曹竣琛 王文婷,2 趙繼民 劉紫欣 林慧慧 汪 勝

1 杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 浙江杭州 311121; 2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006; 3 杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院 浙江杭州 311121

醫(yī)防融合是指醫(yī)療和預(yù)防兩大領(lǐng)域之間的合作、協(xié)調(diào)以及資源共享。二者相互滲透,通過臨床治療與預(yù)防保健的有效銜接,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性,做到“兩促進(jìn)”,實現(xiàn)“以健康為中心”的目標(biāo)要求[1]?！丁敖】抵袊?2030”規(guī)劃綱要》明確提出“建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制,推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展,實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合[2]。”黨的二十大報告再次強調(diào)“要推進(jìn)健康中國建設(shè),創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制,健全公共衛(wèi)生體系[3]?！边@讓我國醫(yī)防融合事業(yè)的發(fā)展有了良好的政策環(huán)境和制度保證,促進(jìn)醫(yī)防融合是推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的必然選擇,也是維護(hù)群眾健康,保障城市發(fā)展秩序穩(wěn)定的必由路徑。

城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)作為優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容的重要舉措[4],能發(fā)揮地市級公立醫(yī)院的牽頭作用,促進(jìn)醫(yī)防融合,有效提升地市范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力[5]。杭州借由醫(yī)聯(lián)體建設(shè),充分發(fā)揮市級公立醫(yī)院社會責(zé)任,銜接區(qū)域內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理等多項服務(wù),形成優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)聯(lián)動的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,通過專家下沉、資源整合等多管齊下,助力醫(yī)防融合發(fā)展進(jìn)步;同時從慢病全周期健康管理角度出發(fā),通過實行路徑化管理指數(shù)化評價、建立云平臺AI慢病助手、創(chuàng)新“醫(yī)防融合指數(shù)”等特色舉措,將慢病管理落到實處,探索出“余杭經(jīng)驗”“臨平模式”等醫(yī)防融合新路徑,力促區(qū)域醫(yī)防融合穩(wěn)步推進(jìn)。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)防融合工作的具體執(zhí)行人,其工作滿意度在醫(yī)防融合服務(wù)方面起到關(guān)鍵作用。

本研究以杭州市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象,分析該群體醫(yī)防融合認(rèn)知評價、滿意度情況及其影響因素,為引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合的理解、信任和支持,以及加強公立醫(yī)院醫(yī)防融合服務(wù)提供政策建議。

1 醫(yī)防融合認(rèn)知及工作滿意度的實證研究

1.1 調(diào)研問卷的設(shè)計和實施

本研究采用分層隨機(jī)抽樣,于2022年8—10月在杭州市公立三甲醫(yī)院中選取2家綜合性醫(yī)院和1家中醫(yī)醫(yī)院開展調(diào)研,以院內(nèi)在職醫(yī)務(wù)人員(包括臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、公衛(wèi)人員、藥師和管理人員)作為調(diào)查對象。本次調(diào)研采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式問卷,并經(jīng)過專家多輪討論修改,問卷共發(fā)放450份,將問卷條目缺失10%以上定為無效問卷,回收有效問卷421份,有效回收率為93.6%。該量表共36個條目,分為三個部分:①一般人口學(xué)特征,包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、收入等。②醫(yī)防融合認(rèn)知與行為,包括醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合的了解程度、重要性評估,醫(yī)防融合工作具體職責(zé)的明確程度、開展醫(yī)防融合對工作的影響等。③醫(yī)防融合滿意度,包括整體滿意情況、醫(yī)防融合工作開展后的薪酬待遇、工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等滿意度情況。該量表信度較高,Cronbach’s α系數(shù)為 0.964,KMO值為0.725,Bartlett球形檢驗顯著性小于0.001。

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,并使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和構(gòu)成比等對社會人口學(xué)特征進(jìn)行描述性分析。醫(yī)務(wù)人員總體滿意度評價采用5分Likert量表衡量,從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦分1～5分。運用卡方檢驗分析不同個人特征和工作滿意度的差異,應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)一步驗證影響醫(yī)防融合工作滿意度的因素[6-8]。

1.2 調(diào)研對象樣本分布

本研究共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員421人,其中男性180人(42.8%),女性241人(57.2%);有207名醫(yī)務(wù)人員(49.2%)年齡在31～40歲之間;中級職稱(45.8%)和碩士學(xué)歷(45.6%)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)最多;臨床醫(yī)師(32.5%)和護(hù)理人員(28.7%)人數(shù)占比較高;所調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員大部分是在編人員(83.4%)且工作年限大多在20年及以下(83.5%);醫(yī)務(wù)人員有336人(79.8%)來自綜合醫(yī)院。見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員基本情況

1.3 醫(yī)防融合工作認(rèn)知情況分析

結(jié)果顯示,10.5%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合了解程度選擇“非常了解”;54.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)防融合工作;27.3%的醫(yī)務(wù)人員表示明確自己在醫(yī)防融合工作中的具體職責(zé);70.1%的醫(yī)務(wù)人員表示在最近一年內(nèi)沒有參與過任何醫(yī)防融合相關(guān)的知識或技能培訓(xùn)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合的認(rèn)知情況

對醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)防融合工作的動因調(diào)查顯示,推動醫(yī)務(wù)人員主動參與醫(yī)防融合的動因主要包括提升業(yè)務(wù)水平、工作要求、提升居民健康水平和政策文件規(guī)定等,見圖1。

圖1 參加醫(yī)防融合工作的動因

對醫(yī)防融合影響因素的調(diào)查顯示,所調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為相關(guān)政策不完善、缺乏資金支持、缺乏激勵機(jī)制、職責(zé)分工不明確等是影響醫(yī)防融合工作推進(jìn)實施的主要因素,見圖2。

圖2 影響醫(yī)防融合的因素

1.4 醫(yī)防融合工作滿意度分析

調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合總體滿意度得分為(3.54±0.74)分。將醫(yī)務(wù)人員總體滿意度平均得分≥3分定為滿意,得分<3分定為不滿意合并例數(shù),對總體滿意度進(jìn)行分析顯示,不同年齡、職稱、學(xué)歷和月收入的醫(yī)務(wù)人員之間,滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合工作的滿意度情況 人(%)

將醫(yī)務(wù)人員的總體滿意度作為因變量,有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、職稱、學(xué)歷和月收入作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,在年齡上,30歲及以下和31～40歲的醫(yī)務(wù)人員相較于51歲及以上的醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)防融合的總體滿意度更高;與職稱為副高的醫(yī)務(wù)人員相比,初級和中級的總體滿意度更高;學(xué)歷為碩士的醫(yī)務(wù)人員總體滿意度高于本科及以下的工作者。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員滿意度二元Logistic回歸分析

2 對醫(yī)防融合工作的討論與建議

2.1 完善醫(yī)防融合基礎(chǔ)性建設(shè)

本研究顯示,僅29.5%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合較為了解,并且在最近一年內(nèi),七成醫(yī)務(wù)人員沒有參與過相關(guān)培訓(xùn)。提示醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)防融合基礎(chǔ)工作,開展多種形式的宣講,通過錄制科普視頻,利用公眾號等提供醫(yī)防融合資料,強化醫(yī)務(wù)人員融合意識,形成醫(yī)防共識,由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?構(gòu)建積極的公共衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境[9];加強醫(yī)防融合培訓(xùn),注重培訓(xùn)過程的反饋,參考反饋意見和建議,不斷調(diào)整出適合本院的培訓(xùn)計劃,增加醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體之間醫(yī)防融合的學(xué)術(shù)交流,轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員重醫(yī)療輕預(yù)防的觀念,增強醫(yī)防融合素質(zhì)和能力。另外,從國際經(jīng)驗上看,“守門人”制度是醫(yī)防融合實現(xiàn)的核心[10],公衛(wèi)人員是“守門人”的重要組成部分。本研究顯示公立醫(yī)院公衛(wèi)醫(yī)師僅占8.1%,公衛(wèi)人員的不足要求有限的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作,被動地參與工作可能導(dǎo)致醫(yī)防融合滿意度的降低。由此需重點關(guān)注公衛(wèi)人員的配置優(yōu)化,培養(yǎng)防治結(jié)合人才的同時積極引進(jìn)高層次、高學(xué)歷的公衛(wèi)技術(shù)人員,促進(jìn)公衛(wèi)醫(yī)師在院內(nèi)順暢開展工作。

2.2 優(yōu)化醫(yī)防融合衛(wèi)生政策

本研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)防融合政策的不完善阻礙了醫(yī)防工作的開展,而受到社會評價、經(jīng)費來源等因素影響,大型醫(yī)院更趨向于擴(kuò)大收治規(guī)模,其發(fā)展與預(yù)防為主的衛(wèi)生方針關(guān)聯(lián)有限[11]。因此,應(yīng)完善醫(yī)防融合專項政策,加強對公共衛(wèi)生工作的引導(dǎo)作用[12],鼓勵醫(yī)院探索個性化融合措施,建立醫(yī)防融合雙向溝通機(jī)制,注重醫(yī)防雙方在融合過程中的反饋,實現(xiàn)上傳下達(dá)、下情上知。同時,模糊的權(quán)責(zé)分工會影響醫(yī)防融合進(jìn)程,研究發(fā)現(xiàn)僅27.3%的醫(yī)務(wù)人員明確自身具體職責(zé),醫(yī)院管理層應(yīng)基于政策文件清晰公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的提供主體和服務(wù)對象[13],明確各部門的權(quán)責(zé)定位,并對不同職稱的醫(yī)務(wù)人員實行針對性醫(yī)防融合工作差異化管理,力促醫(yī)防融合推進(jìn)實效。此外,研究顯示資金支持也是影響醫(yī)防融合的重要因素,這與于亞航等[14]學(xué)者的研究結(jié)果相似。對此醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)防融合籌資體制,明確籌資標(biāo)準(zhǔn)。積極整合醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生等不同類別的資金,按照環(huán)境和需求,靈活運用衛(wèi)生資金[15]。同時政府應(yīng)加大對公共衛(wèi)生服務(wù)的財政投入力度,構(gòu)建客觀公正的投入效果評價機(jī)制,建立常態(tài)化供給方式,實現(xiàn)衛(wèi)生資金管理新路徑。

2.3 推進(jìn)醫(yī)防融合信息一體化

首先,搭建醫(yī)防協(xié)同網(wǎng)絡(luò)平臺,借助杭州互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢,對內(nèi)加強公立醫(yī)院與疾控、醫(yī)保等外部部門的合作,加快醫(yī)院與各部門信息的互通共享,實現(xiàn)一次收集、多層利用;對外在各醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體間設(shè)置醫(yī)防融合工作交流渠道,借鑒經(jīng)驗同時監(jiān)督管理,增強醫(yī)防融合發(fā)展活力,實現(xiàn)地域縱橫雙向網(wǎng)格化治理。其次,探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)-醫(yī)院診療數(shù)字化云平臺,強化腫瘤、高血壓全周期監(jiān)測與精準(zhǔn)干預(yù),探尋其他慢病的全周期診療智慧管理模式,同時深入挖掘5G技術(shù),利用大數(shù)據(jù)開展隊列人群隨訪工作。另外,電子病歷的應(yīng)用一方面能促進(jìn)慢性病、傳染病的咨詢與跟蹤,另一方面也能降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),推動醫(yī)防融合工作精細(xì)化[16]。對此應(yīng)完善電子病歷基礎(chǔ)建設(shè),建立安全防范系統(tǒng),組建檔案數(shù)據(jù)庫,豐富檢索手段,提升利用效率;同時注重數(shù)據(jù)的隱私保護(hù),提升數(shù)據(jù)安全意識,助力醫(yī)防融合穩(wěn)步向前。

2.4 加強醫(yī)防融合工作凝聚力

本研究顯示,公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)防融合總體滿意度不高,但其中30歲以下、副高級以下職稱和碩士學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員滿意度相對更高。分析認(rèn)為:①年輕醫(yī)務(wù)人員在工作需求更容易得到滿足[17];②公立醫(yī)院定期下派專家至基層醫(yī)院幫扶,占用醫(yī)生工作時間,加上教學(xué)科研任務(wù)繁重的壓力,可能致使?jié)M意度降低;③受編制比例影響,高級職稱晉升激烈,這或許會導(dǎo)致工作積極性降低;④高學(xué)歷者接觸醫(yī)防融合信息機(jī)會較多,對醫(yī)防融合目的及重要性更為認(rèn)同。為此醫(yī)院管理層應(yīng)在現(xiàn)有“公益一類保障、二類績效管理”的基礎(chǔ)上,充分考慮衛(wèi)生專業(yè)人員的醫(yī)防融合技能、知識及其他要素價值,實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,體現(xiàn)崗位貢獻(xiàn)價值,真正發(fā)揮績效效用[18]。并將政策知曉率、跟蹤隨訪量等醫(yī)防融合評價數(shù)據(jù)納入績效考核,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)向公共衛(wèi)生工作傾斜。抽調(diào)醫(yī)保、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)等績效相關(guān)部門人員組成績效考評小組,確保公平公正。除貨幣性薪酬激勵外,管理層還應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境及個人發(fā)展,考慮如晉升激勵、社會尊重激勵等非貨幣性薪酬激勵,樹立工作達(dá)人,弘揚工匠精神,提升工作獲得感。