徐濤 謝懿漫 唐明美 朱憶萍 顧宇

(1遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000;2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

結(jié)直腸癌是一種發(fā)生在結(jié)腸或直腸部位的消化惡性腫瘤,多發(fā)于中老年人群,可致患者出現(xiàn)腸梗阻、腎積水等癥狀,甚至危及生命〔1〕。腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法,具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),對于早中期的結(jié)直腸癌,甚至可達(dá)根治的目的〔2,3〕。但有研究指出,腹腔鏡根治術(shù)過程中麻醉藥物的注入會使患者體內(nèi)炎癥因子指標(biāo)異常,血流動力學(xué)受阻,這不僅增加了術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時間,更是給患者帶來極大痛苦,尤其對于老年患者,其術(shù)后生活質(zhì)量下降明顯〔4〕。因此,臨床中需優(yōu)化麻醉方案,降低炎癥反應(yīng),以縮短患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時間,減輕痛苦。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)神經(jīng)元來改善大白鼠根治手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),降低炎癥指標(biāo),縮短術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間〔5〕。目前星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已普遍應(yīng)用于疼痛門診中,但關(guān)于其在結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道較少〔6〕。本研究擬分析行腹腔鏡根治術(shù)對患者胃腸道功能和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取遵義市第一人民醫(yī)醫(yī)院于2020年1月至2022年8月擬行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者104例,均對本次研究知情,簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》〔7〕中相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理檢查證實(shí);(2)接受腹腔鏡根治術(shù)治療;(3)初次就診;(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲa期〔8〕;(5)腫瘤距肛門距離>5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)身體情況差,不可耐受手術(shù);(2)合并嚴(yán)重肝腎疾病;(3)麻醉藥物過敏;(4)正在接受抗凝藥物治療;(5)合并其他惡性腫瘤;(6)既往存在胃腸道疾病手術(shù)史。按交替隨機(jī)法分為兩組各52例。對照組男23例,女29例;腫瘤部位:結(jié)腸癌28例,直腸癌24例;疾病分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期23例,Ⅲa期23例;年齡65～78歲,平均(72.13±2.96)歲;體質(zhì)量50～76 kg,平均(61.25±5.51) kg。觀察組男25例,女27例;腫瘤部位:結(jié)腸癌26例,直腸癌 26例;疾病分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期20例,Ⅲa期25例;年齡61～76歲,平均(72.13±2.53)歲;體質(zhì)量52～73 kg,平均(61.37±4.95) kg。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2研究方法 對照組:術(shù)前行全身麻醉,①麻醉前準(zhǔn)備:患者進(jìn)入手術(shù)室后利用麻醉監(jiān)測儀監(jiān)測心率、血氧、動脈血壓等情況,確認(rèn)無異后,行麻醉誘導(dǎo)。②麻醉誘導(dǎo):取咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113433,規(guī)格1 ml∶5 mg),瑞芬太尼0.5 μg/kg(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國藥準(zhǔn)字H20123422,規(guī)格1 mg),丙泊酚1.5 mg/kg(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051842,規(guī)格20 ml∶200 mg),順式阿曲庫銨0.2 mg/kg(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20223008,規(guī)格2.5 ml∶5 mg)靜脈注射。待麻醉生效,患者肌肉松弛后行氣管插管術(shù),插管成功后利用麻醉機(jī)幫助患者呼吸,維持患者有效肺泡通氣量。③麻醉維持:靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼,藥物維持量依據(jù)每位患者自身情況而定。④手術(shù)結(jié)束前30 min:靜脈注射托烷司瓊(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041546)和瑞芬太尼以預(yù)防惡心嘔吐。⑤手術(shù)結(jié)束后:給予藥物10 μg/kg瑞芬太尼、4 mg托烷司瓊、0.1 μg/kg右美托咪定(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213633,規(guī)格2 ml∶0.2 mg)靜脈注射以達(dá)鎮(zhèn)痛效果。觀察組:于全身麻醉前15 min,給予觀察組星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。患者取仰臥位,于右肩下放置薄枕將頸部完全暴露,放置超聲探頭于患者環(huán)狀軟骨,辨認(rèn)頸6椎體、頸7椎體橫突、甲狀腺等所在部位后,然后利用超聲圖像在頸6與頸7椎體間選擇合適位置引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入患者右頸部,進(jìn)針過程需實(shí)時觀察針頭走向,避免血管損傷。進(jìn)針完成后,回抽確認(rèn)無血、氣體與腦脊液,后緩慢注入1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021071,20 ml∶0.4 g)5 ml。注射完成后,拔出穿刺針,觀察出現(xiàn)霍納綜合征后,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功完成。兩組均給予腹腔鏡手術(shù)治療。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后第2天,采集所有患者外周靜脈血5 ml,置于離心管中以3 000 r/min離心10 min后,取上層清液,利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自CUSABIO 公司)測量并記錄患者白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、胃動素、胃泌素水平。

1.4胃腸功能恢復(fù)情況 由專業(yè)人員記錄所有患者腹腔鏡根治術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間。

1.5術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)腹脹、惡心嘔吐、肩痛、傷口感染、腸梗阻等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6治療滿意度 由研究者設(shè)計(jì)自制量表對本次治療滿意度進(jìn)行評定,量表Cronbach α為0.81,信效度極佳。本量表內(nèi)容包括患者年齡、性別、治療費(fèi)用、住院時間、疼痛情況、護(hù)理滿意度,由每位患者于出院當(dāng)天填寫,填寫時保證患者不受外界干擾。量表共10小題,每題滿分5分(分值越高代表患者對此項(xiàng)的滿意度越高),總分50分。滿意:總分≥41分;基本滿意:總分16～40分;不滿意:總分≤15分。治療總滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎癥因子比較 術(shù)前,兩組炎癥因子水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后,兩組炎癥因子水平均較術(shù)前明顯升高,且觀察組炎癥因子水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組胃動素、胃泌素水平對比 術(shù)前,兩組胃動素、胃泌素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后,兩組胃動素、胃泌素水平均較術(shù)前明顯降低,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間〔(51.67±18.78)、(63.56±21.44)h〕明顯低于對照組〔(75.33±19.60)、(92.33±28.17)h;t=6.283、5.860,均P<0.001〕。

2.4腹腔鏡根治術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組惡心嘔吐(13 vs 27例)、腹脹(9 vs 21例)、肩痛發(fā)生率(5 vs 18例)明顯低于對照組(χ2=7.962、6.746、9.434;P=0.005、0.009、0.002);兩組腸梗阻(6 vs 9例)、傷口感染發(fā)生率(8 vs 10例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.701、0.269,P=0.402、0.604)。

表1 兩組炎癥因子、胃動素、胃泌素水平比較

2.5兩組治療滿意度比較 觀察組治療總滿意度〔48例(92.31%);其中滿意29例、基本滿意19例、不滿意4例〕高于對照組〔40例(76.92%);其中滿意11例、基本滿意29例、不滿意12例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.727,P=0.030)。

3 討 論

星狀神經(jīng)節(jié)是頸部交感神經(jīng)節(jié)之一,呈星狀和梭形,可支配人體頭面頸部和上肢的神經(jīng)活動。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是指通過麻醉藥物的注入,使其所支配區(qū)域的交感神經(jīng)活動被阻斷,以此來維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,糾正自主神經(jīng)失調(diào)的一種治療方法,其治療范圍遍及全身〔9〕。隨著近年來超聲技術(shù)的快速發(fā)展,超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已被漸漸應(yīng)用于腹腔鏡胃腸道手術(shù)中,通過精準(zhǔn)的圖像輸出,可視化的指導(dǎo),可在自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)上取得較好療效〔10,11〕。

結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)開展的同時,自主神經(jīng)紊亂,人體處于過度緊張和亢奮狀態(tài),血管擴(kuò)張,應(yīng)激反應(yīng)被激活,兒茶酚胺和皮質(zhì)醇的濃度增加,進(jìn)而刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量的IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥因子,以抵御外源損傷因子對人體的沖擊。一般IL-6、IL-10、TNF-α等指標(biāo)越高,代表患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。而炎癥反應(yīng)又與結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸道功能有關(guān)。研究證實(shí),炎癥因子升高可通過阻止一氧化氮合酶的生成來抑制胃腸道功能的收縮,進(jìn)而使平滑肌變松弛,消化功能紊亂,胃腸道恢復(fù)時間延長〔12〕。而本研究結(jié)果提示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可在老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中取得較好應(yīng)用效果。分析其原因,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過抑制交感神經(jīng)的過度活躍來降低炎性細(xì)胞水平,使炎癥因子分泌減少,進(jìn)而胃腸道功能恢復(fù)時間縮短〔13,14〕。另外,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還可通過減少胃動素和胃泌素水平降低幅度來促進(jìn)結(jié)直腸癌根治術(shù)后胃腸功能的盡快恢復(fù)〔15〕。胃動素和胃泌素是常見的消化道激素,可通過激發(fā)消化間期肌電的活動來促進(jìn)胃腸運(yùn)動,維持人體消化系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而腹腔鏡根治術(shù)的實(shí)施,會使患者下丘腦自主神經(jīng)異常,胃動素和胃泌素分泌減少,胃腸道功能恢復(fù)時間延長〔16,17〕。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過增加下丘腦血流量來維持下丘腦自主神經(jīng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),降低胃動素和胃泌素減少的幅度,促進(jìn)腸鳴音的盡快恢復(fù),縮短肛門排氣時間,減輕患者術(shù)后因胃腸不適所致的痛苦。

本研究顯示,術(shù)后嘔吐、肩痛、腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生與患者身體長期處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過擴(kuò)張血管、增加血流動力學(xué)來降低患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng),阻斷反射通路,帶走誘發(fā)嘔吐、肩痛、腹脹等不良反應(yīng)的炎癥介質(zhì),降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生可能性〔18〕。而當(dāng)患者術(shù)后不良反應(yīng)減少、胃腸道功能恢復(fù)時間縮短,舒適感提升,滿意度也會進(jìn)一步提高。

綜上,超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可縮短老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間,減輕炎癥反應(yīng),降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者治療滿意度。