朱芬芬，汪婷，秦慷

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

專(zhuān)家示范是指臨床護(hù)理專(zhuān)家在臨床實(shí)踐活動(dòng)中做典型示范，供學(xué)生觀(guān)察或臨摹[1]。 Coram 和Rogers等在高仿真模擬教學(xué)中借用專(zhuān)家示范聯(lián)合有聲思維的教學(xué)方法，有效促進(jìn)護(hù)生臨床推理和決策能力[1-2]。國(guó)內(nèi)質(zhì)性研究表明護(hù)生希望高仿真模擬教學(xué)能夠聯(lián)合專(zhuān)家示范的教學(xué)方法， 讓學(xué)生觀(guān)看標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實(shí)踐和老師決策思考過(guò)程[3]。 然而目前國(guó)內(nèi)尚未查閱到將專(zhuān)家示范應(yīng)用到高仿真模擬教學(xué)的研究。 本研究將專(zhuān)家視頻示范與有聲思維教學(xué)法有機(jī)結(jié)合運(yùn)用于高仿真模擬教學(xué)， 探討基于專(zhuān)家示范的高仿真模擬教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床判斷能力的影響， 為護(hù)生臨床決策能力培養(yǎng)提供新的教學(xué)模式和理論指導(dǎo)， 以期進(jìn)一步提高國(guó)內(nèi)護(hù)生臨床決策能力。

1 研究對(duì)象

便利抽樣法選取某高職院校護(hù)理專(zhuān)業(yè)2020 級(jí)學(xué)生2 個(gè)班的學(xué)生，共87 名，在其學(xué)習(xí)《呼吸系統(tǒng)患者護(hù)理》時(shí)進(jìn)行實(shí)訓(xùn)。 隨機(jī)抽取一個(gè)班為試驗(yàn)組43名，另一個(gè)班為對(duì)照組44 名。 本次研究得到了所有學(xué)生的知情同意并自愿參與。每班分為7 組，每個(gè)小組由6～7 名學(xué)生組成，角色自行分配，每組設(shè)組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)與帶教老師聯(lián)系及預(yù)實(shí)訓(xùn)。 2 組護(hù)生在性別、年齡、各科成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 2 組護(hù)生一般資料比較

2 方法

2.1 試驗(yàn)組

2.1.1 院校協(xié)同， 開(kāi)發(fā)高仿真教學(xué)案例 基于臨床護(hù)士職業(yè)崗位工作任務(wù)和教學(xué)大綱需求， 與行業(yè)專(zhuān)家共同研討，對(duì)臨床真實(shí)案例進(jìn)行修訂，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)化。本次實(shí)訓(xùn)案例為COPD 患者護(hù)理。案例基本信息：潘某，男，81 歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10 余年，加重伴發(fā)熱4 d”，體溫:38.5℃，脈搏:112 次/min，呼吸:28/min，血壓140/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO283%（吸氧2 L/min），患者意識(shí)清醒，呼吸略急促，口唇呈輕度發(fā)紺，心電圖顯示電軸右偏，肺性P 波。既往肺功能示FEV1/FVC＜50%。分為入院護(hù)理、 住院期間病情變化護(hù)理以及出院健康教育3 個(gè)階段。

2.1.2 拍攝專(zhuān)家示范視頻 借助高端模擬人創(chuàng)設(shè)COPD 患者場(chǎng)景，邀請(qǐng)具有10 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的2 位呼吸科臨床護(hù)理專(zhuān)家（我校兼職教師，均為呼吸科專(zhuān)科護(hù)士）示范臨床實(shí)踐，并請(qǐng)他們根據(jù)Tanner臨床判斷模型將決策思考過(guò)程言語(yǔ)話(huà)。 首先密切觀(guān)察患者病情變化，識(shí)別異常情況，然后通過(guò)分析確定問(wèn)題優(yōu)先次序。接著制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)。最后進(jìn)行反思，評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到。 如在入院階段，第1 步臨床專(zhuān)家關(guān)注患者發(fā)生了什么？ 給予患者心電監(jiān)護(hù)主要觀(guān)察哪些客觀(guān)與主觀(guān)資料？ 最關(guān)鍵信息是什么？確定首優(yōu)問(wèn)題；第2 步進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史和快速查體，向患者解釋病情，緩解他們緊張情緒；第3步根據(jù)醫(yī)囑，迅速采取氧氣霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，靜脈輸液等措施；第4 步評(píng)價(jià)效果。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員將臨床專(zhuān)家示范整個(gè)過(guò)程按照入院、 住院和出院拍攝成3 個(gè)視頻，每個(gè)視頻10～18 min。

2.1.3 實(shí)訓(xùn)前準(zhǔn)備及預(yù)實(shí)訓(xùn) 實(shí)訓(xùn)前教師將專(zhuān)家示范的相似病例信息輸入計(jì)算機(jī)，并提前1 周將病例、教學(xué)目標(biāo)以及需要具備護(hù)理知識(shí)點(diǎn)、 技能等任務(wù)要求布置給學(xué)生[4]。 學(xué)生在正式實(shí)訓(xùn)前觀(guān)看專(zhuān)家基于Tanner 臨床判斷模型的有聲思維教學(xué)視頻。

2.1.4 高仿真實(shí)訓(xùn) 實(shí)訓(xùn)時(shí)按階段展示臨床情景，護(hù)生根據(jù)扮演角色開(kāi)展臨床護(hù)理實(shí)訓(xùn)。 如學(xué)生采取措施恰當(dāng)有效，則模擬患者生命體征逐漸平穩(wěn)；如護(hù)生采取措施無(wú)效，則病情進(jìn)一步惡化。

2.1.5 引導(dǎo)性反饋 采用收集-分析-總結(jié)（Gather-Analysis-Summary，GAS）方法進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。鼓勵(lì)學(xué)生分享模擬實(shí)踐整個(gè)過(guò)程， 對(duì)收集到的信息進(jìn)行分析，最后總結(jié)。

2.2 對(duì)照組 按照常規(guī)高仿真模擬教學(xué)方法，提前1 周將相同病例、 教學(xué)目標(biāo)以及需要具備護(hù)理知識(shí)點(diǎn)、技能等任務(wù)要求布置給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)任務(wù)單準(zhǔn)備。 根據(jù)實(shí)訓(xùn)前準(zhǔn)備-高仿真實(shí)訓(xùn)-引導(dǎo)性反饋流程開(kāi)展教學(xué)，學(xué)生不觀(guān)看專(zhuān)家示范教學(xué)視頻。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 在高仿真實(shí)訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行評(píng)價(jià)。 教師評(píng)價(jià)由2 名具備臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理教育者運(yùn)用Lasater 臨床判斷評(píng)價(jià)量表共同完成。學(xué)生自我評(píng)價(jià)由研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放模擬教學(xué)滿(mǎn)意度量表、模擬教學(xué)自我效能感量表、Lasater 臨床判斷評(píng)價(jià)量表并立即回收。 具體內(nèi)容如下：

2.3.1 模擬教學(xué)滿(mǎn)意度量表 該量表由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟精心設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)[5]，反映學(xué)生對(duì)教學(xué)效果、教學(xué)方法和教學(xué)準(zhǔn)備等方面的總體滿(mǎn)意度，包括5 個(gè)條目，滿(mǎn)分為5 分，內(nèi)容效度0.86，Cronbach α 系數(shù)0.94。

2.3.2 模擬教學(xué)自我效能感量表 該量表由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)[5]，反映模擬教學(xué)后學(xué)生對(duì)知識(shí)、技能以及臨床思維的自信心，包括8 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分，滿(mǎn)分為5 分，內(nèi)容效度0.78，Cronbach α 系數(shù)0.82。

2.3.3 Lasater 臨床決斷量表 該量表由Lasater 根據(jù)Tanner 臨床判斷模型開(kāi)發(fā)， 包括11 個(gè)條目4 個(gè)維度，即評(píng)估觀(guān)察、詮釋信息、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋[6]。量表采用4 級(jí)評(píng)分法， 從不熟練到很熟練， 依次計(jì)1～4 分，得分越高說(shuō)明臨床判斷能力越好。 總分44 分，評(píng)估觀(guān)察12 分，詮釋信息8 分，實(shí)施決策16 分，評(píng)價(jià)反饋8 分。 內(nèi)容效度0.923，Cronbach α 系數(shù)0.82。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用±S 描述計(jì)量資料， 采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組護(hù)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)滿(mǎn)意度和自我效能感的評(píng)價(jià) 本研究模擬教學(xué)實(shí)踐后， 所有護(hù)生滿(mǎn)意度均分為（4.42±0.55）分，自我效能感均分為（4.37±0.51）分。 試驗(yàn)組模擬教學(xué)滿(mǎn)意度和自我效能感得分均略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 2 組護(hù)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)滿(mǎn)意度和自我效能感的評(píng)價(jià)（±S，分）

表2 2 組護(hù)生對(duì)高仿真模擬教學(xué)滿(mǎn)意度和自我效能感的評(píng)價(jià)（±S，分）

自我效能4.42±0.56 4.33±0.46 0.820 0.415組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 43 44 tP滿(mǎn)意度4.49±0.56 4.35±0.54 1.190 0.238

3.2 教師對(duì)2 組護(hù)生臨床判斷評(píng)價(jià)的比較 教師評(píng)價(jià)中試驗(yàn)組學(xué)生評(píng)估觀(guān)察、分析決斷、實(shí)施決策3個(gè)維度和總分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除評(píng)價(jià)反饋維度的2 個(gè)條目，其余9 個(gè)條目試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 教師對(duì)2 組護(hù)生臨床判斷評(píng)價(jià)的比較（±S，分）

表3 教師對(duì)2 組護(hù)生臨床判斷評(píng)價(jià)的比較（±S，分）

項(xiàng)目 t P評(píng)估觀(guān)察階段敏銳的觀(guān)察力識(shí)別病情變化收集病情資料分析決斷階段優(yōu)先順序排序?qū)εR床資料的分析和理解實(shí)施決策階段平靜、自信的態(tài)度清晰的溝通交流精心策劃的護(hù)理措施/靈活性技能的熟練度評(píng)價(jià)反饋階段評(píng)價(jià)／自我分析進(jìn)一步改進(jìn)的承諾總分試驗(yàn)組（n＝43）7.44±1.68 2.46±0.54 2.49±0.59 2.48±0.59 5.20±1.30 2.67±0.74 2.53±0.59 10.45±2.73 2.55±0.63 2.54±0.67 2.67±0.78 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.22±3.81對(duì)照組（n＝44）6.25±1.25 2.00±0.52 2.11±0.44 2.13±0.67 4.31±0.98 2.15±0.52 2.15±0.56 8.88±1.52 2.25±0.48 2.15±0.60 2.22±0.47 2.25±0.48 4.77±0.96 2.38±0.53 2.38±0.53 23.23±6.82 3.737 4.020 3.340 2.600 3.598 3.713 3.021 3.258 2.435 2.812 3.118 3.121 1.479 1.505 1.322 3.343＜0.001＜0.001 0.001 0.011 0.001＜0.001 0.003 0.002 0.017 0.006 0.003 0.003 0.143 0.136 0.190 0.001

3.3 2 組護(hù)生臨床判斷自我評(píng)價(jià)的比較 學(xué)生自我評(píng)價(jià)中試驗(yàn)組和對(duì)照組評(píng)估觀(guān)察、分析決斷、實(shí)施決策、 評(píng)價(jià)反饋4 個(gè)維度和總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 2 組學(xué)生臨床判斷自我評(píng)價(jià)的比較（±S，分）

項(xiàng)目 t P評(píng)估觀(guān)察階段敏銳的觀(guān)察力識(shí)別病情變化收集病情資料分析決斷階段優(yōu)先順序排序?qū)εR床資料的分析和理解實(shí)施決策階段平靜、自信的態(tài)度清晰的溝通交流精心策劃的護(hù)理措施/靈活性技能的熟練度評(píng)價(jià)反饋階段評(píng)價(jià)／自我分析進(jìn)一步改進(jìn)的承諾總分試驗(yàn)組（n＝43）7.37±2.00 2.44±0.66 2.59±0.69 2.50±0.72 5.11±1.45 2.63±0.81 2.48±0.66 10.52±2.83 2.43±0.66 2.57±0.67 2.69±0.81 2.69±0.78 5.14±1.31 2.58±0.66 2.55±0.66 28.14±7.34對(duì)照組（n＝44）7.36±2.10 2.27±0.78 2.44±0.66 2.48±0.73 4.68±1.37 2.36±0.74 2.32±0.73 9.97±2.51 2.57±0.66 2.45±0.84 2.59±0.69 2.50±0.73 5.54±1.60 2.77±0.83 2.77±0.80 27.56±6.82 0.019 1.082 1.023 0.062 1.432 1.571 1.127 0.943 0.974 0.697 0.611 1.167 1.289 0.213 0.358 0.376 0.985 0.282 0.309 0.951 0.156 0.168 0.263 0.349 0.333 0.488 0.543 0.247 0.201 0.229 0.178 0.708

4 討論

4.1 基于專(zhuān)家示范的高仿真教學(xué)對(duì)學(xué)生滿(mǎn)意度和自我效能的影響 國(guó)際臨床模擬及教學(xué)護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)在高仿真模擬教學(xué)評(píng)價(jià)中，學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度、自信心、學(xué)生感受等是評(píng)價(jià)模擬教育效果時(shí)最常關(guān)注的問(wèn)題[7]。 表2 顯示基于專(zhuān)家示范的高仿真模擬教學(xué)學(xué)生滿(mǎn)意度均分高達(dá)（4.49±0.56）分，自我效能感均分高達(dá)（4.42±0.56）分，2 個(gè)量表均無(wú)1 人＜3 分， 高于單純采用高仿真模擬教學(xué)得分。 學(xué)生在實(shí)訓(xùn)前觀(guān)看專(zhuān)家示范視頻，可以通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)直觀(guān)的形式觀(guān)察專(zhuān)家動(dòng)作表象和言語(yǔ)，學(xué)生反應(yīng)“看到老師連貫、優(yōu)美的示范動(dòng)作特別羨慕和崇拜”、“老師們從容不迫的應(yīng)對(duì)以及對(duì)病人的關(guān)懷給我留下了深深的印象”。專(zhuān)家的動(dòng)作、規(guī)范、溝通交流的方式、人文關(guān)懷，符合學(xué)生效仿榜樣的潛意識(shí)需求，有效促進(jìn)學(xué)生正確的動(dòng)作表象形成。

4.2 基于專(zhuān)家示范的高仿真教學(xué)有利于護(hù)生臨床判斷能力的培養(yǎng) Tanner 臨床判斷模型包括關(guān)注問(wèn)題、詮釋信息、應(yīng)對(duì)和反思評(píng)價(jià)4 個(gè)方面，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育中[8]。 Lasater 臨床判斷評(píng)價(jià)量表根據(jù)Tanner 理論模型編制，11 個(gè)指標(biāo)是隨著觀(guān)察者在開(kāi)始、發(fā)展、完成或典型階段發(fā)展對(duì)學(xué)生臨床判斷能力進(jìn)行分類(lèi)， 已被多個(gè)國(guó)家證實(shí)有良好的信效度[9]。 本研究顯示教師評(píng)價(jià)中試驗(yàn)組學(xué)生Lasater 臨床判斷評(píng)價(jià)量表得分中評(píng)估觀(guān)察、 分析決斷、實(shí)施決策3 個(gè)維度和總分均高于對(duì)照組，而學(xué)生自我評(píng)價(jià)中試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床決斷能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 分析原因可能是由于學(xué)生尚處于新手階段，初步掌握了基本護(hù)理技能，但臨床思維水平和決斷能力較低， 對(duì)隱藏在分析、推理、解釋、綜合判斷背后的思維過(guò)程尚處于初級(jí)理解階段，經(jīng)常會(huì)“不知道自己不知道”，缺乏客觀(guān)評(píng)價(jià)的能力，有時(shí)出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)高于實(shí)際的現(xiàn)象[10]，導(dǎo)致試驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)明顯差異， 這和Coram 等[2]研究結(jié)果是一致的。

班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)觀(guān)察學(xué)習(xí)是個(gè)體學(xué)習(xí)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 第一步是對(duì)榜樣的關(guān)注[11]。Lasater 等對(duì)英美兩國(guó)多中心類(lèi)試驗(yàn)和質(zhì)性研究結(jié)果表明基于專(zhuān)家示范的高仿真模擬教學(xué)可有效提升護(hù)生臨床思維和決策能力， 并可遷移到真實(shí)臨床行為[12-13]。目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家示范主要用于單一技能示范（如靜脈輸液），內(nèi)容相對(duì)單一和枯燥，學(xué)生僅僅是機(jī)械地學(xué)習(xí)技能如何操作，并不能獲得遷移能力的發(fā)展，當(dāng)情景出現(xiàn)變化時(shí)，學(xué)生應(yīng)對(duì)能力較差，不能靈活應(yīng)對(duì)所面臨的情景。 本研究在高仿真模擬教學(xué)前錄制專(zhuān)家示范視頻，通過(guò)觀(guān)察專(zhuān)家動(dòng)作示范，洞察專(zhuān)家臨床思考過(guò)程，促使他們理解病情變化發(fā)展原因以及處理病情的依據(jù)。 學(xué)生學(xué)會(huì)了病情評(píng)估、處理臨床問(wèn)題優(yōu)先次序性的思考方法，多方面分析患者情況，加強(qiáng)分析與判斷能力。

4.3 對(duì)護(hù)理教育的啟示 目前我國(guó)高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)新進(jìn)教師一入職就擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，從學(xué)校到學(xué)校，沒(méi)有下臨床和學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏相關(guān)知識(shí)和技能， 尤其是臨床思維能力相對(duì)匱乏， 而臨床兼職教師臨床護(hù)理實(shí)踐能力與職業(yè)素養(yǎng)水平處于較高水平[14]。 因此，建議進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)教協(xié)同，開(kāi)發(fā)豐富的專(zhuān)家示范聯(lián)合有聲思維的信息化資源。 借用高端模擬人，邀請(qǐng)臨床一線(xiàn)護(hù)理專(zhuān)家拍攝視頻，進(jìn)行動(dòng)作示范，并請(qǐng)專(zhuān)家基于Tanner 模型說(shuō)出整個(gè)決策依據(jù)和思考過(guò)程，可幫助學(xué)生建立正確的技能表象，搭建學(xué)生解決問(wèn)題腳手架，能極大調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者主動(dòng)性，有助于護(hù)生順利地從學(xué)校教育過(guò)渡到臨床實(shí)踐，將護(hù)理教育和護(hù)理實(shí)踐二者有機(jī)結(jié)合。 另外，在高仿真模擬教學(xué)中可嘗試請(qǐng)學(xué)生基于Tanner 模型說(shuō)出他們的思考過(guò)程[15]，有助于護(hù)理教育者深刻洞察學(xué)生在解決各種臨床問(wèn)題時(shí)的推理策略和思維過(guò)程，為有針對(duì)性的培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力提供理論依據(jù)。

[致謝] 本文統(tǒng)計(jì)學(xué)分析承蒙蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，特此致謝！