李亞靜，劉俊宏，賴學(xué)倩，李明，李林蔓

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅蘭州 730101；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，甘肅蘭州 730000

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種常見的慢性胃腸道疾病，常伴有腸化生及不典型增生等胃癌癌前病變，是“炎癥至癌癥”轉(zhuǎn)化過程中的重要步驟。CAG患者胃黏膜的病理變化主要包括胃酸減少、固有腺體萎縮、黏膜變薄、肌層增厚等，主要表現(xiàn)為胃黏膜上皮的反復(fù)損傷和萎縮[1-2]。CAG的主要癥狀有上腹脹痛、噯氣、納差，或伴有燒心感、反酸、惡心、嘔吐、大便異常等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)厭食、消瘦、貧血、乏力等。CAG多發(fā)于老年人群，男性發(fā)病率高于女性。CAG伴腸上皮化生屬胃癌癌前病變，發(fā)病率為2%～8%[3]。

近年來，肝胃不和CAG患者的比例逐漸增加。西醫(yī)治療雖有一定療效，但長期使用易產(chǎn)生耐藥性并發(fā)生不良反應(yīng)。研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療CAG的優(yōu)勢較為明顯。慢性非萎縮性胃炎-CAG-腸上皮化生-低級別上皮內(nèi)瘤變-胃癌是目前國內(nèi)外公認(rèn)的發(fā)展模式[4]。本文對肝胃不和型CAG的診斷及中西醫(yī)治療方法的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為肝胃不和型CAG的臨床治療提供參考。

1 CAG的中西醫(yī)概述

1.1 中醫(yī)領(lǐng)域認(rèn)識

在醫(yī)學(xué)古籍中，未見關(guān)于CAG的明確病名。但根據(jù)CAG的癥狀表現(xiàn)，其首見于《靈樞·邪氣臟腑病形》“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛”；本病被定義為“痞滿” “痞逆” “痞痛”。根據(jù)歷代醫(yī)家研究，胃脘痛屬本虛標(biāo)實，患者素有脾胃虛弱，加上后天飲食、六淫、外感病邪、七情等致病之標(biāo)，形成虛實夾雜、本虛標(biāo)實之候。該病早期以實為主，病位在脾胃，日久病變及肝腎，損傷正氣，表現(xiàn)為虛實夾雜，其病理產(chǎn)物主要為痰、瘀、毒。

《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[5]將CAG分為肝胃不和證（肝胃郁熱證和肝胃氣滯證）、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證和胃絡(luò)瘀阻證。王偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝胃不和證是臨床中最常見的CAG證型。汪悅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者較為常見的體質(zhì)是氣虛、氣郁及濕熱，脾氣虛易導(dǎo)致土虛木乘，脾胃虛弱不能耐受肝氣克伐，脾虛肝乘；氣郁多為肝氣郁滯，肝失條達(dá)，不能調(diào)暢氣機，脾升胃降的功能失調(diào)；濕熱蘊脾，脾失健運，濕邪阻滯于中焦，易致氣機不暢，肝失疏泄。因此，肝胃不和型CAG是臨床常見證型。

本病發(fā)病初期以肝郁氣滯或氣機不暢、濕熱內(nèi)阻、肝胃郁熱為主；日久脾胃氣陰耗傷出現(xiàn)脾氣虧虛，胃陰不足；氣不行血或陰不榮絡(luò)而致胃絡(luò)血瘀，痰濕瘀結(jié)成毒。其病程進(jìn)展從實至虛，從虛至熱，從熱至瘀，從瘀至毒，病機復(fù)雜。

1.2 西醫(yī)領(lǐng)域認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，其主要與胃黏膜上皮萎縮、胃功能減退、胃壁細(xì)胞內(nèi)在活化、血清自身抗體缺乏、胃酸分泌過多、次氯酸鹽和維生素B12缺乏、神經(jīng)和彌漫性血液學(xué)癥狀、壓力及心理異常等相關(guān)[8]。

2 CAG的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[5]指出，肝胃不和證包括兩方面：①肝胃氣滯證：胃脘脹滿不適或脹痛，伴脅肋部脹痛，每因情志失調(diào)而加重，或伴噯氣、胸悶、舌紅、苔薄白，或有齒痕、脈象弦細(xì)。②肝胃郁熱證：胃脘嘈雜或灼痛，伴心煩、易怒、反酸、口干口苦，或見大便干、舌紅苔黃、脈象弦數(shù)。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷CAG的方法較多，主要包括實驗室檢查、病理檢查、胃鏡檢查等。CAG患者胃液分析可見低酸或無酸；在胃蛋白酶原測定方面，可見患者血和尿胃蛋白酶原含量減少。CAG的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃黏膜固有腺體萎縮，胃黏膜炎癥，肌層增厚，可見淋巴濾泡形成，部分患者常有腸上皮化生或假幽門腺化生[9-10]。CAG內(nèi)鏡檢查可見：胃黏膜紅白相間，以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，血管顯露，可見顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn)。

3 肝胃不和型CAG的中西醫(yī)論治

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 經(jīng)典方藥論治 臨床治療肝胃不和型CAG以疏肝理氣和胃、清熱消積化滯為主。若病久耗傷氣陰兩虛，則滋養(yǎng)胃陰；若氣陰兩虛致瘀血內(nèi)阻，則行氣活血化瘀；痰濕瘀互結(jié)成毒，則解毒化瘀。根據(jù)患者的癥狀和體征，將其分為肝郁氣滯型和肝胃熱郁型，分別采用疏肝理氣和胃、清熱降逆和胃等治療方法。①疏肝理氣和胃法：四逆散治療肝胃不和，重在疏肝理氣，主要治療肝氣郁結(jié)?！秱ㄒ氛J(rèn)為“此證雖云四逆，必不甚冷……此惟氣不宣通”；該方能減輕胃黏膜萎縮和活動性胃炎的病理變化，從而改善胃黏膜損傷。柴胡疏肝散具有疏肝理氣、和胃鎮(zhèn)痛的作用。研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可調(diào)控表皮生長因子受體的表達(dá)，促進(jìn)胃組織上皮細(xì)胞增殖，增加表面黏液分泌，抑制胃酸分泌，抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子1等腫瘤啟動基因的表達(dá)，發(fā)揮治療CAG的作用[11]。加味逍遙散是調(diào)理肝脾、兼顧氣血、肝脾同治的良方。研究認(rèn)為加味逍遙散可改善胃功能，通過促進(jìn)各種核轉(zhuǎn)錄因子的磷酸化，調(diào)節(jié)基因表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，從而修復(fù)胃黏膜[12]。當(dāng)歸芍藥湯具有健脾利濕、和中鎮(zhèn)痛、理氣和血的功效，可用于CAG的治療。研究表明當(dāng)歸芍藥湯能顯著增加患者胃黏膜的血液灌流，修復(fù)受損胃黏膜，從而治療CAG[13]。②清熱降逆和胃法：半夏瀉心湯能消痞散結(jié)、和胃降逆。本方通過抑制白細(xì)胞介素-17等炎癥因子的表達(dá)，減輕并修復(fù)胃黏膜屏障損傷，改善胃黏膜屏障功能，從而抑制疾病進(jìn)展[14]。白芍能降低CAG大鼠胃黏膜組織中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的水平，抑制炎癥反應(yīng)，改善CAG大鼠胃黏膜萎縮和腸上皮化生。金鈴調(diào)胃湯由金鈴子散加減而來，具有良好的行氣鎮(zhèn)痛、瀉熱疏肝、抑酸和胃之功效，可有效激活相關(guān)血管生長因子的表達(dá)和釋放，參與調(diào)控CAG的修復(fù)和愈合過程[15]。梁保坤[16]研究表明金鈴調(diào)胃湯能有效改善胃動力，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，效果顯著。

3.1.2 臨床經(jīng)驗用藥 張鳳武主張“以通為用，氣血兩調(diào)”的治療理念，治療CAG的臨床應(yīng)用效果良好，患者的癥狀得到明顯改善[17]?；A(chǔ)方以健脾化瘀解毒為主，太子參為君藥益氣健脾；吳茱萸、黃連二藥清瀉肝火，降逆止嘔；三棱、水蛭活血化瘀，消積鎮(zhèn)痛；柴胡、赤芍疏肝理氣鎮(zhèn)痛；蒲公英、半枝蓮清熱燥濕解毒；山楂消食化積；生大黃以通為用。王道坤認(rèn)為肝氣橫逆乘脾，胃失和降，濁氣上逆，則膽汁反流，導(dǎo)致反流性食管炎及胃黏膜受損，日久可形成CAG；治療當(dāng)以疏肝行氣消脹、理氣和胃降逆。據(jù)此自擬疏肝和胃湯加減[18]：方中柴胡、枳實、白芍三藥取四逆散之義疏肝理脾；黨參、太子參、紅參、黃芪益氣健脾；陳皮、半夏燥濕化痰；神曲、山楂健脾消食；木香、砂仁行氣消脹，以助胃氣和降，佐以杜仲、菟絲子溫腎通便。該方臨床療效滿意，可有效改善患者的腹痛癥狀，緩解炎癥反應(yīng)。徐景藩治療CAG以疏肝和胃化瘀為主，自擬疏肝和胃方[19]。臨床根據(jù)患者主證兼證加減：腹痛明顯者，加延胡索、廣木香或檀香以行氣鎮(zhèn)痛；肝郁氣滯癥狀明顯者，加用合歡花、綠萼梅、廣郁金以疏肝解郁；噯氣多伴膽汁反流者，加用刀豆殼、柿蒂、枳殼、代赭石、制大黃以行氣降逆等；氣郁日久化火者，加用丹皮、炒梔子以清熱涼血；兼消化不良者，加用麥芽消食疏肝。方中加枳殼、桔梗以調(diào)升降，疏肝開肺的治法值得借鑒，認(rèn)為人體內(nèi)氣機肝氣主升，肺氣主降，共同作用而影響全身氣機調(diào)暢。劉鐵軍對肝胃不和型CAG分型論治。肝郁氣滯者疏肝調(diào)暢氣機，用柴胡疏肝散加減；肝胃郁熱者，疏肝兼清熱，慣用金鈴子散合清胃散加減，配合清胃散以增強和胃降逆清熱之效，臨床可借鑒使用[20]。王文榮常用溫膽湯合左金丸加減清肝降逆，合烏貝散制酸鎮(zhèn)痛治療肝胃郁熱之證；合化肝煎加減治肝胃郁熱氣滯之證，脅痛者可用金鈴子散，反酸燒心者可加用戊己丸[21]。其中，化肝煎可殺滅幽門螺桿菌，發(fā)揮抑酸的作用[22]。

3.1.3 中藥治療 中藥治療CAG主要用于以下幾方面：抗幽門螺桿菌中藥以清熱解毒藥物為主，包括黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、半枝蓮等；保護(hù)胃黏膜主要應(yīng)用活血化瘀中藥，改善微循環(huán)，可用桃仁、紅花、當(dāng)歸、三棱、水蛭等藥物；調(diào)節(jié)胃腸道功能藥物多為疏肝和胃中藥：抑菌消炎、鎮(zhèn)痛止血、促進(jìn)胃腸道蠕動，可應(yīng)用柴胡、枳殼、白芍、延胡索等藥物；調(diào)節(jié)免疫機制以健脾益氣之藥為主：增加巨噬細(xì)胞的吞噬能力、增強胃腸道黏膜屏障，可應(yīng)用黨參、西洋參、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥物。張世洋等[23]研究認(rèn)為人參、白術(shù)中的有效成分對CAG大鼠胃黏膜具有保護(hù)作用，可延緩胃黏膜萎縮進(jìn)程。龍華晴等[24]研究發(fā)現(xiàn)西洋參醇可延緩胃黏膜萎縮，減輕腸化生。

3.1.4 外治法輔助治療 除口服藥物外，適量的外用藥物也可用于CAG的治療，如針灸、按摩等。在臨床治療中，主要以足陽明胃經(jīng)穴位為主穴，加用足厥陰肝經(jīng)穴位。周巍等[25]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)針灸治療可降低CAG大鼠胃黏膜細(xì)胞的凋亡指數(shù)，平衡胃黏膜細(xì)胞的過度凋亡。肖貴容等[26]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可減輕、緩解炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜，針刺后在中上腹及胃部貼敷參苓白術(shù)散，臨床效果良好。因此，適當(dāng)添加外敷療法可提高臨床療效。

3.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)對本病的治療主要是改善和減輕臨床癥狀，暫無有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮的方法。主要應(yīng)用根除幽門螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動力、抗氧化等藥物治療。研究顯示，幽門螺桿菌可加重胃黏膜炎癥，是CAG的啟動因子，臨床主要運用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌[27]。研究表明，胃黏膜損傷可導(dǎo)致CAG，臨床多采用口服膠體果膠鉍保護(hù)胃黏膜，緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，但果膠鉍中含重金屬元素，不良反應(yīng)較多[28]。改善胃動力藥物可促進(jìn)胃腸蠕動功能的恢復(fù)，減輕膽汁反流，抑制胃酸分泌，減輕消化液對胃黏膜的侵蝕。臨床多使用莫沙比利促進(jìn)胃腸動力，恢復(fù)胃腸功能?？寡趸瘎┲委煹呐R床實踐證實，大多數(shù)CAG患者因腺體萎縮，胃酸分泌減少，胃內(nèi)酸堿環(huán)境紊亂而導(dǎo)致內(nèi)源性致癌物質(zhì)形成?？寡趸S生素、硒和茶多酚可充分發(fā)揮其生物活性功能，預(yù)防胃癌。葉酸和維生素B12的聯(lián)合臨床治療可促進(jìn)胃腸上皮細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)胃黏膜萎縮和腸轉(zhuǎn)化，具有良好的治療效果。CAG的內(nèi)鏡下治療主要包括黏膜下切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)、氬離子束凝固術(shù)，可對病變組織進(jìn)行剝離，并取組織進(jìn)行病理檢測，提高臨床診斷和治療效果[29]。氬離子束凝固術(shù)可很好地清除病變組織，凝固效果好，能減少術(shù)中出血。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可使中醫(yī)和西醫(yī)優(yōu)勢互補，提高臨床治療療效。張彥麗等[30]探討四逆散合半夏瀉心湯結(jié)合西藥治療肝胃不和型CAG的臨床療效，結(jié)果表明四逆散具有疏肝理脾之功效，半夏瀉心湯可調(diào)和肝脾，加之奧美拉唑抑酸護(hù)胃、莫沙比利促胃動力，可有效緩解臨床癥狀，提升治療效果。臨床上，中西醫(yī)結(jié)合治療并非簡單的中藥與西藥的聯(lián)合運用，二者在臨床思維、診斷、治療等多方面的相互結(jié)合，可增加“望聞問切，四診合參”的診療手段，使臨床診斷更準(zhǔn)確。如胃鏡檢查可更直觀地觀察到患者胃黏膜的病變程度，為臨床診斷提供依據(jù)，并防止因失治誤治延誤病機。通過中西醫(yī)互參、根據(jù)理化檢驗所見加減用藥。如在胃鏡下見胃黏膜隆起或異型增生或血液黏稠度增加時，辨證可從血瘀方面著手，加用活血化瘀之三棱、莪術(shù)等。綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高臨床療效。

4 小結(jié)與展望

中藥和西藥對肝胃不和型CAG均有一定的治療作用，可改善臨床癥狀，延緩發(fā)病，有效預(yù)防胃癌的發(fā)生。雖然中西醫(yī)治療該病的方案在不斷改進(jìn)、提高和完善，但仍有患者的治療效果不佳。單純的西醫(yī)和中醫(yī)治療無法滿足臨床治療需求。中西醫(yī)結(jié)合治療肝胃不和型CAG可根據(jù)患者的病情、病史和具體情況，合理選擇藥物治療組合，最大限度發(fā)揮療效，并減少治療的不良反應(yīng)。然而，盡管目前中西醫(yī)治療手段多樣，但在療效、作用機制和不良反應(yīng)等方面仍未完全明確，需不斷探索和研究，為患者提供個性化的治療方案。