曹清慧 沈建新 李建波 霍炳杰 張海濤

(1.河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 衡水 053000;2.新疆維吾爾自治區(qū)庫爾勒市巴州人民醫(yī)院中醫(yī)科,新疆 庫爾勒 841000;3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科,河北 石家莊 050000;4.河北省任丘市中醫(yī)院中醫(yī)科,河北 任丘 062550)

劉亞嫻(1944—),主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,首屆全國名中醫(yī),第三、四、五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,首屆燕趙十大國醫(yī)名師,河北省首屆十二大名中醫(yī)之一,國務(wù)院政府特殊津貼專家,河北省省管優(yōu)秀專家,河北省有突出貢獻中青年專家。劉亞嫻教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)及科研五十余年,精研經(jīng)典,博采眾長,識練結(jié)合,積累了豐富的經(jīng)驗。劉亞嫻教授臨證注重“從辨病機、辨方證入手”的辨證論治,他認(rèn)為方證是更為精準(zhǔn)的病機組合。其主張對經(jīng)方在深入領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上要敢用,進而發(fā)展到善用,關(guān)鍵在于從抓病機入手,辨病機,病機相同,即可異病同治,這樣才能實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的繼承與創(chuàng)新。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》,為理血劑,劉亞嫻教授將其用于治療多種婦科雜病,常獲奇效。茲將劉亞嫻教授以當(dāng)歸芍藥散治療排卵障礙性不孕癥、多囊卵巢綜合征不孕癥、宮頸癌術(shù)后、卵巢濾泡破裂驗案分享如下,從中管窺劉亞嫻教授對經(jīng)方拓展應(yīng)用的思路。

1 排卵障礙性不孕癥

張某,女,29歲。2019年6月24日初診。主訴:婚后不孕3年?，F(xiàn)病史:患者于3年前結(jié)婚后正常夫妻生活未避孕,至今未孕,平素月經(jīng)延遲十余天至3個多月不等,量少色暗有血塊,伴經(jīng)期腹痛。2017年8月于某醫(yī)院超聲檢查示:右側(cè)子宮殘角,右側(cè)輸卵管不通。2018年曾監(jiān)測排卵6個月,其中3個月無排卵?？淘\:末次月經(jīng)2019年6月20日,經(jīng)色正常,無血塊,腹痛不著,情志不快,偶有胃脹,少腹不溫,經(jīng)期少腹發(fā)涼,時有腰酸腰痛,寐可,大便溏薄,舌紅,苔白,脈弦。西醫(yī)診斷:排卵障礙性不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:肝郁脾虛,氣滯血瘀水停。治則:活血疏肝,祛濕健脾。予當(dāng)歸芍藥散。藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,赤芍10 g,茯苓30 g,澤瀉10 g,白術(shù)10 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適后繼服該方1周。2周后改服香草湯。藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,澤蘭10 g,雞血藤10 g,柏子仁10 g。每日1劑,水煎服,共6劑。2019年7月24日二診,月經(jīng)2019年6月25日干凈,2019年7月23日月經(jīng)來潮,無腹痛、血塊,7月份監(jiān)測有排卵。舌紅,苔白,脈弦。予當(dāng)歸芍藥散合香草湯化裁。藥物組成:當(dāng)歸10 g,白芍10 g,茯苓30 g,白術(shù)10 g,柴胡10 g,炙甘草10 g,雞血藤10 g,柏子仁10 g。日1劑,水煎服。服2周后改服香草湯。2019年8月27日三診,2019年8月19日至23日來月經(jīng),無明顯不適。脈弦,舌紅,苔白。予當(dāng)歸芍藥散合香草湯化裁。藥物組成:當(dāng)歸10 g,白芍10 g,茯苓30 g,白術(shù)10 g,柴胡10 g,生甘草10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,澤蘭10 g,雞血藤10 g,柏子仁10 g。每日1劑,每周服6劑停1天,無不適后繼服3周。2019年9月10日四診,經(jīng)期腹痛,得溫則減,舌暗,苔白,脈弦。證屬寒凝血瘀。治宜溫經(jīng)活血。予少腹逐瘀湯化裁。藥物組成:小茴香20 g,干姜15 g,醋延胡索20 g,醋五靈脂20 g,醋沒藥20 g,川芎20 g,當(dāng)歸20 g,蒲黃20 g,肉桂8 g,赤芍20 g,雞血藤30 g。3劑,共為細末,裝膠囊,每次3 g,每日2次口服。2019年10月23日五診,2019年9月20日尿妊娠試驗陽性,9月22日至26日陰道下血不止,色深有塊,行人工流產(chǎn)術(shù)。后2019年10月21日月經(jīng)來潮,舌紅,苔白,脈弦。處方:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,桃仁10 g,炙甘草10 g,干姜(單包)6 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服1周。2019年12月18日六診,2019年11月18日至23日月經(jīng)來潮,經(jīng)色正常,舌紅,苔白,脈滑。予香草湯化裁。藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,澤蘭10 g,雞血藤10 g,柏子仁10 g。每日1劑,每周服6劑停1天,無不適繼服3周。2020年1月13日七診,尿妊娠試驗陽性,稍有小腹痛,白帶量多,2019年12月16日至22日月經(jīng)來潮,經(jīng)色正常,稍有腹痛。舌紅,苔白,脈滑。予自擬固胎飲。藥物組成:菟絲子30 g,桑寄生30 g,川續(xù)斷10 g。6劑,每日1劑,水煎服?；颊叻煤蟾雇淳徑?。孕前期平順,孕34周發(fā)現(xiàn)蛋白尿,尿蛋白(+++),雙下肢水腫,用鯉魚冬瓜皮湯后水腫明顯緩解,尿蛋白好轉(zhuǎn)。孕37+周2020年9月行剖宮產(chǎn)分娩一健康女嬰,母女體健。產(chǎn)后3個月復(fù)查尿常規(guī),尿蛋白(+),尿潛血(++),24 h尿蛋白定量1871 mg。腎穿刺活檢術(shù)病理示:膜性腎病。予以豬苓湯加味服用52天后,尿常規(guī)示尿蛋白(-),尿潛血(++),繼以豬苓湯加減服用3個月,尿常規(guī)示尿蛋白(+),尿潛血(-)。轉(zhuǎn)以六味地黃湯加味治療1個月,尿常規(guī)示尿蛋白(-),尿潛血(-),繼服1個月復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果在正常范圍,此后監(jiān)測尿常規(guī)未見明顯異常。

按:《景岳全書·婦人規(guī)》 云:“產(chǎn)育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢,則沖任不充,沖任不充則胎孕不受”。[1]《傅青主女科·種子篇》載:“其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之氣,塞則腰臍之氣必不利。腰臍之氣不利,必不能通任脈而達帶脈,則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉,精即到門,亦不得其門而入矣,其奈之何哉?”[2]《脈經(jīng)》云:“婦人少腹冷,惡寒久,年少者得之,此為無子。年大者得之,絕產(chǎn)。”[3]本例患者多方檢查,求子不得,情志不暢,肝氣郁結(jié),木不疏土則脾氣壅滯,脾虛失于運化則水濕內(nèi)停;氣郁則血瘀,血瘀則水停;腰為腎之府,腎精不足則腰酸腰痛,舌紅、苔白、脈弦為肝郁脾虛之象。綜觀脈證,病位在肝、脾、腎,為肝郁脾虛腎虛,氣血水同病之證。當(dāng)歸芍藥散以赤藥養(yǎng)血柔肝,當(dāng)歸、川芎調(diào)血和血,澤瀉、茯苓、白術(shù)健脾滲濕,諸藥合用,具有肝脾同調(diào)、血水同治之功,可達養(yǎng)肝調(diào)血、利水健脾之效,治療病機為肝脾不調(diào)、氣血失和、血虛夾瘀、水濕停聚的各種病證[4]。劉亞嫻教授認(rèn)為,當(dāng)歸芍藥散治療不孕癥的病機要點是氣血水同病,土壅木郁,故治療當(dāng)氣血水同調(diào),并使土氣不壅則木郁自達。后以香草湯養(yǎng)血活血利水,行氣化滯,虛實并治?；颊咚脑\時痛經(jīng),得溫則減,證屬寒凝血瘀,胞絡(luò)不通,故以少腹逐瘀湯經(jīng)期和當(dāng)歸芍藥散交替服用。少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒,逐瘀通絡(luò);當(dāng)歸芍藥散加味調(diào)肝活血,健脾除濕,化瘀通絡(luò)[5]?；颊呤茉泻髣唻菇淌谑┮宰詳M固胎飲,藥用菟絲子、桑寄生30 g,川斷10 g。劉亞嫻教授根據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云“菟絲無根,蔓延草木之上,而草木為之不茂,其善吸他物之氣化以自養(yǎng)可知。胎在母腹,若果善吸其母之氣化,自無下墜之虞。且男女生育,皆賴腎臟作強”[6],以菟絲子補腎,腎旺自能蔭胎也。桑寄生可補肝腎,安胎元,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主腰痛,小兒背強,癰腫,安胎……”,《藥性論》言其“能令胎牢固,主懷妊漏血不止”[7]。續(xù)斷補肝腎,《本草匯言》載“續(xù)斷……所損之胎孕非此不安,久服常服,能益氣力,有補傷生血之效,補而不滯,行而不泄,故女科、外科取用恒多也”,《藥品化義》言“續(xù)斷,……以其氣和味清,胎產(chǎn)調(diào)經(jīng),最為穩(wěn)當(dāng)”[7],《本經(jīng)逢原》云“續(xù)斷入肝,主續(xù)筋骨,為婦人胎產(chǎn)崩漏之首藥”。本方亦是在中醫(yī)取象比類的思維上形成的,臨床療效確切?；颊咴?4周發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+++),雙下肢水腫,產(chǎn)后行腎穿刺活檢診斷為膜性腎病,予以六味地黃等方劑化裁后緩解,亦可反證患者存在腎虛的病機特點。本例患者以當(dāng)歸芍藥散加減化裁成功受孕,現(xiàn)代藥理研究亦認(rèn)為,治療不孕癥的中藥方劑中核心藥物組成為當(dāng)歸、香附、川芎、熟地黃、白芍、茯苓、甘草、人參、白術(shù),當(dāng)歸、香附、川芎等9味中藥構(gòu)成不孕癥方劑核心藥組,其靶基因主要參與信號傳導(dǎo)、藥物反應(yīng)、細胞增殖的正調(diào)控等生物過程,并通過雌激素、催乳素、腎素分泌等信號通路,在子宮、腎、垂體等部位對不孕癥發(fā)揮治療作用[8]。此外劉亞嫻教授認(rèn)為,本例還應(yīng)帶給我們一些思考,患者于2019年9月20日尿妊娠試驗陽性,9月22日至26日下血不止,色深有塊,臨證須防有的患者已經(jīng)受孕但尚未查覺而又出現(xiàn)先兆流產(chǎn),但此時恰逢平素月經(jīng)來潮之際,患者誤認(rèn)為是月經(jīng)來潮而不知是先兆流產(chǎn),未能及時保胎而導(dǎo)致流產(chǎn)。故不孕癥治療過程中出現(xiàn)腹痛時要及時行妊娠試驗以明確是否妊娠,若已妊娠當(dāng)及時予以保胎治療。

2 多囊卵巢綜合征不孕癥

李某,女,30歲。2015年5月26日初診。主訴:婚后4年未孕?，F(xiàn)病史:患者結(jié)婚4年來未采取避孕措施但一直未孕,平素月經(jīng)延遲十余天至2個月不等,量少色暗有塊。2015年5月3日于某醫(yī)院超聲提示:雙側(cè)卵巢多囊性改變,子宮正常大?？淘\:結(jié)婚4年未孕,體型肥胖,嗜食肥甘厚味,急躁易怒,時有胃脘脹滿,帶下量多清稀色白,經(jīng)前乳房脹痛,夜寐欠佳,大便溏薄,每日一行,舌紅,苔白,脈滑,末次月經(jīng)2015年5月14日,經(jīng)行7天,量少色暗有塊。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:肝郁脾虛,氣滯血瘀水停。予當(dāng)歸芍藥散化裁。藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎6 g,赤芍10 g,茯苓30 g,澤瀉10 g,白術(shù)10 g,丹參10 g,雞血藤10 g,益母草10 g,生地黃20 g,白芍10 g。每日1劑,水煎服。此方加減化裁服用2個多月,2015年8月17日懷孕,后足月產(chǎn)一女嬰。

按:《傅青主女科·種子篇》云:“婦人有素性恬淡,飲食少則平和,多則難受,或作嘔泄,胸膈脹滿,久不受孕?！盵2]《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“女子不孕之故,由傷其任、沖也……或因體盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。皆當(dāng)細審其因,按證調(diào)治,自能有子也”。[9]《青州醫(yī)談》云:“當(dāng)歸芍藥最深之癥,面色萎黃,腹中如有物而非塊,又如包物之狀,若是者,用之奇效;要是因血滯而水亦滯者也?！辈芊f甫認(rèn)為:“婦人腹中疾痛,大要由于水濕太甚,血瘀不通……”本例患者體型肥胖,痰濕內(nèi)蘊,阻滯經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈不通則血不得生,胞宮壅塞,沖任不通而不孕。故以當(dāng)歸芍藥散合益母草行氣活血利水,加生地黃是合四物湯補血,丹參、雞血藤活血通絡(luò),使瘀血得去則新血得生,血足氣通水去,胞絡(luò)通暢,自可受胎養(yǎng)胎。

3 宮頸癌術(shù)后

李某,女,58歲。2013年7月8日初診。主訴:宮頸癌術(shù)后8個月余,反復(fù)腸梗阻伴腹痛7個月?，F(xiàn)病史:患者于2012年9月無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血,2012年10月15日就診于某醫(yī)院婦科,行宮頸活檢示:(3、6、9、12點)低分化鱗癌,于2012年10月19日行廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中見宮頸環(huán)周型腫物,大小約3 cm×2.5 cm,手術(shù)順利。術(shù)后病理示:宮頸癌低分化鱗癌,癌組織侵及宮頸壁深肌層,宮頸管內(nèi)口見癌累及;陰道殘端及雙側(cè)宮旁組織(-),雙側(cè)卵巢充血,輸卵管慢性炎癥;雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(左側(cè)0/7,右側(cè)0/5)。術(shù)后診斷宮頸癌術(shù)后Ⅰb1期(低分化鱗癌)。術(shù)后予以放射治療,放射治療過程中出現(xiàn)間斷腹瀉,考慮放射性腸炎,予止瀉對癥處理后好轉(zhuǎn)。放療期間予以同步化療,每周1次,治療后出院。出院時患者白細胞計數(shù)偏低,乏力,予益氣健脾、補益肝腎中藥治療。出院后6個月左右來診,經(jīng)詢問得知患者出院后間斷出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐,于2013年1月、2013年3月、2013年6月三次因腸梗阻住院,經(jīng)過胃腸減壓、灌腸等治療好轉(zhuǎn)?；颊咦允龀鲈汉箝g斷服用中藥,因為不全性腸梗阻一直未再就診。刻診:消瘦,面色萎黃,間斷腹痛,食欲差,乏力,大便困難,4～5天一次,舌紅,苔黃膩,脈緩。西醫(yī)診斷:宮頸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:癥瘕。辨證:肝郁脾虛,濕熱瘀阻。治則:活血化瘀,行氣止痛,健脾化濁。予當(dāng)歸芍藥散、薏苡附子敗醬散合枳術(shù)丸加減。藥物組成:當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,澤瀉15 g,生黃芪15 g,薏苡仁30 g,桂枝6 g,敗醬草15 g,枳實10 g,厚樸10 g,火麻仁10 g,延胡索10 g,生甘草10 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服1周。2013年7月22日二診,腹痛減輕,大便困難好轉(zhuǎn),仍食欲較差,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈緩。初診方去澤瀉、延胡索,加生山藥 15 g、雞內(nèi)金10 g健脾和胃。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服1周。2013年8月5日三診,患者訴仍有食欲差、乏力,偶有腹部隱痛,大便1～2天1次,腹脹,睡眠欠佳,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細。治則:益氣健脾,養(yǎng)血安神。予六君子湯合當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成:生黃芪30 g,黨參10 g,茯苓15 g,焦白術(shù)10 g,陳皮10 g,紫蘇梗10 g,枳實10 g,厚樸10 g,生山藥15 g,雞內(nèi)金10 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,首烏藤30 g,酸棗仁10 g,甘草10 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服3周。2013年9月2日四診,患者食欲好轉(zhuǎn),食量增加,乏力減輕,腹脹、少寐好轉(zhuǎn),曾出現(xiàn)2次腹痛、排便困難,舌紅,苔黃厚膩,脈弦。治則:健脾化濕,行氣通腑,緩急止痛。予三仁湯合當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成:生薏苡仁15 g,豆蔻10 g,生山藥15 g,佩蘭10 g,滑石10 g,白術(shù)10 g,厚樸10 g,枳實10 g,萊菔子10 g,陳皮10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白芍15 g,甘草10 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服2周。2013年9月23日五診,患者訴飲食、睡眠較好,無腹脹、腹痛,大便日一次,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈緩。治則:益氣養(yǎng)血,健脾利濕。予當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散加減。藥物組成:生黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,澤瀉15 g,佩蘭10 g,厚樸10 g,薏苡仁30 g,桂枝6 g,敗醬草15 g,蒲公英15 g,生甘草10 g。每日1劑,水煎服,每周服6劑停1天,若無不適繼服2～3周。其后據(jù)癥用藥,隨訪4年余,情況良好,一直工作,腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按:本例患者情志多有不快,飲食不節(jié),喜食甜膩之品,情志所傷,肝氣郁結(jié),久郁化火,邪熱蘊結(jié)肝經(jīng),氣血失于和暢,氣郁日久則血分亦瘀;肝失疏泄,脾失健運,日久而生內(nèi)濕,濕郁化熱成毒;或因房事不潔,穢濁內(nèi)侵,濕熱瘀毒等病邪相互搏結(jié)侵襲胞宮,客于胞口而形成本病。若患者經(jīng)手術(shù)、放射治療及化學(xué)治療后,去除病灶的同時,亦損傷正氣。故本例患者主因是正氣不足,同時感受痰濕、瘀血等邪氣而致病。治療要以“扶正抑癌”為大法[10]。對于宮頸癌辨證要重視濕毒郁瘀的病機觀,注重從肝經(jīng)及帶脈辨證。宮頸癌為女子專有,女子情緒容易波動,治療中著重從肝入手,重視肝氣的條達,氣調(diào)達則濕邪不聚,血行暢則瘀血不生[11]。本例患者血水俱滯,故劉亞嫻教授施以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝,活血利水。薏苡附子敗醬散,《本經(jīng)疏證》云:“然則薏苡附子敗醬散之治腸癰,亦有緩急可言耶?夫身甲錯,是急之微,腹皮急,是急之甚;按之濡是緩之形,如腫狀是緩之著。蓋濕氣瘀血盤踞于內(nèi),熱將釀熱成癰,而先格寒于外,故其病為內(nèi)緩而外急也。夫腹無積聚,是內(nèi)熱未甚,身無熱,則外寒方猖,正格熱于內(nèi),內(nèi)熱將甚之兆也,故其脈為數(shù)。不然,焉有腸內(nèi)生癰,猶可用附子之理哉?雖然濕與血踞于腸,終竟內(nèi)有根而外無根,無根者易傾,有根者難拔,故附子之追寒破結(jié),僅十七分之二,而清熱去濕之薏苡既有十分,又益之以敗醬五分,俾解熱毒而鐘生氣于瘀濁垢穢之中生氣昌,斯瘀濁垢穢行矣?！薄侗窘?jīng)逢原》云:“……《金匱》薏苡附子敗醬散,治腸癰固結(jié)末潰,故取薏苡下達,敗醬苦降,附子開結(jié),而為熱因熱用之向?qū)?深得《本經(jīng)》之旨?！狈街修曹尤矢实晕⒑?上行清肺熱,以使水之上源清凈,下行理脾濕,滲利腸胃之濕[12],《得配本草》言其“配附子,治周痹,……佐敗醬,化膿為水……”敗醬草清熱解毒,排膿破瘀,《藥性論》載其“治毒風(fēng)頑痹,主破多年瘀血,能化膿為水……”《本草綱目》言“敗醬,善排膿破血……”[7]。劉亞嫻教授臨證活學(xué)善用,他認(rèn)為不能將薏苡附子敗醬散僅僅局限于腸癰之治療,凡是以瘀濁敗血積聚于腹部、以腹痛為主癥之腫瘤皆可用之,施于臨床,莫不效驗。黃芪補中氣,益元氣;桂枝通陽化氣;枳實辛散溫通,破氣消積,瀉痰導(dǎo)滯,枳實以走為主,白術(shù)以守為要,二藥參合,一消一補,一走一守,一急一緩,相互制約,相互為用,助其升清降濁之樞機,以達補而不滯之功[12];合厚樸消痰下氣,泄結(jié)除滿;火麻仁潤燥滑腸通便以防腸道氣機壅滯痞塞而梗阻;延胡索既入血分,又入氣分,既能行血中之氣,又能行氣中之血,專功活血散瘀、理氣止痛[12];生甘草合芍藥甘草湯緩急止痛,又能調(diào)和諸藥。待濕熱邪漸去后改以合六君子湯扶正祛邪,濕熱又起時改合三仁湯加減,該方祛濕作用強于清熱,蓋濕熱之邪相互搏結(jié),如油入面,必先以祛濕為主,濕去則熱不獨存。待濕邪衰其大半,轉(zhuǎn)以薏苡附子敗醬散清熱為主。濕熱邪盛時以祛邪為主,正虛突顯時合六君子湯,根據(jù)邪盛正衰的輕重分別處方用藥。

4 卵巢濾泡破裂

李某,女,35 歲。1981年11月22日子時初診。主訴:劇烈腹痛5 h?，F(xiàn)病史:患者晚飯后月經(jīng)來潮,始則陣發(fā)性腹痛,繼而劇烈腹痛,輾轉(zhuǎn)反側(cè),手足厥冷,急送某醫(yī)院就診,內(nèi)科、外科檢查未能確診。查血常規(guī)示:白細胞計數(shù)18.4×109/L,婦科擬診濾泡破裂所致腹痛,予針刺足三里、三陰交穴,疼痛稍緩,建議住院治療。因值深夜,慮及家中小兒,且針刺后疼痛有所緩解,故帶藥(解痙止痛藥及抗生素)暫回家?；丶液笪醇? h,腹痛又作,其痛難忍。既往體健?？淘\:患者腹痛難以名狀,面色蒼白,時欲嘔,指冷額汗,小腹脹滿,小便不爽,大便溏薄,經(jīng)血暗黑且經(jīng)行不暢,舌淡紅,苔白厚,脈右關(guān)弦。西醫(yī)診斷:卵巢濾泡破裂。中醫(yī)診斷:腹痛。辨證:肝氣乘脾,氣血凝滯,水濕停蓄。治法:調(diào)肝理氣,健脾利濕,活血止痛。予當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白芍15 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,白術(shù)10 g,生甘草10 g,桂枝10 g,砂仁10 g。1劑,水煎服后腹痛漸緩,翌日晨腹痛若失,且經(jīng)行已暢,小便順暢,舌紅,苔白,脈緩,原方繼服二劑。1981年11月25 日二診,諸癥好轉(zhuǎn),查血常規(guī)正常,遂停藥。

按:本例腹痛可謂重而急,服當(dāng)歸芍藥散而收捷效,足證該方之功?！督饏T要略闡義》指出:“婦人之病,由肝郁者居多。郁則氣凝血滯,或痛或脹……,當(dāng)歸芍藥散舒郁利濕和血平肝,即有兼證,不妨加味治之。誠婦人要方也?！北纠颊咭援?dāng)歸芍藥散調(diào)肝行血,健脾利濕。劉亞嫻教授認(rèn)為,患者腹痛右關(guān)見弦脈,正契《瀕湖脈學(xué)》所論:“寸弦頭痛膈多痰,寒熱癥瘕察左關(guān)。關(guān)右胃寒心腹痛,尺中陰疝腳拘攣?！眲唻菇淌趽?jù)患者舌苔白厚、大便溏薄、小便不爽,斷為內(nèi)有水濕之邪,故加桂枝10 g,此法正依《本經(jīng)疏證》而來“桂枝,……用之道有六:曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中”,《長沙藥解》“桂枝入肝家而行血分……最調(diào)木氣” ,桂枝此處取其通陽利水、下氣行瘀之功。桂枝溫通而助膀胱氣化,加砂仁理氣止痛。劉亞嫻教授認(rèn)為,經(jīng)方之妙,全在于示人以規(guī)矩,而其創(chuàng)新應(yīng)用,全在識病機、通藥性,不拘于病種之別,正是異病同治之理。

5 討論與分析

劉亞嫻教授認(rèn)為,上論中以“血不足而水侵”“婦人以血為主,而血以中氣為主,中氣者,土氣也,土燥不生物,土濕亦不生物”為要點。當(dāng)歸芍藥散,醫(yī)家多認(rèn)為系“肝脾同調(diào)、血水同治”,實則是在調(diào)理肝脾之外氣血水同調(diào)之方,這源于氣、血、水三者生理病理上密不可分的關(guān)系。《靈樞·癰疽》云:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。”生理上,氣能生血,氣能行血,氣為血之帥;血能生氣,血能載氣,血為氣之母;氣能生津,氣能行津,津能生氣,津能載氣;津血同源,血與津液皆屬陰液,同源于水谷精微,津又是血的重要成分,津血互生互用。病理上,三者相互影響,或氣病及血,或氣病及水,或血病及水,或水病及血,或氣滯血滯,或氣滯水停,或水瘀搏結(jié),甚則三者合而致病。正如《血證論·經(jīng)血》所云:“總而論之,血氣二者,原不相離,血中有氣,氣即是水?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》曰“氣生于水,即能化水,水化于氣,亦能病氣。氣之所至,水亦無不至焉……總之氣與水,本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”?！堆C論·經(jīng)血》云:“……故凡調(diào)血,先須調(diào)水,調(diào)水即是調(diào)氣,氣生于腎,而主于肺,血生于胃,而藏于肝,以血海為肝之部分。肺金司氣之制節(jié),又為水之上源,調(diào)血調(diào)水,人當(dāng)知所從事矣。故或調(diào)氣中之水以滋血,或調(diào)血中之氣而利水,是女子調(diào)經(jīng)之法,即凡為血證之治法,學(xué)者宜鑒觀之……總而論之,血氣二者,原不相離,血中有氣,氣即是水?！盵15]

劉亞嫻教授認(rèn)為,臨證時調(diào)氣、行血、利水很難截然分開,實則多是氣、血、水同調(diào),治氣即是治水,治水即是治氣,因氣即是水;又因血中有氣,氣即是水,調(diào)血先需調(diào)水;調(diào)水即是調(diào)氣,因氣與水本屬一家,無氣不能生津行津,無津不能生氣載氣。因此,“調(diào)氣中之水以滋血,或調(diào)血中之氣而利水”是氣血水同調(diào)的高度概括,不宜單純將“氣、血”“氣、水”“血、水”兩兩相合進行辨證施治,而應(yīng)從“氣、血、水”三個維度去分析病證,不能將調(diào)氣、行血、利水彼此割裂開來,如一味調(diào)氣行血而忽視利水之法,忽視“土濕則不能生物”之理,對病機認(rèn)識不全面,用藥不周密,臨證難獲佳效。

除此之外,劉亞嫻教授尚認(rèn)為,還應(yīng)從“木不疏土,土壅木郁”兩個方面認(rèn)識當(dāng)歸芍藥散?！端貑枴毭握摗吩?“土得木而達。”劉亞嫻教授認(rèn)為,女子情志常有情志不快,肝氣常郁,木郁則不能疏泄脾土,即“木不疏土”,則“滲泄中滿之證,在所不免”[15](《血證論·臟腑病機論》) 。石壽棠《醫(yī)原·卷中·濕氣論》中載:“其病地氣也,濕熱傷脾胃之陰,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二腸、膀胱,……或土壅木遏,山有風(fēng)而成蠱。”若脾胃失其納運之職,脾不升清胃不降濁,中焦氣機痞塞,脾胃土氣壅滯,可使肝木之氣郁滯,出現(xiàn)“土壅木郁”之證,治療當(dāng)“木郁達之”。

本文中排卵障礙性不孕癥病例以當(dāng)歸芍藥散合香草湯加強活血利水之效,合少腹逐瘀湯使寒去瘀化,待水濕、瘀血、寒邪去除后經(jīng)絡(luò)暢通,氣機可正常升降出入,木氣自可暢達。多囊卵巢綜合征不孕癥病例,以當(dāng)歸芍藥散加雞血藤、益母草、丹參、生地黃,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“生地,逐血痹,填骨髓……作湯,除寒熱積聚”,當(dāng)歸芍藥散加生地黃即合四物湯,諸藥合用,補血活血,補中有活,動靜結(jié)合,防止一味呆補,血旺則如江河之水浩浩蕩蕩而不易瘀滯,待血足氣充則肝氣暢達。宮頸癌術(shù)后病例,先以當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散化裁,待濕熱邪漸去后改以合六君子湯扶正祛邪,濕熱又起時改合三仁湯加減,后改合薏苡附子敗醬散加減。濕熱邪盛時以祛邪為主,正虛突顯時合六君子湯,根據(jù)邪盛正衰的輕重分別處方用藥。卵巢濾泡破裂病例,以當(dāng)歸芍藥散加桂枝通陽利水下氣行瘀,砂仁理氣止痛,使?jié)窕鲮?氣血暢行無滯無礙,土氣不壅,木氣得達。綜上可見,劉亞嫻教授論治“木郁達之”,不是僅僅停留在疏肝解郁的層面,其他諸如活血化瘀、行氣利水、化痰祛濕、清熱解毒、益氣健脾等諸法,但凡能使邪氣得去者,皆可恢復(fù)人體氣機的正常升降出入,最終都可達到“木郁達之”的目的。正如《景岳全書》所云:“故以人之臟腑,則木應(yīng)肝膽,木主風(fēng)邪,畏其滯抑,故宜達之?；虮砘蚶?但使經(jīng)絡(luò)通行,則木郁自散,是 即謂之達也。”又云:“木郁之治,宜于達矣,若氣陷不舉者,發(fā)即達也;氣壅不開者,奪即達也;氣秘不行者,泄亦達也;氣亂不調(diào)者,折亦達也?！盵1]

劉亞嫻教授以當(dāng)歸芍藥散治療排卵障礙性不孕癥、多囊卵巢綜合征不孕癥、宮頸癌術(shù)后、卵巢濾泡破裂,都是他臨床摸索體會大膽用之而來,可謂學(xué)博而思遠。也正如《藥鑒》所云:“病無常形,醫(yī)無常方,藥無常品,惟在人之善學(xué)善用耳?！北疚乃膭t醫(yī)案雖病名、癥狀各異,但究其病機,均為肝郁脾虛,氣滯血瘀水停,劉亞嫻教授施以當(dāng)歸芍藥散,異病同治,均獲佳效?！爱惒⊥巍笔侵冈诓C相同情況下,治療不同疾病時,可用同一治法。從廣義上來說,包括了異病同證同治、異病異證同治以及同病異證同治[16]。《石室秘錄》指出:“同治者,同是一方而同治數(shù)病也?！焙喍灾?“異病同治”相當(dāng)于“一方多治”。在治療各種疾病時,不應(yīng)局限于疾病或癥狀表現(xiàn),而是重在辨識病因病機,方用在證而不在病,證同治亦同,證異治亦異[17]。劉亞嫻教授以當(dāng)歸芍藥散調(diào)氣中之水以滋血,調(diào)血中之氣而利水,氣血水同調(diào),使土氣不壅,木氣不郁,諸癥向愈,同時也再次體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治之理?，F(xiàn)代研究證實,當(dāng)歸芍藥散“異病同治”閉經(jīng)、不孕癥、多囊卵巢綜合征可能主要涉及抗炎、抗氧化、降低膽固醇、癌癥途徑、類固醇合成與代謝、胰島素抵抗等相關(guān)信號通路[18]。

(指導(dǎo)老師:劉亞嫻)