石玲玲 吳進(jìn) 郭志民 丁羅兵 張劍平

足底部為重要的負(fù)重區(qū)，皮膚軟組織缺損的修復(fù)難度以及要求均較高[1]，是臨床創(chuàng)傷修復(fù)外科的一大難題[2]。足底皮膚韌厚、耐磨，而足背皮膚菲薄，因此游離植皮修復(fù)無法滿足耐磨的要求，效果欠佳。穿支皮瓣為皮瓣移植技術(shù)的創(chuàng)新及優(yōu)化[3]，其中股前外側(cè)皮瓣（ALTF）是其以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣作為取材來源[4]，已應(yīng)用于四肢[5]、頭面部[6]、軀干[7]等畸形缺損的修復(fù)中。本研究對(duì)足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損患者急診清創(chuàng)后實(shí)施游離ALTF 修復(fù)，旨在探究該方法的應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年3 月在本院就診的足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損患者12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均伴有足部皮膚缺損；②生命體征正常；③X線片、細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)影響創(chuàng)面愈合的系統(tǒng)性疾患；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常；②瘢痕體質(zhì)；③無法耐受ALTF 手術(shù)；④合并雙側(cè)大腿病變，無法進(jìn)行皮瓣切取。本組中，男8 例、女4 例，年齡19～55 歲，平均（38.69±10.45）歲；致傷原因：重物壓砸傷5 例，車禍傷4 例，熱壓傷3 例；左側(cè)7 例，右側(cè)5 例；受傷至入院時(shí)間2 h～14 d，平均（5.23±2.00） d；軟組織缺損范圍8 cm×6 cm～26 cm×16 cm；合并內(nèi)外踝骨折1 例，跟骨骨折1 例，跟骨骨髓炎1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

清創(chuàng)處理：感染創(chuàng)面予以抗生素對(duì)癥處理，徹底清創(chuàng)，采用生理鹽水反復(fù)沖洗。

ALTF 修復(fù)治療：以彩超探測(cè)皮瓣皮支搏動(dòng)點(diǎn)，依據(jù)患者足底負(fù)重面缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣，采用順行或逆行切取皮瓣，并攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，將其覆蓋于足底負(fù)重區(qū)。先予放置引流后，縫合部分傷口并固定皮瓣，再將血管神經(jīng)束與受區(qū)的血管神經(jīng)進(jìn)行吻合。本組中3 例吻合足背動(dòng)靜脈血管束，9 例吻合脛后動(dòng)靜脈血管束及脛神經(jīng)。8 例直接皮瓣覆蓋，4 例皮瓣覆蓋負(fù)重區(qū)后，剩余創(chuàng)面行植皮覆蓋。術(shù)后觀察皮瓣顏色和溫度，術(shù)后7 d內(nèi)靜脈使用抗凝劑抗痙攣藥物。未合并骨折患者于術(shù)后2 周開始主動(dòng)功能鍛煉，4 周后開始逐漸負(fù)重行走；合并骨折患者于術(shù)后2 周開始主動(dòng)功能鍛煉，8 周后開始逐漸負(fù)重進(jìn)行耐磨訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

足底區(qū)感覺功能：末次隨訪采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)足底區(qū)感覺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)包括：完全喪失（S0）；深感覺恢復(fù)（S1）；部分淺痛覺、觸覺及保護(hù)性恢復(fù)（S2）；淺痛覺、觸覺恢復(fù)，且定位良好（S3）；完全恢復(fù)正常（S4）。

足功能恢復(fù)：采用Maryland 足功能評(píng)分[8]對(duì)患者術(shù)后第1 周、第3 個(gè)月及第6 個(gè)月的足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12 例皮瓣均成活，有2 例皮瓣邊緣出現(xiàn)少許滲出，經(jīng)換藥以及清創(chuàng)、抗炎等處理后自愈（圖1）。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，皮瓣質(zhì)地較為柔軟，外觀恢復(fù)情況良好。術(shù)后給予理療以及功能康復(fù)訓(xùn)練，足部活動(dòng)范圍以及力量基本恢復(fù)正常。末次隨訪時(shí)患者均恢復(fù)正常步態(tài)。

末期隨訪足底區(qū)感覺功能，結(jié)果顯示，S1 級(jí)1 例（8.33%），S2 級(jí)3 例（25.00%），S3 級(jí)6 例（50.00%），S4 級(jí)2 例（16.67%）。

術(shù)后隨訪第1 周、第3 個(gè)月及第6 個(gè)月的足 功 能 評(píng) 分 分 別 為46.25±5.27，73.14±8.42，88.74±10.51。統(tǒng)計(jì)分析顯示Maryland 足功能評(píng)分第6 個(gè)月＞第3 個(gè)月＞第1 周（P<0.05）?？傮w恢復(fù)效果很好。

3 討論

足底區(qū)在維持人體活動(dòng)和站立中作用突出[9]，并具有運(yùn)動(dòng)和感覺功能。一旦出現(xiàn)足底皮膚缺損，人體的活動(dòng)、站立、運(yùn)動(dòng)以及感覺等功能均會(huì)受到限制，嚴(yán)重影響患者日常的生活、工作以及社交。足部皮膚軟組織缺損較為常見，主要包括皮膚腫瘤切除后形成的創(chuàng)面、各種外傷所致缺損，以及失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)造成的足底慢性潰瘍等[10]?？紤]到足背皮下組織少，缺損后極易出現(xiàn)肌腱、骨質(zhì)外露，需要用皮瓣進(jìn)行修復(fù)；而足底為受壓部位，缺損后也需要采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)[11]。

A：術(shù)前；B：皮瓣設(shè)計(jì)；C、D：術(shù)后3個(gè)月。A: Before surgery; B: Flap design; C, D: 3 months after surgery.

研究指出，游離皮瓣修復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、車禍傷等導(dǎo)致的皮膚軟組織大面積缺損，效果更理想，功能修復(fù)和外觀修復(fù)也非常完美[12-13]。本研究對(duì)12 例足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損患者急診清創(chuàng)后用ALTF 進(jìn)行修復(fù)，探究該方法的有效性。結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)12 位患者均恢復(fù)正常步態(tài)，說明應(yīng)用游離ALTF 技術(shù)修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損效果較為顯著。ALTF 中選擇的皮瓣多在大腿中下三分之二區(qū)域，該區(qū)域神經(jīng)分支豐富，將切取的皮瓣與缺損部位縫合后，供體神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)以側(cè)支發(fā)芽的神經(jīng)再生方式幫助缺損區(qū)的感覺功能重建，繼而患者的足踝功能得以恢復(fù)[14-15]。末期隨訪時(shí)，大部分患者足底區(qū)淺痛覺、觸覺恢復(fù)，且定位良好，甚至完全恢復(fù)正常，說明經(jīng)ALTF 修復(fù)后患者的足底感覺恢復(fù)良好。同時(shí)，足底功能評(píng)分隨時(shí)間提升，表明足底功能不斷恢復(fù)。Yin 等[16]的研究指出，游離ALTF 修復(fù)足底皮膚缺損，患者皮瓣感覺恢復(fù)情況良好。任群峰等[17]發(fā)現(xiàn)，游離ALTF 修復(fù)足踝部軟組織缺損，可獲得滿意的臨床效果，表現(xiàn)為術(shù)后患者皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀及功能恢復(fù)較為滿意，供區(qū)恢復(fù)良好，無明顯的瘢痕增生。

本研究證實(shí)，游離ALTF 在臨床軟組織缺損修復(fù)中具有很好的應(yīng)用效果。ALTF 修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損的優(yōu)勢(shì)在于：①具備傳統(tǒng)ALTF 皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)；②因?yàn)樽愕总浗M織缺損部位的組織瓣較薄，應(yīng)用該皮瓣進(jìn)行修復(fù)后外形較為美觀，無需再次手術(shù)[18]；③切取的皮瓣自帶蒂部，且蒂部攜帶的肌肉能夠填塞空腔[12]；④在行游離ALTF手術(shù)以及切取皮瓣過程中患者無需變換體位，節(jié)省了手術(shù)耗時(shí)，降低了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[13]；⑤切取皮瓣的位置較為隱蔽，切取后不會(huì)影響供區(qū)的美觀，患者的接受度更高。

綜上所述，游離ALTF 技術(shù)修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損效果明顯，足底區(qū)感覺恢復(fù)和功能恢復(fù)顯著。但本研究樣本納入量較少，且隨訪時(shí)間較短，后續(xù)需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以深入研究游離ALTF 技術(shù)修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組織缺損的遠(yuǎn)期療效。