董萬里,劉麗,于桂青,孔一帆,黃娟,曹學云

(1.南陽市中心醫(yī)院 a.呼吸與危重癥醫(yī)學科二病區(qū);b.護理部;c.呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū),河南 南陽 473009;2.河南應用技術職業(yè)學院 護理學院,河南 鄭州 450000;3.南陽理工學院 張仲景國醫(yī)國藥學院,河南 南陽 473000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以呼吸困難、咳嗽、咳痰為特征,是由于氣道異常和/或肺泡異常導致的持續(xù)性(常為進展性)氣流阻塞[1]?；颊叱０橛袣獯俸秃粑щy并呈進行性加重[2]。調查顯示,我國20歲及以上成人COPD患病率為8.6%,40歲以上人群患病率高達13.7%[3]。COPD嚴重影響患者的生活質量,給患者及其家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。肺康復運動可改善患者活動能力,提高生活質量,是穩(wěn)定期患者的重要治療手段[1]?！蛾P于進一步優(yōu)化新冠肺炎疫情防控措施科學精準做好防控工作的通知》實施以后,全國陸續(xù)有將近80%的人感染了新冠病毒[4],一部分人持續(xù)有咳嗽、呼吸不暢等癥狀,COPD患者更是雪上加霜。因此,本研究結合新版COPD診療指南,制定肺康復方案,探討其作用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1—3月南陽市中心醫(yī)院呼吸科收治的92例COPD穩(wěn)定期患者作為觀察對象。隨機分為對照組和試驗組。試驗組:男41例,女5例;年齡 45～81(66.26±9.59)歲;受教育程度小學及以下14例,中學24例,大學及以上8例;在職13例,無業(yè)20例,退休13例;有醫(yī)保45例。對照組:男37例,女14例;年齡54～79(68.46±7.54)歲;受教育程度小學及以下18例,中學23例,大學及以上5例;在職6例,無業(yè)24例,退休16例;有醫(yī)保44例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。納入標準:符合COPD全球倡議2022年修訂版診斷標準[5];經(jīng)醫(yī)生評估后符合康復運動指征;能正常溝通及交流;簽署知情同意書。排除標準:COPD急性加重期;認知障礙;心、肝、腎等器官功能嚴重受損;不能配合隨訪或無康復鍛煉意愿。

1.2 研究方法

兩組患者接受相同藥物治療,對照組接受常規(guī)護理,試驗組其基礎上增加肺康復運動。常規(guī)護理措施包括臥位、飲食、用藥指導,囑患者堅持運動鍛煉。本研究使用的肺康復運動方案由科室1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師及4名護理人員經(jīng)檢索專業(yè)協(xié)會和JBI數(shù)據(jù)庫、根據(jù)COPD全球倡議2023制定并經(jīng)過兩輪討論及總結后確定。該方案過程簡單易于堅持,訓練成本低,便于長期實施。實施前向患者詳細講解運動方案、強度、頻率、時間等,教會患者呼吸肌訓練方法;出院時告知患者堅持鍛煉,定期復查。出院后通過微信群聊每日進行運動提醒,每周至少1次電話隨訪。兩組患者均在開始訓練前及8周后進行肺通氣功能、運動耐力和生活質量的測定。護理人員全程跟蹤訓練情況,對患者提出的問題及時作答。運動方案包括有氧運動、阻抗運動、呼吸肌訓練3個部分。有氧運動選擇八段錦,阻抗運動為拉力繩,呼吸肌訓練方法為縮唇呼吸和腹式呼吸。運動強度以患者能耐受為主,鍛煉過程中可隨時停下休息。住院期間可在運動前1 h進行無創(chuàng)通氣,再進行康復訓練[6]。運動頻率:住院期間,病情進入恢復期后每日1次,每次30 min,在科室肺康復室進行;出院后由患者根據(jù)自身情況進行選擇,可每日到醫(yī)院進行康復,也可選擇在家自主鍛煉,每日打卡鍛煉情況。運動時間:八段錦約12 min,拉力繩約8 min,呼吸肌訓練10 min。干預時間8周。

1.3 評價指標

(1)肺通氣功能。包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)。(2)運動耐力。采用6 min步行試驗(6 minutes walking test,6MWT)評估機體功能狀態(tài)及儲量[1]。距離越短說明運動能力越差。(3)生活質量。采用COPD患者自我評估測試量表(COPD assessment test,CAT)[7]進行評估。該量表包含咳嗽、咳痰、胸悶、活動、日常生活、信心、睡眠、精力8個項目,每項0～5分,分數(shù)0～40分,分數(shù)越高說明患者疾病狀態(tài)越差,生活質量越差。根據(jù)CAT評分判斷疾病對患者健康狀況的影響程度,分為輕微影響、中等影響、嚴重影響和非常嚴重影響,分別為≤10、11～20、21～30、>30分。

1.4 質量控制

在進行調查問卷時,所有問題設置為必答題目,充分保障了問卷的有效回收率。嚴格基于納入標準和排除標準選擇研究對象,尊重患者參與及退出的權利。為了提高患者出院后的鍛煉依從性,研究者每日在項目群中進行鍛煉提醒,播放鍛煉視頻,帶領患者進行鍛煉,并在鍛煉結束后由患者打卡,內容包括鍛煉時間、內容、心率、呼吸癥狀等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 肺通氣功能指標

干預前兩組肺通氣功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于干預前(P<0.05),且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組肺通氣功能比較

2.2 6MWT和生活質量評分

兩組干預前6MWT、生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后6MWT均高于干預前,CAT總分低于干預前(P<0.05),且試驗組6MWT高于對照組,CAT總分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組6MWT和CAT比較

2.3 疾病對患者健康狀況的影響程度

干預前,COPD對試驗組患者中等影響11例,嚴重影響32例,非常嚴重影響3例;COPD對對照組患者中等影響7例,嚴重影響37例,非常嚴重影響2例,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.451,P=0.484)。干預后,COPD對試驗組患者輕微影響20例,中等影響26例;COPD對對照組患者輕微影響1例,中等影響38例,嚴重影響7例,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.440,P<0.001)。

3 討論

肺康復運動是臨床治療的延續(xù),是慢性嚴重肺疾病不可缺少的一個治療環(huán)節(jié)。本研究顯示,肺康復訓練后試驗組肺通氣功能、6MWT及CAT評分均與對照組有差異,說明肺康復運動能提高肺通氣功能,增強運動耐力,改善癥狀,提高生活質量。

3.1 肺康復運動對COPD患者通氣功能的影響

FEV1/FVC是判斷COPD患者通氣功能的常用指標。COPD恢復期患者小氣道阻力增高,通氣功能存在一定障礙?；颊邥蚝粑щy而減少活動,進而使呼吸肌等運動肌肉進行性衰退、萎縮,同時相應的血管變細,氧的輸送能力進行性下降[1]。目前治療COPD的所有藥物無法改變肺功能持續(xù)下降這個事實,肺提供的氧氣越來越少,患者的生活質量持續(xù)下降成為必然[6]。肺康復運動鍛煉可改善患者呼吸肌功能,緩解呼吸困難癥狀,提高患者運動耐力,進而改善患者生活質量。本研究干預后兩組肺通氣功能差異有統(tǒng)計學意義,說明肺康復運動可以改善患者的通氣功能。

3.2 肺康復運動對COPD患者和運動耐力的影響

運動能力是通過肌肉力量和耐力來衡量的[8]。本研究選擇我國傳統(tǒng)運動訓練方法八段錦作為有氧運動。八段錦招式簡潔,身體姿勢靈活,能夠使身體肌肉與自身重量協(xié)調伸展,同時可以調和呼吸。實施過程中患者需要進行腹式呼吸,保持深、長、薄、慢、平均而柔和的呼吸,膈肌和胸廓配合運動,吸入更多空氣,排出更多殘余氣體,促進肺泡擴張,改善肺功能[9]。阻力運動訓練是肌肉在抵抗重力或克服外部阻力時進行的主動鍛煉,患者運用拉力繩進行踩、舉、劃、拉等運動,以鍛煉臂力,增強肌肉力量,鍛煉胸肌,從而提高肺活量,增強心肺功能?？s唇呼吸通過延長呼氣時間保持氣道壓力,促使塌陷的小氣道擴張,減少肺殘氣量,改善肺氣體交換功能;腹式呼吸可鍛煉腹肌、膈肌,提高肺活量,改善肺通氣、換氣功能[1]。運動訓練可延緩COPD患者骨骼肌質量和力量的損失[10],打破患者由于呼吸困難而缺乏運動、進一步加重疾病的惡性循環(huán)。

3.3 肺康復運動對COPD患者生活質量的影響

受疾病影響,COPD患者生活質量隨病情進展而變化。CAT作為一個癥狀評估工具,可以很好反映COPD患者生活質量隨癥狀變化的情況。患者通過肺康復運動,呼吸功能得到有效改善,癥狀緩解。本研究顯示,試驗組肺康復運動后,受癥狀影響的程度與對照組存在差異,說明通過肺康復運動,患者的生活質量得到提高。

4 結論

肺康復運動能夠改善患者的肺通氣功能,增強運動耐力,提高生活質量,值得臨床推廣。但是,肺康復治療,運動是核心,難點在于毅力和堅持,如何使COPD患者掌握并愿意堅持肺康復運動是重中之重。