曹文穎,陳軍華,洪麗娟

慢性腎功能衰竭(CRF)是由糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球疾病等慢性腎疾病引起腎功能減退及腎小球濾過率降低,并由此引發(fā)代謝性紊亂的一種臨床綜合征。目前CRF治療原則為積極控制原發(fā)疾病,糾正CRF進(jìn)展危險因素,防止并發(fā)癥及替代治療,但無法根治CRF,多數(shù)患者病情進(jìn)展緩慢,且病情呈不可逆性惡化[1]。CRF進(jìn)展至終末期需進(jìn)行各種替代療法,如血液透析、腹膜透析或腎臟移植等。高磷血癥是CRF常見并發(fā)癥,研究顯示,80%慢性腎病血液透析患者會發(fā)生高磷血癥,12%慢性腎病Ⅴ期患者的死因為高磷血癥[2]。碳酸鑭咀嚼片是臨床治療高磷血癥的常用藥物,司維拉姆能與人體腸道中的磷相結(jié)合,減少其吸收,從而降低血磷水平。本研究觀察司維拉姆聯(lián)合碳酸鑭治療CRF合并高磷血癥的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1—10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的CRF合并高磷血癥患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組50例。研究組男26例,女24例,年齡(50.28±6.44)歲;體質(zhì)指數(shù)(21.74±2.15)kg/m2;病程(5.25±1.12)年;高血壓腎病18例,糖尿病腎病22例,慢性腎小球腎炎10例;依據(jù)腎小球濾過率(GFR),其臨床分期為3a期17例,3b期22例,4期11例。對照組男28例,女性22例,年齡(50.32±6.48)歲;體質(zhì)指數(shù)(21.67±2.08)kg/m2;病程(5.22±1.14)年;高血壓腎病17例,糖尿病腎病21例,慢性腎小球腎炎12例;臨床分期:3a期16例,3b期21例,4期13例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性腎衰竭診療指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn);血清磷>1.78 mmol/L;慢性腎病病史超過3個月;年齡18～85歲;臨床資料完整,愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急慢性感染者;合并獲得性免疫缺陷綜合征、病毒性肝炎者;入組前2周接受免疫制劑、激素治療者;對本研究涉及藥物過敏者;合并自身免疫性疾病者;妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組患者均接受基礎(chǔ)治療,包括降壓、降糖、調(diào)血脂、腎保護(hù),叮囑患者注意攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽飲食,同時避免攝入高磷食物,如動物內(nèi)臟、堅果、干菜等。對照組給予碳酸鑭咀嚼片(英國Hamol Limited生產(chǎn))500 mg口服,每天3次;研究組給予碳酸司維拉姆片(Genzyme Ireland Limited生產(chǎn))0.8 g口服,每天3次。2組治療時間均為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 實驗室指標(biāo):在治療前1 d及治療完成后次日抽取患者外周空腹靜脈血5 ml,使用低速離心機(jī)(美國貝克曼公司生產(chǎn))離心10 min(離心半徑13 cm,離心速度3 000 r/min),獲取上清液后保存在-80 ℃的冰箱中待測。(1)血清鈣、磷水平:使用CHEMIX-180型生化分析儀(日本希森美康株式會社生產(chǎn))檢測血清鈣、磷水平;(2)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平:應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP及IL-6水平,試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司;(3)血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)及血紅素氧化酶1(HO-1)水平:應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測,儀器選擇賽默飛酶標(biāo)儀,iPTH試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司,HO-1試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司;均由專人嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行檢測,連續(xù)檢測3次取平均值作為最終結(jié)果。不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效:血磷水平下降至1.78 mmol/L以下;有效:血磷水平有所下降,但仍高于1.78 mmol/L;無效:血磷水平與治療前相比無變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組臨床治療總有效率為96.00%,高于對照組的76.00%(χ2=8.306,P=0.004),見表1。

表1 對照組與研究組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血清鈣、磷水平比較 治療前,2組血清鈣、磷水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組血清鈣水平高于治療前,磷水平低于治療前,且研究組較對照組改善更明顯(P<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組治療前后血清鈣、磷水平比較

2.3 血清CRP及IL-6水平比較 治療前,2組血清CRP及IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組血清CRP、IL-6水平均低于治療前,且研究組低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組治療前后血清CRP、IL-6水平比較

2.4 血清iPTH及HO-1水平比較 治療前,2組血清iPTH、HO-1水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組血清iPTH、HO-1水平均低于治療前,且研究組低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與研究組治療前后血清iPTH、HO-1水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.00% vs.8.00%,χ2=0.122,P=0.727),見表5。

表5 對照組與研究組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國成年人CRF發(fā)病率為10.8%,其中約200萬人疾病進(jìn)展至終末期腎病[5]。CRF常見病因為腎血管疾病、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎動脈硬化、腎小管間質(zhì)疾病及糖尿病腎病等,CRF常伴有磷代謝紊亂、高磷血癥等。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高磷血癥的發(fā)病原因包括腎臟磷排泄功能損傷,近端腎小管磷再吸收增加,急性大量磷酸鹽入血。多篇文獻(xiàn)報道,腎功能正常的患者能調(diào)節(jié)血磷水平,即使有大量磷酸鹽入血,也能使血磷維持在正常范圍內(nèi)[6]。CRF合并高磷血癥患者長期處于高血磷狀態(tài),抑制腎組織中1α-羥化酶活性,影響1,25-二羥維生素D3的合成,從而減少骨質(zhì)鈣釋放,降低血鈣濃度。

研究證實,CRF合并高磷血癥患者機(jī)體普遍存在微炎癥狀態(tài),多種炎性因子表達(dá)水平出現(xiàn)異常,如CRP及IL-6等因子水平升高[7]。CRP水平升高可對腎臟血管產(chǎn)生損傷,甚至導(dǎo)致其硬化[8]。高水平CRP及IL-6是CRF合并高磷血癥血管硬化的危險因素。機(jī)體HO-1能抑制機(jī)體血管硬化,其作為保護(hù)性指標(biāo)常在CRF患者中呈高水平表達(dá)。有研究證實,在CRF 3～4期時,機(jī)體可出現(xiàn)低血鈣,此時iPTH會大量分泌入血,調(diào)節(jié)血鈣水平,但隨著疾病進(jìn)展,長期高水平血磷及低水平血鈣可引起iPTH的持續(xù)性升高,引起腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心臟鈣化、血管鈣化等并發(fā)癥[4]。

臨床主要采用鈣劑方案治療CRF合并高磷血癥,雖能降低血清磷水平,但同時導(dǎo)致鈣水平升高,高血鈣可與炎性因子共同作用加重機(jī)體血管鈣化進(jìn)程,引起并發(fā)癥。碳酸鑭是臨床常用的磷結(jié)合劑,對慢性腎功能不全高磷血癥的治療具有積極作用。相關(guān)實驗研究證實,在胃、十二指腸、空腸,鑭與磷的結(jié)合力均較高,會形成不溶性鑭鹽,不易被消化道吸收,且很少在體內(nèi)組織中積聚[9]。多項資料顯示碳酸鑭的不良反應(yīng)為消化不良和便秘。司維拉姆在胃腸道內(nèi)與水融合,膨脹成體積較大的凝膠,與磷結(jié)合并隨糞便排泄,從而發(fā)揮降低血磷水平的作用。有報道顯示,與含鈣的磷合劑一樣,司維拉姆能明顯降低血清磷酸鹽水平,減少心血管事件、高鈣血癥的發(fā)生,且能降低平均載脂蛋白B、膽固醇和低密度脂蛋白水平[10]。本研究顯示,治療3個月后2組患者血清鈣水平高于治療前,磷水平低于治療前,且研究組較對照組改善更明顯,說明司維拉姆聯(lián)合碳酸鑭能有效提高血清鈣水平,降低磷水平,與高俊杰等[11]研究結(jié)果比較,本研究血清鈣及磷水平的調(diào)節(jié)程度更優(yōu)。本研究結(jié)果顯示,2組患者CRP、IL-6水平均低于治療前,且研究組低于對照組,提示兩藥聯(lián)用能調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子的表達(dá),分析認(rèn)為,聯(lián)合用藥后機(jī)體鈣磷水平得到調(diào)節(jié),沉積在血管壁的鈣磷相對降低,減輕了血管內(nèi)膜的損傷,降低了炎性因子的釋放,但其具體機(jī)制尚待深入研究。

HO-1對于CRF合并高磷血癥患者而言是一種保護(hù)性指標(biāo),能抑制血管硬化,當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重炎性反應(yīng),血管硬化損傷加重時,HO-1水平明顯升高。隨著CRF病情的加重,血鈣水平會明顯降低,此時iPTH的釋放能調(diào)節(jié)血鈣濃度。相關(guān)研究表明,iPTH能用于評估CRF疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度[12]。本研究結(jié)果顯示,2組患者iPTH、HO-1水平均低于治療前,且研究組低于對照組,說明兩藥聯(lián)用能有效降低iPTH及HO-1水平,從而調(diào)節(jié)血清鈣、磷水平。本研究結(jié)果顯示,研究組臨床治療總有效率高于對照組,2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),提示兩藥聯(lián)用的臨床效果顯著,且不增加藥物不良反應(yīng)。

綜上所述,司維拉姆聯(lián)合碳酸鑭治療CRF合并高磷血癥臨床效果顯著,能有效調(diào)節(jié)血清鈣、磷、CRP及IL-6水平,降低iPTH及HO-1水平,安全性可靠,值得臨床推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。