車煒，王麗琨，任思穎，伍國鋒

自發(fā)性腦出血占所有卒中的10%～30%[1]，與缺血性卒中相較其預(yù)后更差[2]。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)[3]。研究證實(shí)，立體定向微創(chuàng)術(shù)治療腦出血可能降低死亡率，并可能改善功能預(yù)后，是目前治療腦出血最具前景的方式之一[4]。術(shù)后再出血是腦出血術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可抵消手術(shù)獲益，甚至增加死亡率[5]。因此，避免術(shù)后再出血可作為目前研究的一個(gè)重要干預(yù)目標(biāo)。術(shù)前預(yù)測術(shù)后再出血有可能有助于減少術(shù)中出血和手術(shù)相關(guān)性腦損傷。頭顱CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）點(diǎn)征（spot sign）是腦出血原始圖像血腫中的不規(guī)則強(qiáng)化灶或腦血管中造影劑外滲的現(xiàn)象。既往有研究表明，在保守治療中，CTA 點(diǎn)征可作為腦出血早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子[6]，并已報(bào)道是腦出血神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素[7]，但點(diǎn)征與立體定向微創(chuàng)術(shù)治療腦出血術(shù)后再出血的關(guān)系尚不清楚。故本研究旨在探究CTA 點(diǎn)征對(duì)立體定向微創(chuàng)術(shù)后再出血的預(yù)測作用，以期為腦出血術(shù)后再出血的臨床預(yù)測和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2023年2月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受立體定向微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶治療的自發(fā)性腦出血患者。所有患者均常規(guī)使用藥物治療，包括術(shù)前使用氨甲環(huán)酸止血、一般治療、控制血壓、血糖管理、預(yù)防并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合手術(shù)適應(yīng)癥，包括腦葉、基底節(jié)出血≥30 mL，丘腦、小腦出血≥10 mL，腦干出血≥5 mL；入院后完成頭部CTA，并術(shù)前完善定位CT 及術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭部CT患者；無手術(shù)禁忌癥者；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成頭部CT 及頭部CTA 者；長期口服抗凝藥物或患有血液系統(tǒng)疾病的患者；因腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦腫瘤、腦外傷或腦梗死出血轉(zhuǎn)化、腦淀粉樣血管病所致的皮質(zhì)下出血等繼發(fā)性腦出血患者。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，分析術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素時(shí)，根據(jù)是否有術(shù)后再出血將患者分為再出血組與對(duì)照組；在分析點(diǎn)征與再出血關(guān)系時(shí)，根據(jù)CTA 上是否存在點(diǎn)征，將患者分為點(diǎn)征陽性組和點(diǎn)征陰性組，見圖1、圖2。本研究方案經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022倫理第91號(hào)）?；颊呋蚣覍倬炇鹆嗽\療知情通知書。

圖1 點(diǎn)征陽性組頭部CT及CTA影像圖示

圖2 對(duì)照組頭部CT及CTA影像圖示

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集受試者一般臨床資料：據(jù)入院病例記錄一般資料及基礎(chǔ)疾病，包括性別、年齡、血壓、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、入院時(shí)血腫量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、入院到手術(shù)時(shí)間、點(diǎn)征、破入腦室、術(shù)后再出血等。

1.2.2 立體定向微創(chuàng)術(shù)操作方法及術(shù)后管理 局部麻醉后上立體定位框架，行CT 定位，選取血腫面積最大的一層為立體定向的穿刺層面，建立直角坐標(biāo)系，在坐標(biāo)系內(nèi)確認(rèn)血腫穿刺的靶點(diǎn)和顱內(nèi)壓傳感器的置入靶點(diǎn)，計(jì)算各靶點(diǎn)X、Y、Z 軸坐標(biāo)值，計(jì)算所需穿刺針的長度及進(jìn)針深度。在立體定向儀指引下穿刺針穿破顱骨及腦膜，插入針芯緩慢進(jìn)入，直達(dá)靶點(diǎn)，從側(cè)孔緩慢抽吸血腫，直至抽吸至有阻力時(shí)停止，血液抽吸結(jié)束引流管接引流袋，血腫腔注射50 000 U尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限公司）液化血腫，閉管2 h 后打開引流管。術(shù)后密切關(guān)注引流管是否通暢，有無活動(dòng)性出血等情況，及時(shí)復(fù)查頭部CT觀察顱內(nèi)血腫殘留情況，了解并及時(shí)調(diào)整引流針?biāo)谖恢肹8]。

1.2.3 影像學(xué)檢查及評(píng)估 頭顱CT 掃描使用標(biāo)準(zhǔn)臨床參數(shù)，層厚為5.0～7.5 mm。所有患者到急診時(shí)的第1次CTA 掃描定義為基線CTA。點(diǎn)征在基線CTA上進(jìn)行識(shí)別。點(diǎn)征定義為頭部CTA 增強(qiáng)顯示實(shí)質(zhì)血腫或邊緣內(nèi)有鋸齒狀或斑點(diǎn)狀外觀，但未與外部血管相連；至少1 個(gè)維度的對(duì)比度密度＞1.5 mm；對(duì)比度密度至少是背景血腫的2 倍；CT 平掃上相應(yīng)位置無高密度影。滿足上述4項(xiàng)即為點(diǎn)征[9]。血腫體積測量：采用多田公式：體積/mL=1/2（出血最大層面長度×最大層面寬度×CT 掃描層厚×出血層數(shù)）【CT 掃描層厚為5 mm】。術(shù)后再出血定義為術(shù)后復(fù)查血腫量較前一次復(fù)查量差值＞33%或＞6 mL 或血腫完全清除后復(fù)查CT 灶區(qū)再次出現(xiàn)高密度[8]。以上影像學(xué)征象，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立完成判讀，評(píng)定結(jié)果不一致時(shí)，由2名醫(yī)師共同討論決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距[M(Q25, Q75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素二元Logistic回歸分析，評(píng)估術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各影像學(xué)特征的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入自發(fā)性腦出血患者221 例，平均年齡為（57.77±11.99）歲，術(shù)前基線血腫量為（34.21±16.22）mL。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生再出血分為再出血組64 例（再出血率為28.9%）和對(duì)照組157 例。根據(jù)基線CTA 影像是否存在點(diǎn)征，分為點(diǎn)征陽性組114例，點(diǎn)征陰性組107例，點(diǎn)征陽性組飲酒史比例、舒張壓顯著高于點(diǎn)征陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；點(diǎn)征陽性組有46 例（40.4%）發(fā)生再出血，點(diǎn)征陰性組有18 例（16.8%）發(fā)生再出血，2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 影響腦出血術(shù)后再出血的臨床資料比較

再出血組64例患者中，男50例，女14例，平均年齡（55.89±12.18）歲；對(duì)照組157 例中，男93 例，女64 例，平均年齡（58.54±11.88）歲；2組間年齡、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再出血組患者男性、吸煙史、點(diǎn)征比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 術(shù)后再出血組和對(duì)照組臨床資料比較

2.3 影響腦出血術(shù)后再出血的多因素二元Logistics回歸分析

以術(shù)后再出血的發(fā)生與否為因變量，分析術(shù)后再出血的相關(guān)因素，在單因素分析中，性別、吸煙史、點(diǎn)征是腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。以上述因素為自變量，進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅點(diǎn)征為腦出血行立體定向微創(chuàng)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素（OR=3.177,CI1.673～6.032,P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 點(diǎn)征預(yù)測再出血的二元Logistic回歸分析

2.4 點(diǎn)征對(duì)術(shù)后再出血的預(yù)測價(jià)值

繪制ROC曲線，計(jì)算點(diǎn)征預(yù)測腦出血行立體定向微創(chuàng)術(shù)后再出血的預(yù)測價(jià)值，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)分別為71.9%、56.7%、40.3%、83.2%和28.6%。點(diǎn)征預(yù)測術(shù)后再出血的曲線下面積（AUC）為0.643（95%CI0.564～0.722，P=0.001），見圖3。

3 討論

立體定向微創(chuàng)手術(shù)是目前改善腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后的有效治療策略[4]，術(shù)后再出血仍是一個(gè)值得臨床關(guān)注的問題，研究預(yù)測立體定向微創(chuàng)術(shù)治療腦出血術(shù)后再出血的因素具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，有CTA 點(diǎn)征患者的術(shù)后再出血更多、殘余血腫體積更大，提示CTA點(diǎn)征是預(yù)測腦出血行立體定向微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后再出血的獨(dú)立預(yù)測因素。在既往研究中，腦出血患者CTA 點(diǎn)征檢出率為38%；在保守治療時(shí)，點(diǎn)征是預(yù)測自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良的影像學(xué)標(biāo)志物，其靈敏度為72%～88%，特異度為76%～88%[10,11]。有點(diǎn)征患者發(fā)生血腫擴(kuò)大后，更可能接受手術(shù)治療，故點(diǎn)征不僅作為診斷和預(yù)后的預(yù)測因子，還具有作為選擇治療方式的潛在工具。既往在一項(xiàng)點(diǎn)征預(yù)測內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血術(shù)后再出血的研究中，術(shù)后發(fā)生再出血的比例為31.5%（40/127），有點(diǎn)征患者術(shù)后再出血發(fā)生率高于無點(diǎn)征患者（58.3%vs.25.2%），結(jié)果顯示點(diǎn)征是術(shù)后再出血的獨(dú)立預(yù)測因子，且早期手術(shù)會(huì)增加術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。其后，該研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，有點(diǎn)征患者，其術(shù)后發(fā)生再出血和發(fā)生不良預(yù)后顯著高于無點(diǎn)征患者，提示點(diǎn)征是影響腦出血行內(nèi)窺鏡手術(shù)患者臨床結(jié)局的因素[13]。本研究與上述研究結(jié)果一致。

目前對(duì)CTA點(diǎn)征形成的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，有研究表明，點(diǎn)征的臨床危險(xiǎn)因素包括凝血功能、抗凝劑使用、發(fā)病時(shí)低GCS 評(píng)分、平均動(dòng)脈壓＞120 mmHg、以及合并腦室內(nèi)出血、ApoEε2 等位基因等，該類因素與出現(xiàn)點(diǎn)征相關(guān)聯(lián)[12]。本研究中，有吸煙史、舒張壓是影響點(diǎn)征形成的因素，而腦室出血、GCS評(píng)分等2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究不一致。但血壓因素與上述研究類似，在ATACH-II 研究中，強(qiáng)化控制血壓雖然不能減少有點(diǎn)征患者術(shù)前血腫擴(kuò)大，但可減少術(shù)后再出血的發(fā)生[14]。Shen等[15]研究了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后再出血和短期預(yù)后的相關(guān)因素，該研究表明，點(diǎn)征不是術(shù)后再出血的預(yù)測因素，而血腫量是術(shù)后再出血的唯一獨(dú)立預(yù)測因子，其預(yù)測術(shù)后再出血的的敏感性和特異度分別為63.6%、89.7%。本研究與該結(jié)果不一致，原因可能其研究入組患者CTA檢出率較低相關(guān)。

綜上所述，本研究的創(chuàng)新性在于首次探討基線CTA點(diǎn)征對(duì)立體定向微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后再出血的預(yù)測價(jià)值，且結(jié)果顯示點(diǎn)征對(duì)術(shù)后再出血有一定的預(yù)測價(jià)值。由于微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)后術(shù)后再出血可能與許多因素相關(guān)，如從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和凝血功能異常等，本項(xiàng)研究進(jìn)一步排除了手術(shù)時(shí)間間隔對(duì)術(shù)后再出血的影響，2 組手術(shù)間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其次，因接受抗凝治療和抗血小板治療的患者未納入本研究，故異常凝血機(jī)制對(duì)本研究術(shù)后再出血影響不大。此外，本研究無點(diǎn)征患者再出血發(fā)生率與既往報(bào)道相似[12]。但本研究亦存在一定局限性，由于為單中心、小樣本的回顧性分析研究，未進(jìn)一步觀察分析術(shù)后再出血與其他影像學(xué)標(biāo)志物之間的關(guān)系，如混合征、黑洞征、低密度征等。其次，由于納入的患者接受了同樣的藥物治療，故未進(jìn)一步分析術(shù)前使用止血藥物對(duì)術(shù)后再出血的影響。后續(xù)尚需多中心、更大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。