邱 旭 董忠良 曹海傳 徐小明 潘正茂

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300）

急性冠脈綜合征（ACS）是多見(jiàn)于中老年人的冠心病，涵蓋ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）三類疾病，患者主要癥狀表現(xiàn)為持久、劇烈的胸骨后疼痛，若未得到及時(shí)有效的治療易危及生命安全［1-2］。目前治療ACS的方法包括手術(shù)治療、藥物治療，前者能快速恢復(fù)患者血液灌注，緩解心肌缺血癥狀，但存在再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，后者能穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊，但臨床效果有限［3-4］。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改變的過(guò)程復(fù)雜，涉及炎癥、凝血等多個(gè)因素，目前尚無(wú)調(diào)節(jié)斑塊易損性的特效藥物。據(jù)ACS 患者表現(xiàn)來(lái)看，可歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，《圣濟(jì)總錄》言“胸痹者……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或引背膂”，《金匱要略》記載“胸痹脈緩急……心痛徹背，背痛徹心”。中醫(yī)認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)在于氣虛血瘀，其治療應(yīng)以益氣活血化瘀為主。本研究觀察黃芪桂枝五物湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療ACS的療效及對(duì)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮素-1（ET-1）水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中氣虛血瘀［6］辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸部絞痛、刺痛，痛引肩背或臂內(nèi)側(cè)、固定不移；次癥為心悸不寧、胸悶，胸脅脹滿。舌脈：唇舌紫暗，脈細(xì)澀。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述ACS（氣虛血瘀證）中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲且＜80歲；充分知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究用西藥或中藥過(guò)敏者；合并惡性腫瘤者；合并瓣膜性疾病者；合并肝腎衰竭者；存在心臟手術(shù)史者；合并近6 個(gè)月內(nèi)存在手術(shù)史者；合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2022 年11 月于我院收治的90 例ACS 患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組各45 例。兩組患者臨床資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床療效比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：入院后予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及常規(guī)治療［5］，包括抗缺血、抗血小板聚集、抗凝及他汀類藥物治療。2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以黃芪桂枝五物湯，組方：黃芪30 g，黨參、桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參各15 g，延胡索、炒白術(shù)、瓜蔞、黃連各10 g，生姜、大棗、三七各6 g。水煎取汁400 mL，分2次飯后服用。兩組患者均治療2周，治療期間持續(xù)隨訪患者。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候積分［6］：選擇胸痛、心悸、胸悶為觀察指標(biāo)，按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別評(píng)為0、2、4、6 分。2）血清指標(biāo)：治療前、治療2 周后采集靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TGF-β1、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、可溶性細(xì)胞黏附分子-1（sICAM-1）、ET-1、血管性血友病因子（VWF），采用放射免疫法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］痊愈：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥70%，＜90%。有效：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥30%，＜70%。無(wú)效：中醫(yī)證候積分較治療前＜30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療2周后，觀察組患者總有效率為91.11%，高于對(duì)照組的75.56%（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。治療2 周后，兩組患者胸痛、心悸、胸悶積分均較治療前降低，且觀察組積分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸痛4.12±0.49 2.61±0.35*△4.16±0.45 3.12±0.38*心悸4.51±0.33 2.29±0.56*△4.45±0.36 2.88±0.62*胸悶4.11±0.57 2.17±0.34*△4.27±0.59 2.98±0.71*

2.3 兩組治療前后炎性介質(zhì)比較 見(jiàn)表4。治療2 周后，兩組患者TGF-β1 均較治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組，而IL-1β、sICAM-1 均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性介質(zhì)比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性介質(zhì)比較（±s）

組 別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TGF-β1（μg/L）10.98±2.16 27.32±3.45*△11.29±2.29 22.43±3.08*IL-1β（ng/L）26.69±5.42 12.17±2.13*△26.94±5.35 16.63±3.68*sICAM-1（ng/mL）460.47±54.55 134.19±24.05*△456.49±58.17 164.27±27.38*

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療2 周后，兩組患者ET-1、VWF、VEGF 均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

組 別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ET-1（ng/mL）166.51±25.13 53.08±11.15*△168.71±26.35 64.63±13.37*VWF（%）223.48±21.86 112.68±12.57*△224.33±23.79 132.87±14.43*VEGF（μg/L）1.53±0.16 0.95±0.10*△1.51±0.17 1.24±0.12*

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者均未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

ACS 是臨床最常見(jiàn)的心血管疾病之一，發(fā)病機(jī)制與脂代謝失調(diào)、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種病理生理機(jī)制有關(guān)［7-8］，其病死率高，對(duì)患者生命安全造成了嚴(yán)重危害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACS可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》記載“心病先心痛”，《靈樞經(jīng)》言“邪在心，則病心痛”，《素問(wèn)·痹論》言“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，認(rèn)為此病病位在心。ACS患者病程較久，《玉機(jī)微義》記載“亦有病久，氣血損及素作勞羸弱之人患心痛，皆虛弱也”，認(rèn)為氣血虧虛者陰陽(yáng)失和，心脈失于溫煦，可致心痛，加之年老體虛者，臟腑氣化不足，氣血虧虛加重，血瘀日久化熱生毒，毒邪入血發(fā)為胸痹。此外，ACS 患者先行PCI 治療，再灌注過(guò)程會(huì)再次損耗梗阻部位血管內(nèi)皮功能［9］。綜上，ACS患者病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，即氣虛為本虛證，血瘀為標(biāo)實(shí)證，且血瘀為普遍存在的特點(diǎn)，故ACS患者中多見(jiàn)氣虛血瘀者，其治療應(yīng)以通脈益氣、活血化瘀為主。

黃芪桂枝五物湯原方組成為黃芪、桂枝、芍藥各3兩，生姜6 兩，大棗12 枚，其出自《金匱要略》載“血痹，陰陽(yáng)俱微……如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪為君，有益氣固表之效；桂枝可溫經(jīng)散寒通痹，芍藥養(yǎng)血合營(yíng)而通血痹，二者共為臣，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜疏散風(fēng)邪，大棗養(yǎng)血益氣，二者為佐使，助黃芪、桂枝、芍藥之功。全方行益氣溫經(jīng)，合營(yíng)通痹之效。本研究所用組方與之相較，重用黃芪以加大其補(bǔ)氣培元之效；加用黨參可養(yǎng)血生津，大補(bǔ)元?dú)?；?dāng)歸可活血化瘀，川芎可活血行氣，丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，延胡索可活血化瘀，三七化瘀活血定痛，加用上述活血之藥助活血通脈、行氣止痛之效；另用炒白術(shù)健脾益氣燥濕，瓜蔞寬胸散結(jié)以解表，黃連瀉火解毒。全方可活血化瘀、通絡(luò)益氣。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用黃芪桂枝五物湯治療ACS患者，療效得到提升，且中醫(yī)證候積分提示臨床癥狀被有效控制。此前趙國(guó)良等［10］研究證實(shí)，黃芪桂枝五物湯治療有助于冠心病患者療效提升，本研究結(jié)果與之相似。

臨床研究認(rèn)為，炎性反應(yīng)與心血管疾病聯(lián)系緊密［11］。TGF-β1 是由實(shí)質(zhì)細(xì)胞或浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞或血小板等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，其具備潛在抗炎作用，能通過(guò)抑制多種細(xì)胞反應(yīng)來(lái)直接或間接發(fā)揮抗炎作用，且參與斑塊的發(fā)展、破裂及血栓形成［12］。IL-1β 屬于炎性因子，可誘導(dǎo)多種促炎介質(zhì)。sICAM-1 可反映全身炎癥情況，廣泛存在于炎癥部位的多種細(xì)胞表面。ET-1可特異性反映血管內(nèi)皮功能損傷程度，是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管收縮肽。VWF 由血管內(nèi)皮產(chǎn)生，參與機(jī)體止血過(guò)程。VEGF可特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，能增加局部血管通透性［13］。從患者上述指標(biāo)來(lái)看，使用黃芪桂枝五物湯治療的觀察組患者炎性介質(zhì)、血管內(nèi)皮功能的改善效果更顯著。藥理研究證實(shí)，黃芪中的有效成分能抑制心肌細(xì)胞凋亡，保護(hù)心?。?4］；桂枝能擴(kuò)張血管，有助于改善心臟血液循環(huán)［15］；黨參中含有的黃酮類化合物能預(yù)防因缺氧誘導(dǎo)的血小板活化［16］；丹參、川芎、黃連、瓜蔞均能改善冠脈血液循環(huán)，進(jìn)而減輕患者心臟病變程度［17-20］。上述藥物證實(shí)黃芪桂枝五物湯對(duì)ACS患者炎性介質(zhì)水平、血管內(nèi)皮功能有調(diào)節(jié)作用。從患者不良反應(yīng)情況來(lái)看，使用黃芪桂枝五物湯安全性較好。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療ACS 有助于療效提升，且能顯著減輕ACS 患者臨床癥狀，對(duì)患者血清炎性介質(zhì)、血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)效果更顯著，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，藥物安全性較好，具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究不足之處在于：黃芪桂枝五物湯的作用機(jī)制尚不清晰，且兩組患者樣本量有限，有待日后展開(kāi)相應(yīng)研究，增加結(jié)果可信度。