盛 松 張 蕾 宋燁聞 王 幸 高洪陽 朱浩寧 李小舟 李政翰 張艷虹 崔亞姍 黃 燁

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急診醫(yī)學(xué)是近年來新興的一門交叉學(xué)科，其與臨床各?？泼芮新?lián)系，又有其自身獨(dú)特的理論體系。隨著急診學(xué)科的不斷完善發(fā)展，急診科已不再是單純分流和急救的科室，已經(jīng)成為醫(yī)院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一［1-3］。中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)藥理論研究急危重癥發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護(hù)措施的一門跨專業(yè)臨床學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)，如何培養(yǎng)既具有扎實(shí)的中西醫(yī)急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，又能夠運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法和技能解決急診臨床實(shí)際問題的實(shí)用型人才是急診教學(xué)領(lǐng)域一直思考和探索的問題。其中，客觀化評(píng)價(jià)中醫(yī)急診教學(xué)能力以提高教學(xué)質(zhì)量是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。

盡管國內(nèi)外有較多的醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)體系［4-6］，如國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求［7］、世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)（2015 年修訂版）［8］，但目前缺乏科學(xué)合理的急診?？平虒W(xué)評(píng)價(jià)方法，特別是缺少針對(duì)中醫(yī)急診教學(xué)的評(píng)價(jià)條目。其次急診教學(xué)評(píng)價(jià)方法單一，大多數(shù)為合格性評(píng)價(jià)，尚不能全面反映中醫(yī)院教學(xué)情況。再次，目前國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)考核評(píng)價(jià)條目多數(shù)由臨床科室制定，缺乏行政部門參與，導(dǎo)致醫(yī)院重視不夠。由于缺少多渠道、多層次的中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)體系，關(guān)于中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)方法的研究也相對(duì)滯后甚至空缺，這導(dǎo)致了中醫(yī)急診教學(xué)質(zhì)量參差不齊，從而影響臨床醫(yī)師培養(yǎng)和中醫(yī)急診專業(yè)人才梯隊(duì)的建設(shè)［9-10］。

本研究擬通過總結(jié)國內(nèi)急診教學(xué)培養(yǎng)方案及其評(píng)價(jià)條目，結(jié)合德爾菲專家咨詢法和中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院管理相關(guān)理論，形成較成熟的中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)條目體系，以針對(duì)性提升中醫(yī)院急診教學(xué)能力，培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師和中醫(yī)急診專業(yè)人才。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組 成立中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)條目體系研究小組，小組成員共11 名，包括我院急診科主任1 名，急診科副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師6名，和教育處科員1 名，小組成員均熟悉德爾菲法及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用。小組成員的主要任務(wù)是檢索文獻(xiàn)、擬定評(píng)價(jià)條目、編制函詢問卷、篩選函詢專家、發(fā)放函詢問卷和匯總分析函詢結(jié)果等。

1.2 函詢專家遴選 本研究邀請(qǐng)來自北京、上海、廣東、山東、山西、陜西、黑龍江和海南8 個(gè)直轄市、省的三甲教學(xué)醫(yī)院的急診科或教育處的專家參與。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：1）熟悉和掌握我國急診教學(xué)研究相關(guān)理念和動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)；2）急診臨床崗或教育處行政崗工作時(shí)間≥10 年；3）本科及以上學(xué)歷，其中臨床崗需具有副高及以上職稱，行政崗需具有中級(jí)及以上職稱；4）愿意配合此次研究并能及時(shí)完成問卷，函詢前先征得專家同意，說明本次咨詢的目的和意義。

1.3 文獻(xiàn)回顧和擬定專家函詢問卷 采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索策略：（急診OR 急癥OR 急危重癥OR 重癥）AND（教學(xué)OR 教育），檢索時(shí)間為建庫日期至2023 年4 月20 日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：原始研究、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析及官方標(biāo)準(zhǔn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要、新聞報(bào)道、基礎(chǔ)研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全文。

結(jié)合中醫(yī)急診文獻(xiàn)回顧，通過訪談院內(nèi)的10 名急診科專家，并經(jīng)課題研究小組討論后，形成中醫(yī)急診教學(xué)體系條目池和第1輪函詢問卷。

1.4 實(shí)施專家函詢和評(píng)價(jià)條目 函詢問卷共包括4部分：?jiǎn)柧碚f明、專家一般資料、專家權(quán)威程度自評(píng)表和專家函詢表。問卷說明為向?qū)＜医忉尡狙芯康哪康?、意義和內(nèi)容，讓專家對(duì)研究有初步認(rèn)識(shí)。專家一般資料包括姓名、性別、年齡、工作單位、技術(shù)職稱、學(xué)歷、工作年限、工作崗位（臨床/行政）、是否為研究生導(dǎo)師、是否主持過教育研究課題。專家的積極程度用函詢問卷的回收率表示，回收率=回收問卷數(shù)÷發(fā)放問卷數(shù)×100%，一般＞70%認(rèn)為積極性高，可反映函詢專家對(duì)于本研究的關(guān)心程度［10-11］。

專家權(quán)威程度自評(píng)表包括專家判斷依據(jù)、調(diào)查內(nèi)容熟悉程度和專家學(xué)術(shù)水平權(quán)3 部分，其中判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺分析，用大、中、小3 個(gè)影響程度評(píng)價(jià)，分別賦值為0.30、0.20、0.10（理論分析）；0.50、0.40、0.30（實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)）；0.10、0.10、0.05（參考國內(nèi)外文獻(xiàn)）；0.10、0.10、0.05（直覺分析）。專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度分為5 級(jí)：非常熟悉（1.00）、比較熟悉（0.80）、一般熟悉（0.60）、不太熟悉（0.40）、不熟悉（0.20）。專家學(xué)術(shù)水平權(quán)依據(jù)專家的技術(shù)職務(wù)制定，正高級(jí)、副高級(jí)和中級(jí)分布賦值為1.00、0.90 和0.80。專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)=（專家判斷依據(jù)+調(diào)查內(nèi)容熟悉程度+專家學(xué)術(shù)水平權(quán)）÷3［12］，專家群體權(quán)威系數(shù)=Σ 專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)÷專家人數(shù)［13］，權(quán)威系數(shù)＞0.70表明專家的權(quán)威程度高，結(jié)果可信度高［14］。

專家函詢表為專家對(duì)每個(gè)條目的重要性及描述的準(zhǔn)確性逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)并給出建議。函詢表根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法將專家意見的重要性劃分為5個(gè)等級(jí)，非常必要、很必要、一般必要、不必要和相當(dāng)不必要分別賦值5、4、3、2 和1 分，并在每個(gè)條目后面設(shè)置修改意見欄，以供專家提出修改意見。函詢條目重要性均數(shù)越大，滿分比越大，對(duì)應(yīng)的條目重要性越高。專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。CV越小，表示專家對(duì)該條目的分歧越小，一般要求各條目CV＜0.25。W 反映所有專家對(duì)全部條目的協(xié)調(diào)程度，其取值范圍在0～1，W 大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，W 一致性檢驗(yàn)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為專家對(duì)全部條目評(píng)價(jià)具有一致性［15］。

本研究在2023 年4 至6 月采用在線軟件問卷星（企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)版，https：//www.wjx.cn/）發(fā)放和回收電子函詢問卷，要求專家在1 周內(nèi)予以回復(fù)，同時(shí)為避免記憶效應(yīng)，兩輪函詢之間間隔≥14 d［16］。

1.5 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)函詢專家對(duì)條目的重要性評(píng)分進(jìn)行條目篩選，結(jié)合專家的修改意見和研究小組討論結(jié)果對(duì)條目逐一進(jìn)行修改及刪減。每輪函詢結(jié)束后，以同時(shí)滿足重要性評(píng)分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25且滿分率＞70.00%為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目［17］，對(duì)反饋意見逐條進(jìn)行分析、討論。3 項(xiàng)條件均不符合的條目予以直接刪除，僅一項(xiàng)或兩項(xiàng)不符合的條目，則根據(jù)專家提出的修改意見經(jīng)研究小組匯總分析后決定取舍［18-19］。下一輪函詢中將刪除在上一輪中熟悉程度選擇“不太熟悉”“不熟悉”以及未回復(fù)的專家。待專家函詢問卷全部回收后，再次結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果對(duì)條目進(jìn)一步增減、修改，形成下一輪函詢問卷，直至所有專家意見趨于一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料中的連續(xù)變量正態(tài)性檢驗(yàn)使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，連續(xù)變量滿足正態(tài)時(shí)以（±s）表示，偏態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)和分位數(shù)（Q1～Q3）描述，分類變量以頻率和百分比描述。W 和CV 分別使用SPSS 的非參數(shù)檢驗(yàn)-K 個(gè)相關(guān)樣本選項(xiàng)下的肯德爾W（K）和描述功能進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 專家一般資料 本研究參與三輪函詢的急診臨床、教育領(lǐng)域?qū)＜夜灿?jì)35 名，年齡（43.86±5.06）歲，男女比例適中，工作年限（18.23±6.66）年，專業(yè)崗位涵蓋臨床、教育，絕大多數(shù)專家擁有高級(jí)職稱和研究生學(xué)歷，包括13 位碩博導(dǎo)師，40%的專家曾經(jīng)主持過教育課題研究。35 位專家分別來自北京、上海、廣東、山東、山西、陜西、黑龍江和海南的22所中醫(yī)院/中西醫(yī)結(jié)合或綜合類三甲教學(xué)醫(yī)院，具有較好的代表性，專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極程度 第一輪專家咨詢發(fā)放問卷40份，回收率為87.50%（35/40），第二輪和第三輪回收率為均為100.00%（35/35），3 輪函詢回收率均大于70%，提示專家對(duì)本研究的參與積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度 本次三輪專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)范圍分別為0.78～1.00、0.75～1.00 和0.77～1.00，3 輪專家群體權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.91 和0.91，3 輪函詢的個(gè)人和專家權(quán)威系數(shù)均大于0.7，提示本研究的專家權(quán)威性好，函詢結(jié)果可信。

2.4 專家意見集中程度 第1輪函詢包括專業(yè)知識(shí)與技能和滿意度評(píng)價(jià)2 個(gè)三級(jí)條目，前者包括臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策、職業(yè)道德與素養(yǎng)和科研教學(xué)能力6 個(gè)二級(jí)條目，后者包括教師授課評(píng)價(jià)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)2 個(gè)二級(jí)條目。上述8 個(gè)二級(jí)條目分別包括9、18、15、12、8、4、20 和13個(gè)三級(jí)條目，共計(jì)99 個(gè)。三級(jí)條目的重要性賦值均數(shù)為2.91～4.91，變異系數(shù)為0.06～0.24，滿分頻率為2.90%～91.40%。根據(jù)上述界定標(biāo)準(zhǔn)，第一輪后剩余6個(gè)二級(jí)條目（刪除了科研教學(xué)能力和教師授課評(píng)價(jià)）和28 個(gè)三級(jí)條目。結(jié)合專家意見，將剩余三級(jí)條目中的“體格檢查規(guī)范”改為“體格檢查規(guī)范和熟練程度”，將“臨床診療能力”改為“中西醫(yī)臨床診療能力”，“急診病情評(píng)估”改為“急診病情評(píng)估與危重癥識(shí)別”。

第二輪函詢中臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策、職業(yè)道德與素養(yǎng)和學(xué)生自我評(píng)價(jià)6 個(gè)二級(jí)條目中分別包括9、6、2、8、1 和2個(gè)三級(jí)條目。28 個(gè)三級(jí)條目的重要性賦值均數(shù)為4.57～4.94，變異系數(shù)為0.05～0.14，滿分頻率為57.14%～94.29%。根據(jù)界定標(biāo)準(zhǔn)，第二輪后剩余4 個(gè)二級(jí)條目（刪除了科研教學(xué)能力和教師授課評(píng)價(jià)）和19 個(gè)三級(jí)條目，第二輪函詢無條目修改。

第三輪函詢中剩余專業(yè)知識(shí)與技能1 個(gè)三級(jí)條目，臨床技能、綜合能力培養(yǎng)、中醫(yī)急診臨床思維能力、患者管理與決策4 個(gè)二級(jí)條目中分別包括7、3、1 和8個(gè)三級(jí)條目。19 個(gè)三級(jí)條目的重要性賦值均數(shù)為4.57～4.97，變異系數(shù)為0.03～0.13，滿分頻率為71.43%～97.14%，第三輪函詢無條目修改。19 個(gè)三級(jí)條目同時(shí)滿足重要性評(píng)分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25 且滿分率＞70.00%，所有專家意見趨于一致。經(jīng)分析匯總，最終形成1 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和19 個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)條目體系（表2）。

表2 中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)條目體系

2.5 專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪專家函詢后W=0.069，P=0.001，第二輪專家函詢后W=0.097，P＜0.001，第三輪專家函詢后W=0.272，P＜0.001，三輪函詢專家對(duì)全部條目評(píng)價(jià)具有較好的一致性。

3 討 論

對(duì)于急診教學(xué)評(píng)價(jià)，尤其是中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)，目前仍缺乏相應(yīng)配套的評(píng)價(jià)體系。由于每位臨床帶教老師對(duì)于教學(xué)評(píng)價(jià)的意義和方法了解程度不同，這可能會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)方式和方法不同，如本研究中一輪函詢的三級(jí)條目多達(dá)99 條。缺乏具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系導(dǎo)致教學(xué)評(píng)價(jià)主觀性和不準(zhǔn)確性，也難以全面反映學(xué)員對(duì)中醫(yī)急診教學(xué)的實(shí)際反應(yīng)和在教學(xué)過程中的表現(xiàn)，更會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)急診帶教老師在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)存在一定困惑。因此，需要建立科學(xué)、合理的中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為更全面、客觀、有效地評(píng)價(jià)中醫(yī)急診教學(xué)提供工具，也為構(gòu)建我國中醫(yī)急診教學(xué)醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)體系提供參考。

本研究通過文獻(xiàn)檢索、內(nèi)容分析，邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、教育管理領(lǐng)域的專家，就構(gòu)建中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)體系開展了三輪德爾菲專家函詢，最終35 名專家完成了函詢。函詢專家來自全國各地，具有一定地域代表性；專家結(jié)構(gòu)合理，具備豐富急診臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)并在本領(lǐng)域有一定造詣。三輪咨詢的有效回收率均在70%以上，說明專家參與度和積極性較高。本研究顯示三輪的專家個(gè)人和群體權(quán)威系數(shù)均大于0.7，說明專家權(quán)威程度較高。第三輪函詢后專家均無特殊意見及建議，所有條目重要性評(píng)分均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25 且滿分率＞70.00%，W=0.272，P＜0.001，說明專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有較好的一致性，且方案的修訂由團(tuán)隊(duì)成員間的小組討論，確保了該方案的科學(xué)性。

急診科是急危重癥患者診治的前哨，及早發(fā)現(xiàn)危及患者生命的異常指標(biāo)，尤其是對(duì)潛在急危重癥的識(shí)別，并采取恰當(dāng)有效的干預(yù)措施，對(duì)挽救患者生命、改善不良預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果表明，在三級(jí)條目中基本急救能力、急診病情評(píng)估與危重癥識(shí)別、急救意識(shí)和臨床綜合能力的平均值、CV和滿分率均排名前4，是中醫(yī)急診教學(xué)體系中最為重要的4個(gè)指標(biāo)。目前，國內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院60 歲及以上的老年危重癥患者占比超過60%，且合并基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙者較多［21］，因此，除急救外還需要具備一定的臨床綜合能力，有助于控制患者癥狀，維護(hù)器官、系統(tǒng)與機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量，這也是本研究在急診教學(xué)評(píng)價(jià)體系中突出強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。另外，本研究認(rèn)為中醫(yī)急診虛實(shí)辨證能力也是較為重要的評(píng)價(jià)條目。中醫(yī)治療急癥歷史悠久，理論體系完整而獨(dú)特，中醫(yī)藥能夠運(yùn)用于急診醫(yī)學(xué)中關(guān)鍵是要發(fā)揮中醫(yī)藥“辨證論治”的優(yōu)勢(shì)。急危重癥變化迅速，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為從“三態(tài)”，即虛態(tài)、實(shí)態(tài)、虛實(shí)互存態(tài)準(zhǔn)確把握病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變助于提高臨床療效。因此在今后的中醫(yī)急診教學(xué)也應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員中醫(yī)辨證思維的培養(yǎng)，尤其是中醫(yī)虛實(shí)辨證的鍛煉和評(píng)價(jià)。

需要承認(rèn)的是，本研究存在一定局限性。首先，本研究形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系目前只針對(duì)三甲中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)醫(yī)院；二是盡管已充分考慮了函詢問卷的科學(xué)性和可操作性及專家的地域分布、權(quán)威性、專業(yè)代表性等，但是專家往往從本專業(yè)的角度考慮問題和評(píng)估對(duì)象，難免帶有專業(yè)的局限和偏見［16］；三是本研究運(yùn)用德爾菲法，對(duì)專家的意見取舍由課題小組決定，存在一定主觀影響［22］，未來仍需要研究小組進(jìn)一步教學(xué)施測(cè)，開展探索和驗(yàn)證性因素分析并檢驗(yàn)其信效度的相關(guān)研究。

本研究構(gòu)建的中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)體系，研究方法科學(xué)、可靠，可為中醫(yī)急診教學(xué)評(píng)價(jià)提供借鑒，但還需進(jìn)一步的驗(yàn)證研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突.

作者貢獻(xiàn)聲明：黃燁：研究設(shè)計(jì)、審訂論文；盛松：數(shù)據(jù)分析和論文撰寫；黃燁、盛松、張蕾、宋燁聞、高洪陽、王幸、朱浩寧、李小舟、李政翰、張艷虹、崔亞姍：研究具體實(shí)施。