32，層間距1 mm，TR 4 912.3 ms，TE 61.6 ms。DCE-MRI 序列及參數(shù)：采用mDIXON-FFE 序列，TR 8.0 ms，TE 0.0 ms，層厚2 mm，層間距-1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，每期掃描時(shí)間55 s，共掃描7 期。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描方法：在注射對(duì)比劑前掃描第1期，之后注射對(duì)比劑并延時(shí)15 s啟動(dòng)掃描，連續(xù)掃描6期，中間無間隔，總掃描時(shí)間6 min 40 s。對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.2 mmol·kg-1，流速為2.0 mL·s-1，經(jīng)肘靜脈注入，之后以相同速率注入20 mL生理鹽水沖管。

1.3 MRI圖像分析

所有病例MRI 檢查資料由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI 診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，協(xié)商確定最終診斷結(jié)果，不能達(dá)成一致時(shí)，由另一主任醫(yī)師確定最終結(jié)果。對(duì)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)圖像行最大信號(hào)強(qiáng)度投影獲得最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）圖。乳腺腫塊最大徑定義為腫塊最大徑線，腫塊最大徑在MIP 圖和早期動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（注射對(duì)比劑后第2期）圖像上測量［4-5］，對(duì)比MIP圖及早期動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)圖像測量值，確定腫塊最大徑所在圖像，并取此圖像上測量值，測量3 次取平均值。依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR） 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)［6-8］（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS; 2013 年第5 版），將乳腺腫塊形狀分為圓形、卵圓形（可有2～3 個(gè)分葉）和不規(guī)則形3 類，以圓形、卵圓形為良性診斷標(biāo)準(zhǔn)，以不規(guī)則形為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；將乳腺腫塊邊緣分為清晰光整、不規(guī)則和毛刺3 類，以邊緣清晰光整為良性診斷標(biāo)準(zhǔn)，以邊緣不規(guī)則、毛刺為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性、方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；符合正態(tài)性但不符合方差齊性，采用校正t 檢驗(yàn)。若為偏態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，即以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量的診斷效能評(píng)價(jià)采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

451 例乳腺M(fèi)RI 檢查病例中，排除治療后病例35 例，排除無病理病例96例，排除灶點(diǎn)狀病例113例，排除非腫塊型病例115 例，排除男性病人1 例，最終納入腫塊型病例91 例。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，40 例為良性腫塊，51 例為惡性腫塊。40 例良性腫塊中，腺病11 例，纖維腺瘤25例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2 例，良性葉狀腫瘤2 例。51 例惡性腫塊均為浸潤性導(dǎo)管癌，其中4 例伴局灶粘液腺癌，病理分級(jí)35例為Ⅱ級(jí)，16例為Ⅲ級(jí)。

2.2 良惡性組腫塊最大徑差異性情況

良性組腫塊最大徑為（15.15±6.21）mm，惡性組腫塊最大徑為（22.76±11.57） mm，差值為7.615 ［95%CI（3.588，11.641）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.758，P＜0.001）。

2.3 良惡性組腫塊形態(tài)特征情況

良性組腫塊形狀以卵圓形為主，惡性組腫塊形狀以為不規(guī)則形為主，良惡性組腫塊形狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；良性組腫塊邊緣以清晰光整為主，惡性組腫塊邊緣以為不規(guī)則和毛刺為主，良惡性組腫塊邊緣比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。1 例良性腫塊及1例惡性腫塊的形態(tài)特征，見圖1。

圖1 1例良性腫塊及1例惡性腫塊的形態(tài)特征

表1 良惡性組腫塊形態(tài)特征情況例（%）

2.4 乳腺腫塊形態(tài)特征的診斷效能情況

對(duì)腫塊最大徑進(jìn)行ROC 分析，曲線下面積（area under curve，AUC） 為0.740，AUC 的95%CI為（0.637，0.842），最大約登指數(shù)為0.39，最佳閾值為15.50 mm。腫塊形態(tài)特征良惡性診斷效能分析，見表2。

表2 腫塊形態(tài)特征良惡性診斷效能情況%

3 討論

乳腺腫塊良惡性鑒別診斷有重要的臨床意義，對(duì)患者進(jìn)一步檢查和規(guī)劃治療方案有重要的參考作用。在乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)中，MRI 應(yīng)用越來越普及，而且在中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范中被作為乳腺癌高危人群的篩查手段之一［9］。乳腺腫塊的形態(tài)學(xué)特征是腫塊良惡性鑒別診斷的重要依據(jù)之一，乳腺腫塊形態(tài)特征在X 線攝影中容易被混合型或致密型乳腺實(shí)質(zhì)遮擋［10］，且研究表明我國女性乳腺實(shí)質(zhì)以混合型為主［11-12］，乳腺超聲對(duì)于腫塊形態(tài)特征的顯示容易受到操作者人為因素的干擾，而乳腺M(fèi)RI具有很好的對(duì)比度，軟組織分辨力高，且可多方位多角度成像，能夠很好地顯示腫塊的形態(tài)特征。

本研究結(jié)果顯示，惡性組患者腫塊最大徑大于良性組患者，其原因可能在于乳腺腫塊生長方式不同，惡性腫塊代謝旺盛，細(xì)胞增殖速度快，生長相對(duì)迅速，而良性腫塊生長相對(duì)緩慢，在相同時(shí)間內(nèi)，惡性腫塊最大徑通常較良性腫塊大。但乳腺腫塊最大徑與腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間也有一定關(guān)系，良性腫塊發(fā)現(xiàn)的晚，最大徑可以較大，惡性腫塊發(fā)現(xiàn)的早，最大徑也可以較小，同時(shí)，在本研究中也顯示出乳腺良惡性腫塊最大徑存在重疊，因此對(duì)于單個(gè)乳腺腫塊病例來講，腫塊最大徑對(duì)良惡性的鑒別診斷價(jià)值有限，在對(duì)腫塊良惡性進(jìn)行判斷時(shí)仍需要結(jié)合其他征象進(jìn)行綜合分析。然而，在較大的樣本量時(shí)，良惡性腫塊的最大徑顯示出了差異，因而，腫塊最大徑常常被納入多因素logistic回歸分析中。Kawai 等［13］對(duì)250 例乳腺病灶的研究顯示乳腺病灶最大徑的閾值為12.00 mm，經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，最大徑對(duì)病灶的BI-RADS分類有重要的價(jià)值。有研究［14-15］發(fā)現(xiàn)以腫塊最大徑15.00 mm 為閾值，并最終納入了乳腺M(fèi)RI腫塊病變良惡性鑒別的logistic回歸模型中。本研究對(duì)腫塊最大徑進(jìn)行ROC分析，依據(jù)最大約登指數(shù)，腫塊最大徑閾值為15.50 mm，有利于后續(xù)多因素logistic回歸分析中進(jìn)一步應(yīng)用。

依據(jù)ACR的BI-RADS（2013年第5版）描述，乳腺腫塊形狀分為圓形、卵圓形（可有2～3 個(gè)分葉）和不規(guī)則形，腫塊邊緣分為清晰光整、不規(guī)則和毛刺。腫塊的形狀和邊緣常常結(jié)合起來進(jìn)行評(píng)價(jià)，良性腫塊多表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊并邊緣光整，惡性腫塊多形態(tài)不規(guī)則伴腫塊邊緣不規(guī)則或毛刺。本研究中，良性組腫塊形狀以卵圓形為主，其次為圓形，同時(shí)腫塊邊緣以清晰光整為主，惡性組腫塊形狀以不規(guī)則形為主，其次為圓形，同時(shí)邊緣以不規(guī)則和毛刺為主。

乳腺良惡性腫塊形狀與邊緣產(chǎn)生差異的原因可能在于，良性腫塊通常較均質(zhì)，呈膨脹性生長，對(duì)周圍組織產(chǎn)生擠壓和推移，形態(tài)多為圓形或卵圓形伴邊緣光整，部分良性病變邊緣可見光整的暈環(huán)征，而惡性腫塊向周圍組織浸潤生長，呈不規(guī)則形伴邊緣毛刺，從而使良惡性腫塊的形狀與邊緣表現(xiàn)出差異。需要注意的是惡性組腫塊仍有33.3%表現(xiàn)為圓形腫塊，而良性組也有22.5%的病變呈圓形，說明圓形腫塊在進(jìn)行良惡性鑒別時(shí)，必須結(jié)合腫塊的邊緣以及其他征象來進(jìn)行分析，腫塊的邊緣特征在良惡性組間重疊相對(duì)較少，敏感度以及特異度均較高，診斷效能高于腫塊形狀。

綜上所述，乳腺M(fèi)RI腫塊形態(tài)特征分析能夠較好的鑒別部分乳腺腫塊的良惡性，在腫塊最大徑、腫塊形狀、腫塊邊緣中，以腫塊邊緣的良惡性鑒別診斷效能最高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。乳腺良惡性腫塊最大徑最佳閾值為15.50 mm，可應(yīng)用于后續(xù)多因素logistic回歸分析中。本研究為回顧性研究，研究過程中難免存在偏倚，且由于就診人群的限制，在納入的病變種類、惡性病變的病理分級(jí)方面存在一定的局限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍及病例數(shù)量，持續(xù)進(jìn)行研究。