張雯雯

作者單位：271200 山東省新泰市人民醫(yī)院

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門,主要承擔(dān)靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、參與靜脈輸液使用評估等藥學(xué)服務(wù)工作[1]。我國靜脈用藥集中調(diào)配模式因操作流程科學(xué)、先進(jìn)、順暢,減少了輸液調(diào)配人員的職業(yè)暴露問題,大幅提高了成品輸液質(zhì)量,促進(jìn)了合理用藥,優(yōu)化人力資源配置,規(guī)范藥品管理,保護(hù)了護(hù)士身體健康和病房環(huán)境[2]。本文主要闡述了山東省新泰市人民醫(yī)院(以下稱本院)PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑運(yùn)行情況。

1 資 料

新泰市人民醫(yī)院PIVAS于2012年10月啟動試運(yùn)行,2013年11月通過驗(yàn)收。PIVAS人員由藥劑人員19名、護(hù)理人員20名、工勤人員9名構(gòu)成,互相協(xié)作完成日常工作。目前PIVAS承擔(dān)43個(gè)臨床科室的長期和臨時(shí)醫(yī)囑的靜脈輸液調(diào)配工作。2020—2021年長期醫(yī)囑調(diào)配量平均每天2 926袋,臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配量平均每天566袋,臨時(shí)醫(yī)囑占醫(yī)囑總數(shù)量的19.34%。

2 PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑運(yùn)行實(shí)踐

2.1 配送批次和人員 臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師按照患者病情變化,隨時(shí)對醫(yī)囑進(jìn)行的補(bǔ)充和修改[3-4]。本院臨時(shí)醫(yī)囑主要包括:因病情變化需要用藥,新入院患者首日用藥,患者手術(shù)當(dāng)天用藥。全院臨時(shí)醫(yī)囑的接收和調(diào)配可保證患者非急需用藥,均可使用PIVAS成品輸液。對于急需輸液者護(hù)士在住院藥房領(lǐng)取并及時(shí)使用,不由PIVAS提供。本院PIVAS由原來6個(gè)批次調(diào)整為臨時(shí)醫(yī)囑7個(gè)調(diào)配批次,服務(wù)時(shí)間調(diào)整為8:00—20:00,基本保證臨時(shí)醫(yī)囑接收后150 min內(nèi)送至臨床,具體時(shí)間見表1。所有臨時(shí)醫(yī)囑輸液調(diào)配需在每一批次配送前30 min內(nèi)完成,調(diào)配完成后立即出科送至病區(qū),保證藥品穩(wěn)定性。臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配崗位設(shè)置5組人員:審方、擺藥組,貼簽、復(fù)核包裝組,普通藥品調(diào)配組,危害藥品調(diào)配組,夜班。白班1～4組每個(gè)工作小組各安排2名人員,保證雙人復(fù)核。夜班安排5名人員調(diào)配16:00—20:00臨時(shí)醫(yī)囑及長期醫(yī)囑每12小時(shí)1次、每8小時(shí)1次、每6小時(shí)1次晚間的輸液用藥。每袋輸液批次由科室護(hù)士根據(jù)臨床治療情況分配批次,審方藥師再根據(jù)情況審核批次。出現(xiàn)失誤較多的情況是:(1)過期醫(yī)囑會被提交至臨時(shí)醫(yī)囑窗口,但批次是長期醫(yī)囑批次,若未發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致患者已用過的輸液重復(fù)計(jì)費(fèi)。這需要當(dāng)班藥師在每個(gè)班次完成后清場時(shí)檢查系統(tǒng)內(nèi)是否有未打印的長期和臨時(shí)醫(yī)囑輸液標(biāo)簽,以核查是否有重復(fù)計(jì)費(fèi)未配送的藥品,發(fā)現(xiàn)后及時(shí)讓科室申請退費(fèi)。(2)由于下午時(shí)段臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的處理時(shí)間存在交叉,臨時(shí)醫(yī)囑退回批次不適宜的醫(yī)囑時(shí),同時(shí)間長期醫(yī)囑在計(jì)費(fèi),會導(dǎo)致次日長期醫(yī)囑已計(jì)費(fèi),無記錄,且無相應(yīng)輸液標(biāo)簽而延誤臨床用藥。這需要處理長期醫(yī)囑發(fā)藥計(jì)費(fèi)的時(shí)間段,臨時(shí)醫(yī)囑暫停退回不適宜醫(yī)囑,需等長期醫(yī)囑計(jì)費(fèi)結(jié)束再退回。(3)護(hù)士忘記分批次,提交PIVAS醫(yī)囑全部是系統(tǒng)默認(rèn)的臨1批次,如果藥師審核未發(fā)現(xiàn),會導(dǎo)致大量藥品完成配制后放置過久而無法使用,造成藥品損耗。(4)防止紫杉醇類藥物發(fā)生過敏反應(yīng):臨床通常將1次劑量的紫杉醇分成2次使用,批次會分為前后2個(gè)不同批次。護(hù)士有時(shí)會將2袋紫杉醇類藥品分在同1個(gè)臨時(shí)批次中,失去分成2袋滴注的意義了。

表1 PIVAS臨時(shí)醫(yī)囑接收、調(diào)配和配送時(shí)間

2.2 醫(yī)囑審核 藥師是處方審核工作的第1責(zé)任人,PIVAS接收醫(yī)囑后經(jīng)藥師審核合格后方可打印生成輸液標(biāo)簽[5]。本院PIVAS根據(jù)處方審核相關(guān)規(guī)定,遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等,對靜脈用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核,審核靜脈用藥醫(yī)囑的合理性、相容性和穩(wěn)定性[1,5];溶媒的選擇與基礎(chǔ)輸液用量的適宜性。未開展臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配工作之初,患者的當(dāng)日新醫(yī)囑(臨時(shí)醫(yī)囑)用藥全由住院藥房發(fā)藥,PIVAS負(fù)責(zé)審核長期靜脈用藥醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配后可有效保證患者所有靜脈用藥醫(yī)囑均由藥師前置審核后使用。(1)通過本院信息系統(tǒng)升級,更新PIVAS醫(yī)囑審核程序,由原來各個(gè)科室更換工作窗口逐個(gè)審核、計(jì)費(fèi),改進(jìn)為所有臨時(shí)醫(yī)囑接收之后可同一窗口進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、一鍵計(jì)費(fèi)。醫(yī)護(hù)端系統(tǒng)可隨時(shí)提交新醫(yī)囑,PIVAS在各批次節(jié)點(diǎn)之前實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑,并計(jì)費(fèi)發(fā)藥,打印標(biāo)簽。(2)在醫(yī)囑審核過程中發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑時(shí)可直接退回臨床,臨時(shí)醫(yī)囑退回的同時(shí)綁定次日長期醫(yī)囑退回,減少重復(fù)審核的工作量;如果當(dāng)日長期醫(yī)囑存在不合理情況而退回時(shí),也可開具臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)充,保證患者當(dāng)日用藥。(3)對于不適宜醫(yī)囑、短缺藥品醫(yī)囑,審方藥師在系統(tǒng)中編輯或選擇退回原因,在電子醫(yī)囑退回病區(qū)時(shí),醫(yī)師可在醫(yī)護(hù)工作站隨時(shí)查看原因并進(jìn)行修改。信息化醫(yī)囑反饋通道極大縮短了電話反饋不合理醫(yī)囑的時(shí)間,提高了工作效率。(4)由于臨時(shí)醫(yī)囑處方審核時(shí)間較緊張,所以在后續(xù)貼簽和加藥環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行處方適宜性審核,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)告知當(dāng)班藥師處理。

2.3 擺藥貼簽

2.3.1 擺藥:首先拆零藥品補(bǔ)充是PIVAS工作的首要環(huán)節(jié)。這項(xiàng)工作由二級庫管理員與當(dāng)班藥師完成。首先二級庫管理員根據(jù)每日用藥情況準(zhǔn)備藥品,藥師拆包裝補(bǔ)藥。嚴(yán)格遵循“先進(jìn)先用、近期先用”的原則擺放藥品。藥師根據(jù)每次標(biāo)簽打印后的擺藥匯總單進(jìn)行擺藥。臨時(shí)醫(yī)囑較長期醫(yī)囑藥品種類多,單個(gè)品種數(shù)量少,為便于調(diào)配間混合調(diào)配操作,減少差錯(cuò)發(fā)生,臨時(shí)醫(yī)囑藥品擺放給予統(tǒng)一要求。首先將危害藥品單獨(dú)放置于專用藥筐內(nèi);然后根據(jù)注射劑容器不同將西林瓶和安瓿裝的藥品分開放置于2個(gè)不同的藥筐內(nèi);最后將“看似”藥品放置于不同小藥筐內(nèi)隔斷區(qū)分。由于每一批次臨時(shí)醫(yī)囑會多次重復(fù)擺藥,擺藥環(huán)節(jié)會出現(xiàn)拿藥不準(zhǔn)確的情況,如:藥品品種、數(shù)量錯(cuò)誤或漏拿,且工作中偶有突發(fā)狀況干擾,因此安排2名人員負(fù)責(zé)擺藥及其他各環(huán)節(jié)工作統(tǒng)籌處理。復(fù)核擺藥2人,根據(jù)擺藥匯總單讀數(shù)1人,取藥1人,然后2人互換再核對1遍,以降低錯(cuò)誤率,提升工作質(zhì)量。

2.3.2 貼簽:根據(jù)日常工作差錯(cuò)分析,改進(jìn)貼簽流程。2名工作人員按照前1天發(fā)藥匯總單準(zhǔn)備定量(取整)輸液,輸液擺放順序與排藥單順序(同于標(biāo)簽排序)相同,不同種類輸液之間應(yīng)保持>50 cm的距離,輸液擺放整齊、品名規(guī)格朝上。同時(shí)檢查輸液袋(瓶)是否完整,是否在所標(biāo)效期內(nèi)。統(tǒng)一貼簽手法,粘貼時(shí)保證標(biāo)簽二維碼平整,標(biāo)簽不得遮蓋輸液品名、規(guī)格、有效期。標(biāo)簽字跡模糊,標(biāo)簽不完整、不平整或歪斜均應(yīng)重新貼簽。標(biāo)簽排序時(shí)增加免混合輸液標(biāo)簽和需加藥輸液標(biāo)簽設(shè)置,分開出簽,然后2人分別負(fù)責(zé)免混合和需混合輸液貼簽。貼簽之后,2人互相核對所貼輸液的名稱、規(guī)格、數(shù)量是否正確。完畢后,將危害藥品、西林瓶及安瓿裝藥品所需溶液分類放置于不同藥箱內(nèi),并送至調(diào)配間傳遞窗。

2.4 混合調(diào)配 本院PIVAS設(shè)有4個(gè)調(diào)配間,包括2個(gè)普通藥品調(diào)配間(分別配備5、3臺水平層流潔凈臺)和2個(gè)抗菌藥物/危害藥物調(diào)配間(分別配備5、3臺生物安全柜)。其中1個(gè)抗菌藥物/危害藥物調(diào)配間為臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配專用,便于清潔消毒管理,且可減少多組風(fēng)機(jī)共同運(yùn)行的負(fù)擔(dān)。臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配間內(nèi)有3臺生物安全柜,為方便醫(yī)療廢物分類和處理,給予定置藥品調(diào)配。第1臺生物安全柜混合調(diào)配安瓿裝普通藥品,第2臺生物安全柜混合調(diào)配西林瓶裝普通藥品及抗菌藥物,第3臺生物安全柜調(diào)配危害藥品?；旌险{(diào)配操作按照“一主一輔”工作模式進(jìn)行:主班負(fù)責(zé)加藥,輔班負(fù)責(zé)按照標(biāo)簽內(nèi)容擺藥和成品輸液復(fù)核。操作臺中物品擺放應(yīng)規(guī)范、合理,避免跨越無菌區(qū)域,避免交叉調(diào)配[1]。由于臨時(shí)醫(yī)囑藥品種類繁多,數(shù)量少,要求操作臺上按照藥品種類調(diào)配同1種藥品,在工作臺操作區(qū)域內(nèi)按10～15 cm間距擺放多袋輸液,但要注意藥品或物品不得阻擋生物安全柜散流孔,操作前將防護(hù)玻璃下拉至指定位置,保證安全柜內(nèi)負(fù)壓,確保操作區(qū)域流通潔凈空氣,并能順利排出污染空氣。

2.5 打包配送 成品輸液出調(diào)配間后首先進(jìn)行成品輸液檢查:是否加藥,遮光,加藥后顏色,是否有漏液,是否有異物、沉淀或結(jié)晶等,同時(shí)將成品輸液按照病區(qū)不同分類擺放。然后核對各病區(qū)成品輸液數(shù)量與袋數(shù)匯總單數(shù)量核對是否一致,如果不一致立即查找原因,常見原因有:調(diào)配間內(nèi)有剩余藥品未找到輸液;退藥;打印機(jī)丟簽;貼簽時(shí)丟簽;調(diào)配間內(nèi)清場不徹底;打包錯(cuò)誤等。例如人血白蛋白打包發(fā)藥時(shí)統(tǒng)一發(fā)藥流程,避免差錯(cuò)發(fā)生:(1)調(diào)整人血白蛋白兩個(gè)規(guī)格10 g和5 g庫位,一個(gè)在輸液庫位上,一個(gè)在藥品庫位上,增加二者在擺藥單上的距離,避免藥師發(fā)錯(cuò)藥品;(2)復(fù)核打包人員再次與標(biāo)簽核對人血白蛋白品名、規(guī)格、數(shù)量,并粘貼于相應(yīng)藥盒上,減少發(fā)藥和打包錯(cuò)誤發(fā)生;(3)各個(gè)班次盤點(diǎn)藥品數(shù)量是否賬物相符。

2.6 退藥 如果需要停止醫(yī)囑且輸液尚未調(diào)配,可以提交退藥申請。審方藥師可實(shí)時(shí)執(zhí)行退藥,且退藥后的標(biāo)簽自動取消打印任務(wù),減少了調(diào)配前尋找退藥的時(shí)間,避免了因找退藥造成的差錯(cuò)。藥品短缺需要將大量醫(yī)囑退回,還需與臨床電話溝通,工作繁瑣。完善信息系統(tǒng)后,如果藥品庫存不足,醫(yī)囑不能提交至PIVAS,醫(yī)師可自行調(diào)整醫(yī)囑,減少PIVAS電話數(shù)量。

3 不合理醫(yī)囑審核情況

2020—2021年共審核臨時(shí)醫(yī)囑413 269條,攔截不合理醫(yī)囑814條,占比0.20%。其中細(xì)胞毒藥物不合理醫(yī)囑21份,主要是溶媒劑量選擇不適宜71.42%。不同類型不合理醫(yī)囑數(shù)量見表2。不合理醫(yī)囑中所涉及藥品見表3。

表2 2020—2021年臨時(shí)醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑類型

表3 不合理醫(yī)囑中所涉及的藥品種類

4 討 論

4.1 可提高PIVAS運(yùn)行效率 靜脈用藥集中調(diào)配中心建設(shè)初始,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[6]提出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心(室),實(shí)行集中配制和供應(yīng)。PIVAS建設(shè)作用十分明顯,同時(shí),PIVAS建設(shè)的人力資源、房屋建筑與裝修、設(shè)施設(shè)備及日常維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用等已大量投入,應(yīng)盡可能凸顯其作用,減少資源浪費(fèi)。隨著PIVAS發(fā)展,PIVAS調(diào)配藥品范圍由腫瘤化療藥物和腸外營養(yǎng)液逐漸發(fā)展到包括普通藥品在內(nèi)的所有長期醫(yī)囑靜脈用藥?！办o脈用藥集中調(diào)配工作模式”已得到患者、社會各界和廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍認(rèn)同[2]。由于信息系統(tǒng)無法跟進(jìn),需更多人力和時(shí)間的投入,所以將臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配納入日常PIVAS工作有一定難度。臨時(shí)醫(yī)囑集中調(diào)配已經(jīng)大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明其可操作性[7-11],PIVAS建立并實(shí)施臨時(shí)醫(yī)囑集中調(diào)配模式,可提升工作效率和質(zhì)量[12]。通過向上級醫(yī)院學(xué)習(xí),結(jié)合危害藥品臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配經(jīng)驗(yàn),本院逐漸開展調(diào)配全院長期和臨時(shí)醫(yī)囑(8:00—20:00)服務(wù),且做到不打包外送,進(jìn)一步保障患者輸液使用安全。由于本院夜間使用輸液量不多,多為病情突變時(shí)的急需用藥,從成本運(yùn)行考慮,PIVAS暫時(shí)未納入20:00—8:00使用的藥品。通過擴(kuò)展PIVAS服務(wù)范圍,提高工作效率,減少了臨床日均調(diào)配人數(shù)和調(diào)配時(shí)間,滿足了臨床調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑的需求,增進(jìn)了科室之間的溝通協(xié)作,提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的滿意度,保證了靜脈用藥的安全性和合理性[9-11]。

4.2 增加靜脈用藥醫(yī)囑審核覆蓋面 從審核臨時(shí)醫(yī)囑開始為臨床治療保駕護(hù)航,進(jìn)一步保障患者權(quán)益。PIVAS從啟動運(yùn)行開始根據(jù)說明書和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫逐漸完善醫(yī)囑審核內(nèi)容,建立本院PIVAS醫(yī)囑審核規(guī)則,統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)。不合理醫(yī)囑審核主要是參考藥品說明書判斷靜脈用藥醫(yī)囑是否合理。如果醫(yī)囑中有超說明書用法,PIVAS審方藥師會查閱文獻(xiàn),結(jié)合臨床需求判斷是否合理,并告知臨床醫(yī)師說明書用法,建議其提供參考證據(jù)進(jìn)行超說明書用藥備案后方可調(diào)配。具體分析如下:(1)不合理醫(yī)囑中占比較大的是溶媒超劑量、溶媒種類不合理,其主要參考藥品說明書中建議的藥品選擇溶媒和基礎(chǔ)輸液的種類及劑量。說明書中未明確輸液選擇時(shí)可選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。(2)藥品用法用量審核主要是根據(jù)藥品說明書推薦用法和劑量。如果說明書未明確靜脈使用為推注還是滴注,PIVAS藥師通過查閱文獻(xiàn)判斷可選擇的使用方法,如酮咯酸氨丁三醇注射液可靜脈滴注[13];注射用矛頭蝮蛇血凝酶建議選擇靜脈注射,可靜脈滴注;鹽酸帕洛諾司瓊注射液可靜脈推注或靜脈滴注[14]。如醫(yī)師使用的藥品劑量超出說明書劑量,PIVAS藥師告知醫(yī)師說明書推薦劑量,或查閱文獻(xiàn)判斷超劑量是否安全、有效,并建議進(jìn)行超說明書備案后使用。(3)藥品配伍不適宜情況,說明書中較少提及,且可查閱資料有限,需要藥學(xué)專業(yè)知識結(jié)合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)判斷藥品配伍是否合理。本院PIVAS常見混合調(diào)配的藥品主要為電解質(zhì)和維生素制劑配伍。其他藥品配伍需查詢證據(jù),保證混合后藥品安全有效再予以通過,如單硝酸異山梨酯注射液和氯化鉀注射液、西咪替丁注射液和地塞米松注射液、西咪替丁注射液和維生素類制劑[15-17]。(4)藥品數(shù)量錄入錯(cuò)誤。此類醫(yī)囑有28條,醫(yī)師在輸入信息系統(tǒng)醫(yī)囑時(shí)劑量是正確的,但可能會將數(shù)量錄錯(cuò),如左氧氟沙星注射液(2 ml∶0.2 g)2支錯(cuò)錄為20支;痰熱清注射液(10 ml)2支錯(cuò)錄成20支;依替米星注射液(2 ml∶0.1 g)錯(cuò)錄成30支;氯化鈉注射液(250 ml)袋錯(cuò)錄成250袋等。如未審核出,則會增加患者治療費(fèi)用而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

綜上所述,臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配服務(wù)是PIVAS在調(diào)配長期醫(yī)囑基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展的業(yè)務(wù),可有效利用資源,提高PIVAS運(yùn)行效率,且能更全面保證靜脈用藥的合理性和安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。