陳世洲，孫魯寧，曹魯梅，梅 偉，束 昊，黃 瑤，袁 濱，毛國慶*

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京210029

骨質疏松癥（osteoporosis, OP）多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，是一種以骨微結構破壞、骨骼脆性增加、易于發(fā)生骨折為特點的臨床常見代謝性骨病[1]。一項研究報告顯示，我國OP 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，至2050 年我國OP 患者數(shù)量可達3 億，其致死率、致殘率較高，隨著我國人口老齡化的加重，OP成為不可忽視的嚴重健康問題[2]。 臨床常用的現(xiàn)代化治療方案應對OP 療效良好，但是其毒副作用也應引起重視，如：雙磷酸鹽類抗OP 作用確切，但其可以進一步加劇腸胃功能衰竭[3]；雌激素療法常被用于絕經(jīng)后OP 的治療，但其可增加患者血栓、中風等風險[4]。 在國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的背景下，傳統(tǒng)醫(yī)藥逐漸展現(xiàn)出其治療特色。 古方青娥丸始見于《太平惠民和劑局方》，主要由補骨脂、核桃仁、杜仲三味藥物組成，加入大蒜熬膏為丸，為治腎虛腰痛常用方劑，對于腰背酸痛難以轉側等療效尚佳。 研究發(fā)現(xiàn)，運用青娥丸治療絕經(jīng)后OP 有顯著作用，能夠改善患者臨床癥狀，提高骨密度，提高生活質量[5]。一項系統(tǒng)回顧分析也顯示，青娥丸對于OP 患者骨量提高及改善中醫(yī)癥狀有較好臨床療效[6]。 本文基于近年來青娥丸及其加減方對OP 的防治作用作一綜述，以期能夠進一步探索其臨床效用與相關機制，同時更好地運用于OP 的臨證診療。

1 青娥丸治療OP 的理論基礎

OP 在中醫(yī)古籍中并未見明確記載，但依據(jù)其臨床癥狀、病理因素及機制，大致歸屬于中醫(yī)學“骨痿”“骨枯”等范疇[7]。 古代醫(yī)家多將“骨痿”“骨枯”等筋骨萎廢不用的疾病歸因于“腎虛失養(yǎng)”，且涉及肝、脾、腎三臟，乃腎虛失充而腎精虧虛，脾運失健而運化乏源，肝失封藏而血不養(yǎng)筋，引發(fā)諸疾產(chǎn)生[8]。 腎為先天，主骨生髓，脾為后天，主四肢肌肉關節(jié)，肝腎同源、精血互藏，精血充足則筋骨健旺，反之則筋骨痿弱無用，三臟一榮共榮，一損俱損[9]。 研究顯示，肝腎同調、精血并補有助于OP 的治療，能夠影響骨代謝與骨吸收，故治療選方當以補益肝腎、溫腎暖脾、強筋壯骨為要[10]。

青娥丸中補骨脂可溫腎助陽、暖脾止瀉，現(xiàn)代藥理學研究表明，其香豆素類等化合物具有雌激素樣作用[11]；杜仲可補肝腎、強筋骨，其內包含黃酮類等物質，具有抗骨質疏松以及鎮(zhèn)痛作用[12]；核桃仁可溫肺補腎，藥理研究證明，其富含脂肪酸及亞油酸等具有良好的抗氧化作用[13]；大蒜辛溫走竄，可解毒通絡，其中大蒜素及大蒜油等能抗炎、擴張血管等[14]。方中杜仲性溫，補肝腎而強筋骨，為君藥；補骨脂性溫，補肝腎，固齒烏發(fā)為臣藥；大蒜性溫，溫通心陽而交通心腎，核桃仁性溫，能補腎固精，共為佐藥。 此外，鹽炒制品可引藥歸腎直達下元。 以上諸藥合用，共奏溫補肝腎、溫中暖脾、強筋健骨之效，為治療腎虛腰痛良方，用于防治OP 有較好的臨床療效。

2 青娥丸治療OP 的臨證療效

古方青娥丸具有補腎壯骨的功效，臨床較常運用于腎虛腰痛疾患，一項隨機雙盲試驗表明，青娥丸能夠改善圍絕經(jīng)期婦女臨床癥狀，提高生活質量[15]。王曉燕等[16]發(fā)現(xiàn)，青娥丸能夠提高絕經(jīng)后女性骨密度，同時可改善患者臨床癥狀。徐曉娟等[17]通過觀測患者骨轉換標志物，發(fā)現(xiàn)青娥丸對絕經(jīng)后OP 患者骨密度具有維持效應，能夠抑制骨吸收。余海等[18]肯定了上述結論，同時發(fā)現(xiàn)青娥丸治療效用可能與抑制患者體內骨橋蛋白表達有關。 王欣燕等[19]通過較長時間觀察，發(fā)現(xiàn)青娥丸可以通過調節(jié)骨硬化蛋白的表達減少骨吸收， 改善患者骨密度與骨代謝，從而有益于絕經(jīng)后OP 的治療。 夏雪等[20]將絕經(jīng)后OP患者分為3 組對照研究，依據(jù)給藥劑量的不同，發(fā)現(xiàn)青娥丸可以升高骨密度，其臨床療效與藥物劑量相關。從不同OP 的證型出發(fā)，多位學者探討了青娥丸治療絕經(jīng)后OP 腎虛血瘀型的療效，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠明顯改善患者腰背痛和腰膝酸軟等癥狀，降低骨代謝，提高患者骨密度或維持骨量，且用藥安全性較好[21-23]。同樣依據(jù)患者證候的不同，陸思成等[24]發(fā)現(xiàn)，青娥丸聯(lián)合鈣爾奇D3 能夠顯著改善絕經(jīng)后OP 腎陽虛型患者骨密度，增加骨量與骨強度，提高患者生活質量。

針灸療法結合中醫(yī)方劑為治療OP 提供了不同的思路。 羅毅玲等[25]通過溫針灸聯(lián)合青娥丸加味的方式治療絕經(jīng)后OP 患者，發(fā)現(xiàn)可明顯提高性激素水平，改善患者臨床癥狀。管煒等[26]與方正中等[27]的研究同樣運用這一治療方式，發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合加味青娥丸能夠明顯減少腎虛血瘀型絕經(jīng)后OP 患者的骨量丟失。青娥丸治療OP 療效顯著，同時運用中醫(yī)針灸方法結合中藥方劑等治療方式，依據(jù)辨病辨證相結合，探討不同證型的OP 的治療方法，不失為今后的研究熱門方向。

3 青娥丸在OP 動物模型中的效用

通過對OP 大鼠去卵巢處理構建模型，觀察并分析OP 大鼠骨密度、骨小梁與骨形態(tài)。 馮瀟雨[28]發(fā)現(xiàn)，青娥丸加減能夠有效提高大鼠骨密度，骨小梁數(shù)量增多且致密， 可明顯改善骨小梁微結構進而利于OP 大鼠骨量的恢復。 謝輝等[29]將青蛾丸與腸道菌群相聯(lián)系，將SD 大鼠隨機分組，觀察大鼠骨代謝指標血清骨鈣素（bone glaprotein, BGP）、血清骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase, BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase, TRAP）、炎癥因子白細胞介素-17（interleukin-17, IL-17）、白細胞介素-16（interleukin-16, IL-16）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）以及脂肪酸（乙酸、丙酸、丁酸）含量變化，發(fā)現(xiàn)青娥丸可通過腸道菌群減少炎癥因子產(chǎn)生，增加短鏈脂肪酸含量，最終改善大鼠骨質疏松，并認為腸道菌群可能是青娥丸治療OP 的有效靶點之一。徐曉娟等[30]通過觀察青娥丸對OP 大鼠骨折愈合過程的影響，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠在分子水平上調血管內皮生長因子的表達，促進成骨細胞有絲分裂以及血管內生，有助于骨質疏松性骨折的愈合。SUN 等[31]發(fā)現(xiàn)，青娥丸能夠調節(jié)自然衰老大鼠骨代謝，通過影響大鼠瘦素、性激素水平等提高骨量并延緩衰老。 鹽炮制可以增強青娥丸的吸收與療效，HOU 等[32]基于超高效液相色譜-質譜聯(lián)用法對青娥丸中主要成分在大鼠組織分布進行研究，發(fā)現(xiàn)鹽制后的杜仲與補骨脂可以顯著增加在腎臟和生殖器官中的分布，能夠增加青娥丸治療OP功效，這與“腎主骨生髓”理論以及青娥丸的補腎壯骨作用相切合。

4 青娥丸干預OP 的作用機制

4.1 青娥丸的雌激素樣作用機制

王曉燕等[33-34]研究發(fā)現(xiàn)，青娥丸具有雌激素樣作用，其治療絕經(jīng)后OP 可能是因為青娥丸中主要成分調節(jié)骨代謝、改善骨微結構以及雌激素樣作用機制，并且可能與其改善骨髓循環(huán)灌注有關。XIONG等[35]證實，青娥丸中不同成分提取物之間的相互作用，總體顯示青娥丸具有良好的雌激素樣作用，能夠有效拮抗OP 的發(fā)生發(fā)展。周廣文等[36]也發(fā)現(xiàn)，加味青娥丸的雌激素樣作用機制能夠明顯改善骨代謝指標，提高血清基質谷氨酸蛋白（matrix Gla-protein,MGP）水平，增加絕經(jīng)后OP 患者的骨密度。

4.2 青娥丸促進骨形成與抑制骨吸收機制

翁澤斌等[37]選擇不同炮制品入藥的青娥丸含藥血清進行實驗，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠提高成骨細胞增殖分化與礦化活性來刺激骨形成，進而影響OP 的發(fā)生發(fā)展。金樹梅等[38]通過對小鼠破骨前體RAW264.7細胞加入加減青娥方提取物的方式進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)加減青娥方可以調控小鼠Era 基因表達，抑制破骨細胞分化增殖，實現(xiàn)小鼠骨密度的增加從而影響OP進程。 王柄棋等[39]通過對去卵巢大鼠進行青娥方藥液灌服取細胞的方式，發(fā)現(xiàn)青娥方能夠減少大鼠基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b, TRAP-5b）、人組織蛋白酶K（cathepsin-K,Cath-K）含量，抑制破骨細胞活性并削弱其對骨基質的破壞，達到保護骨組織形態(tài)的目的。楊榮平等[40]觀察發(fā)現(xiàn)，復方青娥丸既能夠促進大鼠成骨細胞增殖與分化，同時抑制破骨細胞的活性，從而有效維持骨代謝平衡。 SHUAI 等[41]通過制備青娥方含藥血清高、中、低3 種濃度制劑，發(fā)現(xiàn)中、高濃度青娥方血清能夠增強骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（bone morphogenetic protein-2, BMP-2）誘導的小鼠骨髓間充質干細胞的增殖分化，上調BMP-1 mRNA 表達，進而影響OP 小鼠骨代謝。 而最近一項Meta 分析指出，青娥丸治療絕經(jīng)后OP 的臨床效果與安全性良好，其機制可能與青娥丸改善了β 膠原蛋白C 端肽（β-crosslaps, β-CTX）水平有關，但未見明確證據(jù)表明其可改善Ⅰ型膠原蛋白N 端前肽（propeptide of typeⅠprocollagen, PINP）與雌二醇等指標，具體作用機制仍有待商榷[42]。

4.3 青娥丸激活相關信號通路與分子機制

沈霖等[43]通過觀測絕經(jīng)后OP 患者血清代謝指標，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠有效維持骨量，其機制可能與青娥丸可以增強患者β-連環(huán)蛋白（β-catenin）表達和抑制分泌型蛋白-1（dickkopf-1, DKK-1）水平有關，該機制在帥波等[44]探究加味青娥丸影響模擬失重狀態(tài)下小鼠骨微結構的研究中亦有所體現(xiàn)。 王度等[45]研究表明，青娥丸能夠通過基質金屬蛋白酶-3-骨橋蛋白-抑癌基因53（matrix metalloproteinase-3-osteopontin-tumor suppressor gene 53, MMP-3-OPNP53）信號通路激活破骨細胞（osteoclast, OC）凋亡的作用機制改善骨代謝，抑制骨吸收，從而達到治療OP 的目的。戴燚等[46]將青娥方不同含藥血清作用于大鼠細胞，探討了青娥方影響基質金屬蛋白酶-2/表皮生長因子（matrix metalloproteinase-2/epidermal growth factor receptor, MMP-2/EGFR）通路干預OP的機制，發(fā)現(xiàn)青娥方可以降低表皮生長因子-細胞外調節(jié)蛋白激酶-B 淋巴細胞瘤-2 基因啟動子（epidermal growth factor receptor-extracellular-signal regulated kinase-2 bad protein, EGFR-ERK2-Bad）通路蛋白表達，抑制成骨細胞凋亡，促進成骨分化。邸學士等[47]基于網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，青娥丸中的有效成分如槲皮素、飛燕草素等可能通過參與缺氧誘導因子（hypoxia inducible factor-1, HIF-1）、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase-akt antibody, PI3K-Akt）、雌激素等信號通路作用于絲裂原活化蛋白激酶1（mitogen-activated protein kinsae 1,MAPK1）、蛋白激酶B 抗體（akt1 antibody, AKT1）、磷脂酰肌醇-3 激酶催化亞基A 基因（phosphatidyli nositol kinase-3 catalytic subunit A gene, PIK3CA）等靶點調控骨代謝，進而治療絕經(jīng)后OP。SHUAI 等[48]在對OP 小鼠松質骨顯微結構觀測中發(fā)現(xiàn)，小鼠骨質中β-catenin 蛋白表達水平有所增加，因此推測可能與Wnt 信號通路激活相關。郭世明等[49]發(fā)現(xiàn)，青娥方含藥血清能夠下調黏著斑激酶/肉瘤基因/黏著斑信號蛋白130（focal adhesion kinase/sarcoma gene/p130 crk-associated substrate, FAK/Src/p130Cas）及其下游信號表達，抑制RAW264.7 細胞分泌炎性因子，抑制破骨細胞分化因子+巨噬細胞克隆刺激因子誘導的破骨細胞分化，從而起到干預OP 的作用。范曉茜等[50]通過系統(tǒng)藥理學與分子對接技術進一步肯定了上述觀點，同時更為廣泛地闡述了青娥丸治療絕經(jīng)后OP 具有多成分、多靶點的作用機制特點。

5 結語與展望

綜上所述，與“腎主骨”理論相吻合，古方青娥丸具有補益肝腎、強筋健骨的作用，在臨床上治療OP具有良好效用，尤其是在女性絕經(jīng)后OP 的防治方面療效顯著，這也是諸多學者研究的成果。 通過一系列分組臨床對照以及分子生物學研究，探討并發(fā)現(xiàn)青娥丸良好的抗骨質疏松作用，是能夠應用于臨床且相對安全的滿意方案之一，對OP 的診療有一定的促進作用。 青娥丸能夠通過影響腸道菌群、調控細胞炎性反應以及激活體內MMP-3-OPN-P53、MMP-2/EGFR、Wnt/β-catenin、FAK/Src/p130Cas 等信號通路的方式參與骨代謝過程，促進骨形成、抑制骨吸收，從而有效治療OP。在臨床工作中，依據(jù)患者個體特征的不同，可將辨病辨證相結合，以青娥丸原方及加減方治療原發(fā)性OP 患者，如對陰虛癥狀較著者常合左歸丸方中熟地黃、山茱萸、牛膝、菟絲子等藥物，對陽虛癥狀較著者合右歸丸方中附子、肉桂等藥物，往往可取得滿意療效。隨訪患者，腰背四肢關節(jié)疼痛感明顯減輕，肢體活動能力得到較大提高，生活質量也能明顯改善，初步可見其肝腎并補、強筋健骨之功效。 聯(lián)合他方協(xié)同治療亦能收獲良好作用，但其具體治療機制仍需要后續(xù)大量的臨床與實驗研究來證實。

學者們對于絕經(jīng)后OP 與青娥丸的研究頗多，也相對集中于此方面。 今后可以適當增加青娥丸治療老年男性OP 方面的研究，通過多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進一步完善此類研究；或者通過探討青娥丸對自然衰老雄性大小鼠的分子生物機制研究方面，綜合考察以更加明確古方青娥丸對OP 的作用機制。 除了對OP 分型選擇青娥丸治療外，也可以基于中醫(yī)體質理論更進一步探索不同體質特征的OP人群運用青娥丸或其加減方的臨床療效與機制，此外，與人體體質相結合的研究在未來也不失為一個熱點方向。相信隨著對OP 的重視程度加深，以及現(xiàn)代化科學實驗技術的進步，未來以青娥丸及其加減方為代表的中醫(yī)藥方法防治OP 能夠邁向新的階段并取得更為顯著的成果。