蒙夏玲 張嬌珍 柯海霞 余 婷

（1.海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570216；2.海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 海口 570311）

冠心病心絞痛指由冠狀動脈缺血、缺氧、氧化應(yīng)激、炎癥和細胞凋亡引起心臟疾病，也是導(dǎo)致心血管死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，2018 年中國冠心病的城市居民冠心病死亡率為120.18/10 萬，農(nóng)村約為130/10萬［1］。目前，西醫(yī)臨床治療冠心病心絞痛以改善缺血和減輕癥狀為主，但長期應(yīng)用西藥治療心絞痛會引起消化道癥狀，往往不能堅持服藥，部分甚至出現(xiàn)凝血功能障礙［2］。多項研究顯示，中醫(yī)辨證施治在治療心絞痛方面具有獨特的優(yōu)勢［3-4］。因此，觀察冠心病心絞痛患者的中醫(yī)證型特點對其臨床循證治療具有重要作用。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”的范疇，其主要發(fā)病機制為邪痹心絡(luò)，氣血不暢，導(dǎo)致胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息不得臥等。淀粉樣蛋白A（SAA）是一種急性相蛋白，主要由肝細胞分泌。研究顯示，SAA 水平升高可導(dǎo)致Tanis 蛋白過度表達，進而引起機體糖代謝紊亂［5］。血降脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種特異性血管炎癥介質(zhì)，研究顯示，Lp-PLA2 可能介導(dǎo)對炎癥因子的酶促反應(yīng)，介導(dǎo)動脈粥樣硬化斑塊的破裂和脫落，進而導(dǎo)致心肌梗死并加重疾病的進展［6］。纖維蛋白原（FIB）是一種急性期蛋白，其水平升高可使血液處于高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致血栓形成和動脈粥樣硬化［7］。本研究通過分析冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《穩(wěn)定型冠心病基層診療指南（2020 年）》［8］中穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型診斷參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［9］之氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、氣陰兩虛組、陽氣虛衰辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并簽署同意書；臨床資料完整；年齡＞18 歲。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染者；合并腦血管病急性期和亞急性期者；合并其他腫瘤疾病者；存在心功能不全、心肌炎、心力衰竭等其他心臟病者；免疫、血液系統(tǒng)疾病者；非心臟疾病導(dǎo)致的胸痛者；近期重大創(chuàng)傷、手術(shù)者；嚴(yán)重意識障礙者。

1.2 臨床資料 選取2019 年6 月至少2022 年10 月收治的150 例冠心病心絞痛患者作為研究對象，根據(jù)辨證分為5 個證型組。各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 各組臨床資料比較

1.3 研究方法 收集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SAA、5-LOX和LTE4水平。1）統(tǒng)計分析不同中醫(yī)證型血清SAA、Lp-PLA2 和FIB水平。2）通過Gensini評分系統(tǒng)評估患者冠脈病變程度［10］，將患者分為輕度狹窄組（Gensini 評分≤20 分，n=57）、中度狹窄組（Gensini 評分21～40 分，n=50）、重度狹窄組（Gensini 評分＞40 分，n=43），統(tǒng)計分析不同冠脈病變程度血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平。3）統(tǒng)計分析冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2和FIB水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，多組血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平比較采用單因素方差檢驗，組間兩兩比較LSD-t檢驗，采用Spearman等級相關(guān)檢驗中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平的相關(guān)性，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平比較 見表2。氣滯血瘀組和氣虛血瘀組血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平高于痰瘀互結(jié)組、氣陰兩虛組和陽氣虛衰組（P＜0.05）。

表2 各組血清SAA、Lp-PLA2和FIB水平比較（，±s）

表2 各組血清SAA、Lp-PLA2和FIB水平比較（，±s）

注：與痰瘀互結(jié)組比較，*P ＜0.05；與氣虛血瘀組比較，△P ＜0.05；與氣陰兩虛組比較，▲P ＜0.05；與陽氣虛衰組比較，◇P ＜0.05。

組 別氣滯血瘀組痰瘀互結(jié)組氣虛血瘀組氣陰兩虛組陽氣虛衰組n 27 46 38 23 16 SAA（μg/L）28.17±3.62*▲◇21.03±3.25 27.69±3.09*▲◇22.34±3.69 22.06±2.88 Lp-PLA2（ng/mL）322.06±69.51*▲◇234.37±48.96 301.73±55.13*▲◇258.50±40.22◇202.44±38.29 FIB（g/L）4.21±0.85*▲◇2.35±0.44 4.36±0.93*▲◇2.72±0.50 2.48±0.47

2.2 不同冠脈病變程度血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平比較 見表3。重度狹窄組血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平高于輕度狹窄組、中度狹窄組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=14.524；F=35.796；F=34.691，P＜0.05）。

表3 不同冠脈病變程度血清SAA、Lp-PLA2和FIB水平比較（±s）

表3 不同冠脈病變程度血清SAA、Lp-PLA2和FIB水平比較（±s）

注：與中度狹窄組比較，*P＜0.05；與重度狹窄組組比較，△P＜0.05。

組 別輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組n 57 50 43 SAA（μg/L）22.25±4.16*△24.53±3.77△26.80±4.68 Lp-PLA2（ng/mL）230.66±64.28*△261.39±58.63△323.48±30.68 FIB（g/L）2.50±0.49*△3.46±0.72△4.05±1.48

2.3 冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平呈正相關(guān)（r=0.427；r=0.486；r=0.537，P＜0.05）。

3 討 論

冠心病已成為心血管疾病患者相關(guān)死亡的第2 大原因，且其患病率處于持續(xù)升高趨勢［11］。目前，單純西藥治療無法滿足晚期冠心病心絞痛患者的病情需要。王子焱等研究指出，傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證施治和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合，對提高臨床診斷的準(zhǔn)確度具有重要意義［12］。本研究旨在分析心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平的關(guān)系，為提高其臨床辨治提供參考。

冠心病心絞痛病機為“本虛標(biāo)實”，其中瘀、痰、滯為實，氣虛、陽虛、陰虛為虛，虛實之間可相兼為病，也可相互轉(zhuǎn)化。因此，明確患者中醫(yī)證型是保證辨證施治的基本。本研究中，150 例冠心病心絞痛患者中，中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)（30.67%）、氣虛血瘀（25.33%）為主，這與以往的研究結(jié)果一致［13］。隨著現(xiàn)代科學(xué)的豐富和中醫(yī)診斷的發(fā)展，中西結(jié)合已成為提高冠心病心絞痛患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后的重要手段。王志丹等研究指出，心絞痛患者痰瘀互結(jié)證與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）異常以及膽固醇逆轉(zhuǎn)運功能降低相關(guān)［14］。

SAA 是HDL 中的一種特異性載脂蛋白，已經(jīng)有研究證實，SAA 水平與心肌梗死面積、左心室收縮功能以及炎癥反應(yīng)相關(guān)，可作為心肌梗死預(yù)后的診斷指標(biāo)［15-16］。本研究中，氣滯血瘀組和氣虛血瘀組血清SAA水平高于痰瘀互結(jié)組、氣陰兩虛組和陽氣虛衰組，提示血清SAA 水平對冠心病心絞痛血瘀證具有一定指導(dǎo)作用。氣血運行不暢是導(dǎo)致血栓形成和動脈粥樣硬化的主要原因，氣血不暢，經(jīng)脈不通，則阻滯心脈［17］。而SAA 可調(diào)節(jié)主動脈中基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）的活性、改變HDL-C的血管功能以及調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)，進而增加心血管病風(fēng)險［18］。

Lp-PLA2 是一種由炎癥細胞分泌的磷脂酶，其可催化各種氧化磷脂和炎癥因子的水解，并參與產(chǎn)生具有各種致動脈粥樣硬化作用的類脂性促炎物質(zhì)。大量研究發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2 參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，其血清變化水平與患者的炎癥反應(yīng)和組織代謝密切相關(guān)［19-20］。本研究中，氣滯血瘀組和氣虛血瘀組血清LP-PLA2 水平高于痰瘀互結(jié)組、氣陰兩虛組和陽氣虛衰組，提示血清LP-PLA2 表達水平對氣滯血瘀和氣虛血瘀具有一定指導(dǎo)作用。而LP-PLA2 可通過其水解產(chǎn)物上調(diào)內(nèi)皮細胞黏附分子的表達，誘導(dǎo)炎癥因子激活，進而激活更多的單核/巨噬細胞進入斑塊。此外，LP-PLA2 還可誘導(dǎo)MMP 使斑塊纖維帽和膠質(zhì)基質(zhì)退化，造成斑塊脫離和血管阻塞，進一步加重缺血缺氧癥狀［21-22］。

FIB 是一種340 kDa 的糖蛋白，其水平和血清白蛋白、炎癥密切相關(guān)。研究顯示，纖維蛋白原可能通過誘導(dǎo)外周血單個核細胞產(chǎn)生促炎細胞因子（如IL-1、IL-6和TNF-α）來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［23-24］。大量流行病學(xué)研究表明，血漿FIB 濃度升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素［25］。一些研究的結(jié)果表明，增加血漿FIB 水平比僅增加血清膽固醇濃度對心血管疾病風(fēng)險的不利影響更大［26］。本研究中，氣滯血瘀組和氣虛血瘀組血清FIB 水平高于痰瘀互結(jié)組、氣陰兩虛組和陽氣虛衰組，提示血清FIB 表達水平對氣滯血瘀和氣虛血瘀具有一定指導(dǎo)作用。氣是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，血為養(yǎng)分，化生濡養(yǎng)精氣，心氣充沛是心功能發(fā)揮正常的關(guān)鍵。敖玉涵等研究也指出了FIB 水平升高會導(dǎo)致血流減緩，血漿黏度增加，屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”的范疇［27］。

本研究中，重度狹窄組血清SAA、Lp-PLA2 和FIB水平高于輕度狹窄組、中度狹窄組，提示血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平與冠脈病變程度相關(guān)，這與以往的研究結(jié)果一致［28］。進一步研究顯示，冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平呈正相關(guān)，提示血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 表達水平對冠心病心絞痛中醫(yī)證型的分型具有一定指導(dǎo)作用。氣滯血瘀和氣虛血瘀均存在血流速度減慢、微循環(huán)紅細胞聚集等特點，進而導(dǎo)致對血管和心肌細胞的損傷更加嚴(yán)重，因而血清中的促炎細胞因子及與炎癥、組織損傷相關(guān)指標(biāo)水平顯著升高。若組織損傷無法得到解決，巨噬細胞和肥大細胞會向功能障礙區(qū)募集白細胞和血漿蛋白，以試圖恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，從而導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)。因而血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平與冠脈病變程度、中醫(yī)證型均有一定的相關(guān)性。

綜上所述，冠心病心絞痛中醫(yī)證型與血清SAA、Lp-PLA2 和FIB 水平存在相關(guān)性。然而本研究納入研究樣本量偏少，其臨床價值有待于今后的多中心、大樣本研究加以證實。