解瑾，徐昕昱，衛(wèi)心雨，黃海，陳靜，周春燕

全球流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來隨著自然災(zāi)害和人為創(chuàng)傷事件的增多,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）的發(fā)病風(fēng)險大幅升高, 其終生患病率已達(dá)到7%～12%[1]。PTSD 是指在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件（包括戰(zhàn)爭[2]、應(yīng)激性生活事件[3]、公共突發(fā)事件，如恐怖襲擊[4]、新冠疫情[5]、性侵犯[6]等）之后產(chǎn)生的一種慢性致殘精神障礙[7]。PTSD患者會夸大對自己和他人的消極信念，伴有顯著的痛苦和焦慮，具體表現(xiàn)為侵入性癥狀、回避性癥狀、警覺性增高[8]，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、濫用成因藥物、持續(xù)回避、道德傷害[9]和自殺[10]等心理健康問題。

研究表明，除藥物治療（如小劑量帕羅西?。┩?，心理治療也是改善PTSD和相關(guān)癥狀[11]的重要途徑，其中暴露療法是常見且被認(rèn)為有效的主要干預(yù)方法，如創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral treatments，CBT）[12]和眼動脫敏和再處理療法（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）。通過暴露能喚醒患者創(chuàng)傷相關(guān)記憶，以便對其進(jìn)行處理以減少PTSD 癥狀。暴露治療之后有33%～56%的PTSD 患者不再符合PTSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。但傳統(tǒng)的暴露療法也有其明顯的局限性，如當(dāng)患者不能完全沉浸在圖像暴露的治療時，以創(chuàng)傷為焦點的暴露療法則很難有效[14]。因此，現(xiàn)有治療方法亟需完善與創(chuàng)新。

隨著仿真技術(shù)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET）為PTSD的治療提供了新的發(fā)展方向。VRET 整合了即時計算機圖形學(xué)、身體感覺傳感、視覺成像技術(shù)，給來訪者提供近似真實的、可以沉浸和交互作用的虛擬環(huán)境[15]，讓患者暴露于創(chuàng)傷相關(guān)的多感官刺激，從而增加情感投入，改善患者的PTSD 癥狀。一項針對焦慮癥狀（包含PTSD）樣本數(shù)為1057 例的薈萃分析表明，VRET 的脫落率估計為16.0%，低于傳統(tǒng)暴露療法的脫落率（19.7%）[16]，而且VRET可以對所有患者的暴露時間和暴露類型進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，更有利于臨床研究[17]。在近幾年，VRET 技術(shù)不斷改進(jìn)，增加了患者在嗅覺、運動覺等感覺器官的體驗，這種多模態(tài)運動輔助的VRET 優(yōu)于傳統(tǒng)的暴露治療。本研究擬綜合相關(guān)文獻(xiàn)，評估VRET對PTSD的有效性和安全性，獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為PTSD的臨床干預(yù)提供有益參考。

1 資料與方法

本研究遵循系統(tǒng)評價和Meta 分析的PRISMA 原則，并依照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析。

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索PubMed、Science Direct、Embase和Medline數(shù)據(jù)庫1995年至2022年2月21 日相關(guān)文獻(xiàn)，排除了未發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索詞分為PTSD、VRET 和隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）3 個部分。 PTSD 的檢索詞包括“Post-Traumatic Stress Disorder，Stress Disorder，Post-Traumatic”等；VRET 的檢索詞包括“Virtual Reality Immersion Therapy，Virtual Reality Therapy”；RCT 的檢索詞包括“randomized controlled trial，randomized，controlled trial，randomized trial”等。檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合循證醫(yī)學(xué)PICOS 原則，即研究對象（patient，P）：患者的年齡、性別、病例來源不限，患者有PTSD癥狀或根據(jù)第4或第5 版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth or Fifth Edition，DSM-IV 或DSM-V）診斷為PTSD；干預(yù)手段（intervention，I）：VRET被用作一種療法或?qū)ρC療法的補充，以減少PTSD 癥狀；該研究集中于VRET 對減少PTSD 癥狀的療效；VRET 最低限度地包括使用HMD（使患者沉浸在數(shù)字環(huán)境中）或使用大型投影儀屏幕（顯示虛擬環(huán)境）；對照組措施（comparison intervention，C）：該研究將接受VRET治療的組與等待治療或接受其他類型治療的對照組進(jìn)行了比較；結(jié)局指標(biāo)（outcomes，O）：使用臨床醫(yī)生管理的PTSD 量表（Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS）評估PTSD癥狀；自我報告或醫(yī)生評分；研究設(shè)計（study design，S）：文獻(xiàn)研究類型為RCT 或者準(zhǔn)實驗，無論是否采用盲法。②文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：以英語以外的語言出版；病例報告；沒有對照組的研究；對照組為未接受治療。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)檢索、篩選和資料摘錄過程由2名研究者獨立平行進(jìn)行并交叉核對。通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如有不同意見則共同探討達(dá)成統(tǒng)一意見或?qū)で蟮谌揭庖姟＿M(jìn)行擴大檢索，查閱檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)符合本文所需的新文獻(xiàn)。將最終選出的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類，并使用Excel對研究資料進(jìn)行分析。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估 使用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版RCT 偏倚風(fēng)險評估工具對納入的RCT 進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評價，偏倚類型包括6個方面、7個條目：選擇偏倚（隨機序列產(chǎn)生和分配隱藏）、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚。根據(jù)偏倚風(fēng)險評估對各條目判定為“低偏倚風(fēng)險、不清楚或高偏倚風(fēng)險”，記錄在質(zhì)量評價表中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Review Manager Software 5.4 及Stata16 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于預(yù)期的研究異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，并分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差來測量95%置信區(qū)間的結(jié)果。從文章中提取臨床醫(yī)生管理的PTSD量表（CAPS）治療后評分及其標(biāo)準(zhǔn)差。提取的參與者數(shù)量為處理后并完成評估的參與者數(shù)量。用森林圖來展現(xiàn)計算結(jié)果。使用I2值評估納入研究的異質(zhì)性。未報告治療后的CAPS評分[18-20]的研究從元分析中剔除。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

研究搜索和選擇過程的概述見圖1。

圖1 Meta分析文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究的基本特征

12 篇文獻(xiàn)均對VRET 治療PTSD 的療效進(jìn)行了研究。12篇文獻(xiàn)的研究和治療特點見表1。12項研究分析的參與者總數(shù)為478例（VRET組212例，對照組266例）。整個研究分析的參與者的平均數(shù)量為40例（9～162 例），其中大多參與者都是戰(zhàn)爭后患有PTSD 的軍人，只有Difede 等[21]研究的是直接經(jīng)歷世貿(mào)中心襲擊事件的平民和災(zāi)難者。

表1 納入研究的基本特征

在大多數(shù)干預(yù)組中，在治療的暴露部分使用了VRET，有些組還接受了其他類型的心理治療，如以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法。Van Gelderen等（2020）[22]、Bisson 等（2020）[18]和Jones 等（2020）[20]則在VRET 基礎(chǔ)上構(gòu)建了一種治療方法——多模態(tài)運動輔助記憶脫敏和再鞏固治療（Multi-modular Motion-Assisted Memory Desensitization and Reconsolidation，3MDR），以VRET為核心，綜合了EMDR、創(chuàng)傷聚焦CBT，并引入了步行運動，患者在跑步機上走向創(chuàng)傷相關(guān)的圖片。4項研究使用大型投影屏幕來顯示虛擬世界[18,22-24]。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估

使用Cochrane 手冊中RCT 的偏倚風(fēng)險評價工具對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。文章的整體質(zhì)量較低，見圖2。12 篇文章中只有6 篇報道了完全隨機序列的生成，只有4篇文章報告了分配隱藏[18,22,29,20]。大多數(shù)文章并沒有對結(jié)果評估實施盲法。此外，大多數(shù)研究人員流失偏倚得分為“高風(fēng)險”。

圖2 納入研究的潛在風(fēng)險評估

2.4 有效性評價

Meta 分析納入的12 項研究，包含478 例研究對象，其中VRET組212例，對照組266例，整個研究分析的參與者的平均數(shù)量為40 例（9-162 例）。根據(jù)異質(zhì)性檢驗表明各項研究之間存在顯著的異質(zhì)性（I2=67.70%，P=0.0045）。隨機效應(yīng)模型顯示，與對照組相比，VRET治療組患者PTSD癥狀明顯緩解[SMD=－0.45，95%CI(－0.84,－0.06)]，見圖3。

圖3 VRET和對照組對PTSD總體癥狀的療效

2.5 亞組分析

因為研究存在明顯異質(zhì)性（I2=67.70%，P=0.0045），因此進(jìn)行亞組分析。以CAPS量表評分高低作為PTSD癥狀嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，分析比較VRET 和傳統(tǒng)治療對PTSD 總體癥狀的療效[SMD=－0.27，95%CI(－0.80,0.26)]，Meta 分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。VRET 組治療PTSD 的效果要明顯好于等待對照組[SMD=－0.66,95%CI(－1.06,0.25)]。分析比較3MDR和其他VRET 在治療PTSD 的療效差異，結(jié)果顯示3MDR 在治療PTSD 方面有較高的效應(yīng)量[SMD=－0.84,95%CI(－1.32,0.37)]，其他VRET在治療PTSD方面有中等效應(yīng)[SMD=－0.35,95%CI(－1.80,0.10)]，見圖5。

圖4 VRET與等待組及傳統(tǒng)治療組對PTSD的療效

圖5 3MDR與其他VRET和對照組對PTSD的療效

2.6 偏倚性估計

漏斗圖顯示，圖上的多數(shù)點集中左側(cè)，兩側(cè)分布不均勻（圖6），可能存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步采用Egger’s 回歸分析結(jié)果顯示P=0.0154＜0.05，因此存在發(fā)表偏倚。

圖6 本研究漏斗圖

3 討論

通過Meta分析可以得知，VRET可有效治療PTSD癥狀。采用兩類比較進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示在改善PTSD 癥狀方面，VRET 顯著優(yōu)于等待對照組，與積極對照組相比并無差異。這表明VRET 在治療PTSD 方面有比較良好的效果，與傳統(tǒng)治療方法一樣有效。本文進(jìn)行亞組分析后顯示，傳統(tǒng)治療組之間有較大的異質(zhì)性，這可能與干預(yù)措施和樣本類型等有關(guān)。3MDR組和其他VRET 組進(jìn)行亞組分析可以得知，3MDR 可以更有效治療PTSD，且3MDR 組參與者數(shù)量較多，報告質(zhì)量相對較好，風(fēng)險偏倚偏低，說明3MDR 治療PTSD在臨床方面有較好的療效。

VRET在安全性、操控性、重復(fù)性以及隱私保護(hù)等方面彌補了傳統(tǒng)暴露療法暴露過程的不足[30]，它能充分調(diào)動患者的視覺、聽覺等感受器官，通過可控、更真實的方式重現(xiàn)創(chuàng)傷刺激，使其能更充分地沉浸在虛擬創(chuàng)傷情境中，達(dá)到更好的暴露效果；通過VRET逐步暴露，患者更容易對創(chuàng)傷相關(guān)的不適應(yīng)信念進(jìn)行認(rèn)知重組，從而更有可能減少焦慮和回避行為；在更安全的、更具治療性的虛擬空間中進(jìn)行暴露治療，討論創(chuàng)傷相關(guān)記憶，可以使PTSD 患者發(fā)展出關(guān)于創(chuàng)傷事件的新的、更適應(yīng)的感覺和想法。尤其值得注意的是，統(tǒng)合多感受器官（包括嗅覺、運動知覺）的VRET 的治療效果較以往更好。傳統(tǒng)心理療法產(chǎn)生抵抗（曾在傳統(tǒng)治療中失敗）的患者，在3MDR中卻報告了較高的沉浸感和更多的情緒投入[18,20,22]。3MDR將多感官輸入和運動有機結(jié)合起來，增加了患者的參與和減少回避，有利于改善情緒失調(diào)的問題以及改善記憶檢索和記憶的重新整合，更好地緩解了患者的PTSD癥狀。

盡管本研究更新了Meta分析的數(shù)據(jù)庫，但仍存在以下不足之處：①雖然根據(jù)對照組特征進(jìn)行了2 次Meta分析，但由于文章有限，不能直接比較VRET和特定治療方法之間的療效差異。②雖然都是對照研究，且12 篇中有11 篇是RCT，但納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，而且在RCT中治療師或患者不能對施加的干預(yù)視而不見，因此會存在偏倚。③雖然納入的樣本量比較大，但大多數(shù)參與者是男性，且大多數(shù)為現(xiàn)役士兵或退伍軍人，因此以后需要在更多樣化的人群中進(jìn)行進(jìn)一步的研究。此外，普遍缺少有關(guān)VRET治療PTSD副作用和不良事件的報道[31]，在后續(xù)研究中也要考慮研究的安全性。

由此可見，在治療PTSD 方面，VRET 相對于傳統(tǒng)暴露治療以及等待治療，有一定的優(yōu)勢，最新的VRET治療技術(shù)可以綜合多感官（聽覺、觸覺、嗅覺）對創(chuàng)傷刺激進(jìn)行暴露，可以更好的喚醒患者創(chuàng)傷相關(guān)情緒體驗，在治療患者的PTSD 方面效果顯著。因此，未來應(yīng)將VRET治療過程標(biāo)準(zhǔn)化，形成一套完整的治療體系，有助于將VRET 廣泛應(yīng)用于臨床。同時，由于患者所經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件是個性化的，其對應(yīng)的虛擬現(xiàn)實場景也有所不同，所以可以將增強現(xiàn)實（augmented reality，AR）技術(shù)與VRET 相結(jié)合，如增強現(xiàn)實暴露療法（AR exposure therapy，ARET）可以讓患者看到自己的身體，并能在患者的實際環(huán)境中呈現(xiàn)創(chuàng)傷刺激情境，使場景更為個性化，治療更具針對性。此外，未來研究還需要加入更多新技術(shù)，如增加眼動跟蹤和腦電圖來對PTSD癥狀進(jìn)行更有效的評估。VRET 還處于臨床應(yīng)用前期，因此需要更多的被試和RCT，以驗證其有效性。