陳加新 韓茂娟 郭光玲 魏鳳琴

【摘要】 總結張珍玉論治胃脘痛的學術經驗。張珍玉明確了目前臨床胃脘痛的發(fā)病特點，治療胃脘痛辨證靈活，以臟腑辨證為綱，體現(xiàn)了重視調理臟腑關系，五臟兼顧，尤其重視脾胃與肝關系的學術理念。張珍玉認為土得木而達，“氣滯”是胃脘痛的基本病機，胃脘痛之治以氣為主、調氣為首、治肝為要；并提出了以復中氣升降協(xié)調為用，從肝辨治胃脘痛的學術理念。

【關鍵詞】 胃脘痛 臟腑辨證 從肝辨治 氣滯 張珍玉 學術經驗

Professor Zhang Zhenyu's Academic Experience in Treating Epigastric Pain/CHEN Jiaxin， HAN Maojuan， GUO Guangling， WEI Fengqin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -167

[Abstract] Summarize the Zhang Zhenyu's academic experience in treating epigastric pain. Zhang Zhenyu clarified the current clinical characteristics of epigastric pain， and the treatment of epigastric pain is flexible and based on the syndrome differentiation of viscera， which reflected the academic concept of paying attention to the regulation of the relationship of viscera， taking into account the five viscera， especially the relationship between spleen， stomach and liver. Zhang Zhenyu believes that the earth can be reached by wood， and "Qi stagnation" is the basic pathogenesis of epigastric pain， and the treatment of epigastric pain is based on Qi， regulating Qi is the priority， treating the liver is the key， then the academic concept about restore the coordination of middle Qi rise and fall， and the syndrome differentiation of liver in treating epigastric pain is put forward.

[Key words] Epigastric pain Syndrome differentiation of viscera Syndrome differentiation of liver Qi stagnation Zhang Zhenyu Academic experience

First-author's address： Laiwu Central Hospital of Shandong Yiyang Health Group， Jinan 271103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.037

“胃脘痛”也稱為胃痛，既是證，又是癥狀。胃脘痛之名最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛”。金元時期，《醫(yī)學啟源》中張元素也將“胃脘痛”作為病證名載入文獻中。胃脘痛是氣機阻滯，升降失常，以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證，見于多種功能或器質性疾病，具有反復性和規(guī)律性、不容易根治等特點^[1-3]。胃脘痛時常會于西醫(yī)的反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、慢性胃炎、胃腸潰瘍及胃腸功能紊亂等疾病發(fā)病時發(fā)生，且常伴有嗝氣、泛酸、嘈雜、痞滿、食欲不振、大便不調等癥狀^[4-5]。臨床常見表現(xiàn)有：胃脘部脹滿噯氣、吞腐、惡心嘔吐、呃逆、疼痛等。本病是臨床常見多發(fā)病，久綿難愈，病程長，嚴重困擾人們的日常生活和工作。目前西醫(yī)治療胃病的常規(guī)藥物存在大量副作用且療效差、病情容易反復等缺點，而中醫(yī)在治療胃脘痛方面具有明顯較大優(yōu)勢。

張珍玉教授是國家中醫(yī)基礎理論學科的奠基者、中國百年中醫(yī)臨床家、全國首屆名老中醫(yī)，中醫(yī)理論的繼承者，更是開拓者。張珍玉教授認為中醫(yī)理論源于臨床并指導臨床同時創(chuàng)新于臨床。創(chuàng)新的前提和基礎是繼承。張珍玉教授熟讀中醫(yī)經典、勤求古訓、博采眾長，“古為今用”繼承《黃帝內經》及《脾胃論》等理論精華結合自身臨證經驗，“學以致用”創(chuàng)新和完善傳統(tǒng)“脾胃學說”理論及學術思想，博古通今、自成體系，創(chuàng)立“齊魯補土派”^[6-7]。從事中醫(yī)臨床教學60余載，對胃脘痛診治經驗尤為豐富，見解獨到，療效極其顯著，一生積累了大量優(yōu)質的胃脘痛醫(yī)案資料。形成獨特的臨床胃脘痛理論及學術診療體系?，F(xiàn)將張珍玉教授診治胃脘痛的臨床理論及學術經驗總結介紹如下，以饗中醫(yī)讀者。

1 胃脘痛之治注重臟腑辨證

中醫(yī)理論辨證自成體系，具有十分豐富的內涵。中醫(yī)學的診療特點為“辨證論治”，中醫(yī)治病的基礎和靈魂貴在辨證。包含有八綱辨證、六經辨證、三焦辨證、臟腑辨證等；而臟腑辨證是中醫(yī)辨證方法中最常用和最主要的，處于中醫(yī)理論辨證體系的核心；不管用哪種方法辨證，最后都應落實到臟腑層面^[8-9]。臟腑辨證起源于《內經》，是中醫(yī)學辨證方法之基礎，發(fā)展于《金匱要略》，自成體系于《中藏經》，系統(tǒng)完善于《備急千金要方》《小兒藥證直訣》《醫(yī)學啟源》等。中醫(yī)辨證體系中臟腑辨證始終處于主導地位，古典醫(yī)集中處處無不體現(xiàn)臟腑辨證。如《素問·至真要大論》五臟病機：“諸風掉眩，皆屬于肝……諸痛癢瘡，皆屬于心?！奔匆耘K腑辨證從肝腎肺脾心等五臟診治風寒郁濕痛癢瘡等。《靈樞·本神》：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安……肺氣虛則鼻塞不利?！睆呐K腑辨證告訴醫(yī)者四肢不用要健脾，鼻塞治之可以調肺。《素問·五臟別論》：“心肺有病，而鼻為之不利也”。利用臟腑辨證以象測臟，視其外在鼻部征象，推測知其體內臟心肺有病變?！鹅`樞·脈度》：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留癰?！币庠谂K腑辨證提示竅不利以五臟調之，通六腑能消癰。從古至今，臟腑辨證始終依然處于中醫(yī)臨床辨證體系之核心。如黎琮毅等^[10]以臟腑辨證調理肝、脾、肺、腎治療潰瘍性結腸炎。嚴倩華等^[11]、吳群勵等^[12]、黃渭等^[13]、王東等^[14]利用臟腑辨證從脾腎論治糖尿病腎病。以上都是臟腑辨證的充分體現(xiàn)。對胃脘痛的治療，在《素問·水熱穴論》中：“腎者，胃之關也”之論斷，以臟腑辨證表明腎胃二者生理病理關系密切，提出胃脘痛從腎治之等理念。張珍玉特別推崇對中醫(yī)經典文化的繼承，認為經典是中醫(yī)理論的活水源頭^[15]。四大經典既是中醫(yī)理論體系形成標志，也是臟腑辨證的基石。張珍玉教授上承經典，同時結合自身教學和臨床形成了胃脘痛從臟腑辨證論治的診療體系。如魏鳳琴等^[16]先后發(fā)表了張珍玉教授脾胃分治及諸病皆可從肝辨治等思路的論文，都充分體現(xiàn)了張珍玉重視臟腑辨證論治胃脘痛的學術理念。張珍玉強調：胃脘痛十人九病，常見而多發(fā)，雖胃脘痛病機繁雜，但臟腑辨證化繁為簡知其基本病機是脾胃氣滯，升降出入失調。然易水學派的“脾胃學說”是臟腑辨證的代表學說，脾胃之病離不開臟腑辨證；更充分說明胃脘痛以臟腑辨證論治最為適宜。

2 五臟兼顧，重在肝脾胃

張珍玉教授治療胃脘痛以臟腑辨證論治見長，辨臟腑尤其注重脾胃與肝。認為：“諸病皆可從肝治”。厥陰肝為風木之臟，風木乘脾犯胃，故胃脘痛從肝論治。胃脘痛病位雖然在胃，但產生根源不離肝。脾胃與肝生理互用，病理相關^[17]。人體內五臟一體，具有生理結構完整性和機能統(tǒng)一性，臟腑雖各司其職，但是又密不可分。生理上肝之疏泄有促進脾之運化的作用；病理上肝木風氣橫逆乘胃犯脾，可致脾不升清則生飧瀉，胃不降濁則生?脹；肝氣疏泄不及則肝郁，氣不能上通下達，不能促進脾升胃降，而且根據(jù)“一氣周流”得知：肝郁阻礙了脾升胃降導致脾胃失和。張珍玉教授經過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)胃脘痛患者大多數(shù)有情志不暢病史，臨床表現(xiàn)有胃脹、噯氣、泛酸、脈弦等。臟腑辨證認為胃脘痛最主要的證型是肝胃氣滯證。胃脘痛與臟腑，尤其是與五臟關系最為密切。胃為五臟六腑之大源，通降為用。胃納脾化正常，則氣血有源、水精四布，臟腑得養(yǎng)，功能協(xié)調；如《神農本草經百種錄》中云：“中氣旺則臟腑之精皆能四布”。反之，脾胃納化失司，則氣血無源，脾不散精，臟腑失養(yǎng)、功能失調。中土五行理論認為，脾胃屬土而居中，對肝心肺腎有調控作用。即脾升則腎水肝木不郁；胃降則肺金心火不滯。正如《四圣心源·勞傷解》曰：“脾升則腎肝亦升，……胃降則心肺亦降”。脾胃的升降影響人整體的氣機和氣化。正是這種“大脾胃”學術理念成就了張珍玉成為齊魯補土學派代表。肝主疏泄，調暢氣機化生中氣；中氣運轉促進其他臟腑氣機升降。因此化生和貯藏精微獨為五臟主。脾胃失司，中土失和則易傷及其他四臟。因此張珍玉教授繼承黃元御“大脾胃”理念，還明確了胃脘痛與其他臟腑相關^[7]。故胃脘痛之治，重視調和脾胃與肝，同時應兼顧五臟。

雖胃脘痛病機繁雜，但其基本病機明確是中焦脾胃氣滯。脾胃之氣和合除自身納化相合，還要責之于肝木，肝木疏泄適度，氣機暢調，促進協(xié)調脾胃二氣升降。升降相因，使其胃納脾化功能正常。脾胃二者關系密切；脾陽左升以促胃陰右降，胃陰右降以助脾陽左升。此陰陽失和則臨床常見脾病及胃，胃病及脾而發(fā)病，故脾病治胃，胃病治脾的治法亦為臨床所常用。所以胃脘痛多傷及脾。肝失疏泄，木亢乘土導致脾胃清濁升降失常則為病。張珍玉教授強調：肝氣逆證易肝氣乘脾犯胃，應疏肝理氣健脾降胃首選柴胡疏肝散加減；肝氣郁易肝脾不和，應疏肝解郁則用逍遙散加減^[18]。因此胃脘痛多責之于肝，胃脘痛之治重在調理肝脾胃。

3 胃脘痛之治以調氣為首

氣聚則生，如《素問·寶命全形論》：“人以天地之氣生”“天地合氣，命之曰人”。氣是構成和維持人體生命活動的基本物質。如《莊子·知北游》曰：“人之生，氣之聚也”。人生命活動靠氣的運動維系，《景岳全書》曰：“人生所賴，唯氣而已”。氣是人體生命活動的根本所在，《難經·八難》曰：“氣者，人之根本也”?！墩摵狻ふ撍馈吩啤瓣庩栔畾?，凝而為人”，故天地精氣交合化生為人。氣行不息，人體生命才能維系。意為人體生命活動的根本是氣機。氣機者，升降出入也。《素問·六節(jié)藏象論篇》所言“氣和而生，津液相成，神乃自生”。說明氣機暢調方能產生精氣血津液神使臟腑得養(yǎng)、人體生命活動正常。氣一旦升降出入息，人的生命就會終止。在《景岳全書·心腹痛》中提出：“胃脘痛證，……亦無不皆關于氣?！睔鉃槲鸽渫床C之本，故治胃脘痛應以調氣為首^[19]。故張珍玉教授認為治療胃脘痛調氣之法尤為重要。胃脘痛可能是胃自病，或脾病傳于胃，或由其他臟腑損及脾胃?！端貑枴ちo大論篇》曰：“木郁達之”。治療以疏肝通降胃氣、疏補脾胃氣為主。體現(xiàn)了張珍玉認為氣滯是胃脘痛產生之源。太陰脾土虛、氣不升而滯，或陽明胃土郁、氣不降而滯，即臟脾多見虛證宜補之，腑胃易為實證宜瀉之。可見張珍玉治療胃脘痛以氣機為主、調氣為首。如《素問·疏五過論篇》云：“治病之道，氣內為寶?！睆堈溆窠淌趶娬{《素問·舉痛論》“百病生于氣”的理念，意在說明了氣機不暢是萬病之源，情志致病常見而多發(fā)。由上可知張珍玉教授臨床診治胃脘痛重視疏肝調氣。因此，從臟腑辨證而言，治療重在調理肝脾胃，而脾胃是氣機之樞，肝主疏泄暢達全身氣機；肝之疏泄適度，方可促進脾胃升降和合。故張珍玉教授推崇張景岳“木應肝膽，……胃其滯抑，故宜達之。則木郁自散，是即謂之達也”的觀點。調理肝脾胃診療胃脘痛，實為重視人體氣機升降出入的暢調，認為中焦脾胃之氣機升降出入失常，氣機郁滯是胃脘痛的基本病機。其癥狀如胃脹痛、噯氣、泛酸、燒心等出現(xiàn)與木亢乘土，郁滯中焦，甚則郁久化熱等有關，故中焦不樞而痛。張珍玉教授診療胃脘痛明顯體現(xiàn)了以調氣為首，特別是調暢肝脾胃之氣機為主的治療理念，通降胃氣是張珍玉教授治療胃脘痛一貫大法。張珍玉強調：胃脘痛以氣滯為主，氣機升降失常貫穿胃痛始終；調氣疏肝暢達全身升降出入氣機，使脾升胃降，促進脾胃之氣升降和合，胃痛乃愈。即調氣疏肝方能和胃。正如明·張介賓在《景岳全書·心腹痛》所言：“治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主?！睆埨吓R證治療胃脘痛的常用方劑，如逍遙散、四君子湯、柴胡疏肝散等等，基本都是從氣機升降出入入手組方，各方藥組成均以氣分藥為主。如枳殼、木香、香附、人參、甘草、柴胡、陳皮、茯苓、白術等。故胃脘痛之治應以調氣為首。

4 胃脘痛之治以治肝為要

胃脘痛多責之“脾胃與肝”。歷代醫(yī)家認為胃脘痛病位在胃，其發(fā)生源頭是肝。如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。張珍玉教授通過多年臨床得出：皆可從肝辨治諸病^[16]的學術經驗。如張珍玉教授從肝辨治前列腺炎^[20]，張珍玉教授從肝論治頭痛等。張珍玉強調：胃脘痛基本病機在脾胃氣滯，氣虛而滯和氣郁而滯均不離肝，肝木侮土或土虛木賊，應虛實同調。張珍玉教授治療胃脘痛充分體現(xiàn)從肝辨治。如清葉天士言：“胃脘痛……病在肝胃。”“肝臟厥氣，乘胃入膈，……胃土久傷，肝臟愈橫”^[21]，肝胃關系密切，肝能疏土助運，調節(jié)全身氣機，以升促降參與人體氣機的運行、輸布?！叭羝⑽干挡豁樥撸日{其氣機……中州調順而皆應手而愈”^[22]，脾胃升降順否責之于氣機是否暢調，氣機暢調肝所管，有序的脾胃升降在于肝。肝之疏泄有度，方能協(xié)調促進脾胃氣機的升降有序，此謂“土得木而達”。張珍玉通過自己多年臨床實踐得出：胃脘痛病位在胃，與肝膽、肺、腸等臟腑有關，尤其與肝關系甚密；情志致病是目前引發(fā)胃脘痛的核心主導因素。如喬明琦等^[23]提出情志致病肝先受之，胃與肝二者關系密切。故提出：調胃必治肝，抑木安土，從肝治胃病的學術理念。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·胃病源流》指出“胃病……惟肝氣相乘為尤甚”。同時，張珍玉教授深研胃脘痛的致病特點指出：胃脘脹痛是肝疏泄太過，木旺克土，肝氣逆，治以疏肝降逆安胃，方以柴胡疏肝散加減治之；胃脘悶痛是由肝疏泄不及，木郁土中，肝氣郁結，斡旋失司，胃氣不通所致；治以舒肝解郁；方以逍遙散加減治之。隨著人們的生活節(jié)奏加快，工作及生活壓力加大，思想情緒壓抑，導致氣機不暢而肝氣不舒，再加上作息和飲食不節(jié)等，導致胃脘痛的發(fā)病率逐年上升^[24]?？梢姡鸽渫吹陌l(fā)生多數(shù)與情志不舒、氣機失調有關。鑒于此，張珍玉教授提出：胃脘痛以治肝為要的治療理念。正如《臨證指南醫(yī)案》中提出：“觀其治案，胃脘痛多從肝論治”。現(xiàn)代腦-腸軸學說、腸-肝軸學說的提出，補充、豐富了中醫(yī)肝脾相關理論^[25]。這也為胃脘痛從肝辨治提供了科學理論依據(jù)。

5 驗案舉隅

張某，男，22歲。胃脘脹痛痞悶6月余。6個月前因情緒變化致胃脘痞塞滿悶后漸至胃脹痛，現(xiàn)仍胃脘痞塞滿悶脹痛，伴有燒心，泛酸，嗝氣，食后更甚，情緒易激動，夜間口干、口苦，納眠一般，大便黏，小便可，舌淡紅苔薄黃稍膩，脈弦細。診為胃脘痛肝氣犯胃證，治以疏肝健脾、降氣和胃止痛，方以柴胡疏肝散合四君子湯加減。方用：煅瓦楞子12 g，人參10 g，生白芍、白術、香附各9 g，柴胡、佛手、木香、炒枳殼、川芎、炒川連6 g，淡吳萸4 g，炙甘草3 g。水煎服，1劑/d。可見辨證分型是以臟腑辨證，治法體現(xiàn)重在調理肝脾胃。方藥中理氣疏肝健脾藥居多，土得木而達，意在調肝疏肝為要；復中焦脾胃氣機升降協(xié)調為用，以示調氣為先?！跋愀綒獠≈偹尽笔浅Ｓ玫氖韪谓庥衾須鈺持兄?sup>[26]；《本草綱目·草部》中載：“香附之氣香而能竄，……生則上行胸膈，……熟則下走肝腎。”可見，香附能上通下達宣暢氣機郁滯而通三焦。現(xiàn)在研究，香附對胃潰瘍有抑制作用并提高胃腸動力的生物活性^[27-28]。炒川連能清肝火瀉胃熱，淡吳萸能疏肝解郁下氣和胃；二者辛開苦降，清熱開郁并舉，胃肝同治。柴胡秉厥陰風木之氣入肝、秉陽明燥土之氣入胃腸，故能理氣疏肝去“腸胃中結氣”。如《神農本草經百種錄》“柴胡者，腸胃之藥也”“能于頑土中疏理滯氣”；柴胡能疏理胃土之中郁滯的肝木之氣。文獻^[29]記載，柴胡，降膽胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良劑。故肝氣犯胃乘脾必用柴胡劑。白芍、甘草合化陰，柔肝和脾，緩急止痛，“白芍藥補中焦之藥，炙甘草為輔，治腹中痛”?，F(xiàn)代研究芍藥甘草湯有抗炎、鎮(zhèn)痛作用^[30]。香附、白芍二者相伍，升降相因，散中有收，共奏理氣解郁、柔肝止痛之功。胃脘痛久痛入絡必生痰瘀，如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚癖”。煅瓦楞子長于軟堅，消痰，制酸止痛?！侗静荼阕x·鱗介部》中記載：“瓦楞子……消老痰至效，寒行瘀結，治胃痛多靈?！爆F(xiàn)代研究瓦楞子有治療胃潰瘍和抑酸作用^[31]。本方充分體現(xiàn)了張珍玉治胃脘痛的學術理念及用藥量少味精效宏的特點。

6 總結

綜上所述，張珍玉博學廣采，繼承中醫(yī)經典精華同時不斷開拓中醫(yī)脾胃新理論，成為“齊魯補土派的代表”。張珍玉教授對胃脘痛臟腑辨證論治的學術經驗，首先基于張珍玉對《黃帝內經》及《脾胃論》等理論精華的傳承，肝木疏胃土，如“土得木而達”的思想。張珍玉認為：情志不遂是當今臨床胃脘痛發(fā)病的主導因素，其基本病機是肝木之氣郁滯中焦脾胃。臨床突出臟腑辨證，雖治則治法靈活多樣，但體現(xiàn)了重視調理臟腑關系，尤其注重脾胃與肝關系協(xié)調的學術理念，在治療胃脘痛時強調從肝辨治，依據(jù)脾胃自身生理病理功能關系及脾胃與肝之間的緊密關系循證治之，形成臟腑辨證，以調氣為首，從肝辨治的學術理念；胃脘痛日久氣機郁滯必生痰瘀，故在疏肝理氣的同時，應加化瘀活血、健脾祛痰之品，對胃脘痛病久難愈者，療效十分顯著。為臨床辨治胃脘痛提供參考和啟示。

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（收稿日期：2023-04-13） （本文編輯：郝天煜）

*基金項目：山東省重點研發(fā)計劃項目（2016GSF202024）

①山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院 山東 濟南 271103

②濟南市萊蕪人民醫(yī)院

③山東中醫(yī)藥大學

通信作者：魏鳳琴