楊為彬 史經漢 朱碩 胡楠

(徐州市腫瘤醫(yī)院,江蘇 徐州 221005)

胃癌是全球高發(fā)和最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,我國患者可占世界50%,手術治療是早期患者治療的主要辦法,手術治療對晚期患者意義不大〔1〕。臨床中主要治療方法為化療,但是其具有較大的不良反應,而且具有較差預后和耐受性,患者常進行姑息治療,有效治療方案較少。多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧(DSOX)化療是臨床上對該病的治療方案之一,但單獨采用該方法治療效果不盡如人意〔2〕。惡性腫瘤中免疫逃逸是其重要機制,程序性細胞死亡受體(PD)-1,是先天免疫應答抑制劑,對T細胞活性有調控作用〔3〕。T細胞應答會伴隨PD-1表達抑制增強,研究表明,PD-1抑制劑存在抗腫瘤作用,卡瑞利珠單抗便是PD-1抑制劑之一,對 T細胞有激活作用,產生抗腫瘤作用〔4〕。但是卡瑞利珠單抗用于胃癌治療較少,乳腺癌腫瘤易感基因(BRCA)1相關環(huán)指結構域蛋白(BARD)1 是BRCA1的主要結合蛋白,BARD1 可與 p53 結合進而造成腫瘤細胞凋亡〔5〕。近年來,對BARD1 基因進行選擇性剪切可產生截短BARD1 亞型過程在多種癌癥中被發(fā)現(xiàn),其表達與疾病進展有關。腫瘤異常蛋白(TAP)是細胞 DNA 受損的修復基因,其與腫瘤細胞的耐藥性存在聯(lián)系。本研究探討卡瑞利珠單抗結合DSOX方案對胃癌患者BARD1、TAP表達的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年6月在徐州市腫瘤醫(yī)院就診的晚期胃癌患者116例,按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各58例。男59例,女57例,年齡55～65歲,平均(61.17±6.11)歲;腫瘤直徑4～8 cm,平均(6.32±0.58)cm;腫瘤部位:胃上部33例,胃中部47例,胃下部36例;TNM分期:Ⅲ期84例、Ⅳ期32例;美國東部腫瘤合作組(ECOG)評分0～2分,平均(1.43±0.33)分。納入標準:(1)年齡19～79歲;(2)納入符合《胃癌治療指南》〔6〕胃癌診斷標準的患者;(3)患者無法接受手術治療,只能接受化療等其他非手術方法治療;(4)患者經病理和超聲胃鏡確診為胃癌,TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期;(5)患者簽訂知情同意書;(6)患者臨床資料完整;(7)生存時間預計≥3個月。排除標準:(1)無可測量的實體病灶者;(2)不愿意進行臨床試驗的患者;(3)伴有嚴重急慢性感染性疾病,精神疾病的患者;(4)存在合并其他惡性腫瘤者;(5)存在肝、腎、心等重要臟器功能不全患者。兩組性別構成、年齡、腫瘤直徑無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情并簽署同意書。

1.2治療方法 兩組均進行DSOX方案化療:治療第1天靜脈應用75 mg/m2多西他賽,130 mg/m2奧沙利鉑,兩組1～14 d口服40 mg/m2替吉奧膠囊,每2 d服用1次。進行80 d治療。觀察組加用靜脈注射200 mg注射用卡瑞利珠單抗(批號201907003A,規(guī)格200 mg/支),連續(xù)注射40 d。兩組化療前后為預防惡心,靜脈注射阿扎司瓊并且加用碳酸氫鈉注射液。進行血常規(guī)檢查,1次/w,對于粒細胞減少者皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子,低血紅蛋白患者進行紅細胞懸液靜脈注射,血小板過低患者進行血小板靜脈注射,感染患者應用敏感抗生素進行治療。

1.3評估標準 ①治療結束后根據(jù)靶病灶動脈期增強顯影直徑大小標準對患者療效進行評價。進展(PD)為患者出現(xiàn)1個或以上新發(fā)病灶,或者顯影直徑增大>25%;部分緩解(PR)為患者顯影直徑縮小>35%;穩(wěn)定(SD)為患者顯影直徑減少≤35%或增大<25%;完全緩解(CR)為患者全部淋巴結短直徑減少至1 cm以內,顯影消失?？傆行?(CR+PR+SD)/總例數(shù)。②腫瘤標志物水平檢測,收集患者治療前后靜脈血,離心收集上清液,采用化學免疫發(fā)光法對糖類抗原(CA)125、CA199、血清癌胚抗原(CEA) 水平進行檢測,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。③收集患者血液靜置后離心10 min,分離血清后立即于-80 ℃下保存,提取血清RNA,取1 μg總RNA為模板,逆轉錄合成cDNA,進行qPCR,反應條件:95 ℃預變性10 min,隨后進行40個循環(huán)的95 ℃變性15 s,60 ℃退火30 s,之后72 ℃延伸10 s,最后72 ℃延伸10 min。內參為GAPDH,采用2-ΔΔCt法計算BARD1表達水平。④血清TAP水平檢測。收集患者無名指末梢血,制作兩張血涂片,滴入3滴TAP試劑在涂片上;涂片干燥后,經TAP檢測系統(tǒng)圖像分析儀檢測凝聚顆粒。對TAP聚合物面積進行檢測,凝聚物不明顯時,TAP水平為正常。

1.4隨訪 應用門診和電話隨訪,每3個月到院隨訪影像學檢查、腫瘤評估,末次隨訪日期為 2022年12月31日。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行秩和檢驗或χ2檢驗、t檢驗,生存曲線分析采用 Kaplan-Meier 法。

2 結 果

2.1兩組臨床有效率比較 治療后觀察組臨床有效率(87.90%,其中CR 31例、PR 10例、SD 10例、PD 7例)明顯優(yōu)于對照組(58.62%,其中CR 10例、DR 17例、SD 7例、PD 24例;χ2=12.72,P=0.000)。

2.2兩組CEA、CA199、CA125表達水平比較 治療前,兩組CEA、CA199、CA125表達水平無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組上述指標較治療前表達差異存在統(tǒng)計學意義,且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組CEA及CA199、CA125比較

2.3兩組免疫功能比較 治療前,兩組CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+表達水平無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組上述兩指標較治療前差異存在統(tǒng)計學意義,且兩組間差異顯著(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組血清 BARD1 和TAP水平變化 治療前,兩組BARD1及TAP表達水平無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組上述指標表達較治療前差異存在統(tǒng)計學意義,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達水平及血清BARD1、TAP水平比較

2.5兩組臨床預期生存時間比較 經隨訪,無失訪患者,其中觀察組19例死亡,對照組35例死亡。對照組中位生存時間〔(18.0±3.6)個月〕顯著短于觀察組〔(24.0±2.3)個月;χ2=10.076,P=0.002〕。見圖1。

圖1 治療后兩組預期生存時間比較

3 討 論

DSOX化療是目前晚期胃癌較常使用的化療方案〔7,8〕。目前卡瑞利珠單抗在多種腫瘤中已有應用,均表明卡瑞利珠單抗對非小細胞肺癌和難治性經典霍奇金淋巴瘤均有較高緩解能力〔9〕。本研究顯示,在晚期胃癌患者能夠從其治療中生存獲益,DSOX化療聯(lián)合卡瑞利珠單抗對患者生存質量和治療效果有提高作用,并延長患者生存時間。因此兩種治療方法聯(lián)合使用可以明顯提高臨床有效率,PD-1可與T細胞表面PD-L1相結合,對T細胞激活有抑制作用,對 T細胞過度激活有抑制作用,造成自身免疫性疾病,患者免疫力出現(xiàn)降低,腫瘤細胞出現(xiàn)增殖,造成Src同源區(qū)酪氨酸磷酸酶-2募集,進而導致下游蛋白脾酪氨酸激酶磷酸化,其會抑制下游信號傳導、T細胞增殖細胞因子分泌作用?？ㄈ鹄閱慰箍商禺愋缘刈钄郟D-1和PDL1的結合,從而造成T細胞激活,造成腫瘤細胞死亡。

CEA 作為一種廣譜腫瘤標志物,其對黏附分子表達有促進作用,對腫瘤微環(huán)境有改變作用,在各種實體瘤中CEA均有升高,其成為較為公認的生物標志物〔10〕。CA19-9常由結腸、膽道導管細胞、胰腺合成,健康血清中表達較少,腫瘤患者血清表達增加,在惡性腫瘤轉移有參與〔11〕。本研究結果表明,瑞利珠單抗結合DSOX方案對血清CEA、CA19-9水平有明顯降低作用,抑制腫瘤進展〔12〕。在腫瘤發(fā)生及發(fā)展過程中,機體免疫功能在其中起重要作用,其中以T淋巴細胞介導的細胞免疫尤為重要,腫瘤患者免疫功能處于抑制狀態(tài),與正常健康群體相比,患者CD3+、CD4+T細胞減少,CD8+T細胞增多,CD4+/CD8+水平顯著降低〔13,14〕。本研究發(fā)現(xiàn),瑞利珠單抗結合DSOX方案能夠進一步改善患者細胞免疫功能,可能與化療后腫瘤細胞大量死亡使機體免疫抑制減輕有關,對機體免疫系統(tǒng)重建、腫瘤免疫監(jiān)視恢復具有積極意義。

BARD1在小鼠模型腫瘤抗原篩選中首次被描述為腫瘤抗原,是一種腫瘤抑制因子,近年選擇性剪接BARD1基因,多種腫瘤中均發(fā)現(xiàn)截短的BARD1亞型,其表達與疾病進展存在相關性〔15,16〕。TAP作為抑癌基因與癌基因突變后所產生物質鈣組蛋白,在腫瘤細胞中表達水平較高〔17,18〕。當胃組織發(fā)生病理改變時,腫瘤細胞分泌大量的異常糖鏈糖蛋白,與鈣組蛋白相結合形成TAP,因此,TAP可作為胃癌腫瘤增殖的特征〔19〕。腫瘤細胞、間質細胞、免疫細胞和細胞因子共同構成了中路的病理微環(huán)境,激活 PD-1/PD-L1 信號通路,可以抑制腫瘤微環(huán)境,抑制腫瘤細胞生長,促進其凋亡,激活 PD-1/PD-L1 信號通路還可以增強機體的抗腫瘤免疫能力,讓腫瘤細胞處于缺氧狀態(tài)〔20〕?？梢源龠M色氨酸的分泌,激發(fā)T細胞反應,減少腫瘤細胞線粒體活動,減少腫瘤細胞表面主要組織相容性復合體Ⅰ分子的表達,最終使腫瘤細胞喪失抵抗細胞毒性T淋巴細胞的能力,達到治療疾病的作用。

綜上,卡瑞利珠單抗結合DSOX方案治療晚期胃癌,對患者生存率有提高作用,對晚期胃癌治療療效有提高作用,并能降低血清CA125、CA19-9、CEA水平,降低胃癌患者血清腫瘤標志物水平,同時血清中和胃癌患者組織BARD1出現(xiàn)表達上調,提示BARD1可能與胃癌的發(fā)生發(fā)展有關,同時患者血清TAP水平與其療效及預后有關。