■丁雯 陳蔚（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

近幾年，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被積極推廣應(yīng)用，而麻醉是實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)師在臨床上需要結(jié)合實(shí)際給出詳細(xì)的意見和修改，以提升腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果和麻醉質(zhì)量。

手術(shù)常見的麻醉方法

全身麻醉

全身麻醉通常被分成兩種，一種是吸入式，另一種是靜脈注射。

吸入式全麻：根據(jù)使用方式的不同，可以分為插管使用和面罩使用。將揮發(fā)性麻醉藥物或麻醉氣體，以蒸汽或氣體的形式和氧氣按照一定比例通過一定的裝置將其吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而產(chǎn)生全身麻醉的效果。

靜脈注射全麻：通過靜脈注射全麻藥物，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞，使患者意識(shí)暫時(shí)消失。

局部麻醉

局部麻醉是指用局麻藥暫時(shí)性阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)功能，從而使該區(qū)疼痛消失的麻醉方法。

腹腔鏡手術(shù)為何主要使用全麻

1.手術(shù)需要 傳統(tǒng)的外科手術(shù)只能在切口周圍的狹小空間里進(jìn)行，而腹腔鏡涉及的范圍更大，對(duì)麻醉劑的要求也更高。腹腔鏡要用到氣腹（讓腹部膨隆起來），人工氣腹的建立需要患者的腹壁肌乃至膈肌充分放松，而單純的局麻和椎管麻醉（半麻）是不能實(shí)現(xiàn)的，只有全身麻醉中使用的肌肉松弛劑可行。

2.身體需要 在人工氣腹的情況下，腹內(nèi)氣壓升高，膈肌上浮，全身的肌肉都處于放松的狀態(tài)。此時(shí)需要給患者做氣管插管，然后再接上麻醉機(jī)，這樣才能保證患者的安全。而在人工氣腹中，由于腹內(nèi)壓力過大，會(huì)對(duì)臟器、血管、神經(jīng)造成壓迫，如果不使用全麻，患者的血壓、心率都會(huì)急劇上升，心腦血管意外的概率也會(huì)大大增加。

3.心理需要 除了各種操作給身體帶來的不適感，手術(shù)室陌生的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀尖銳的報(bào)警聲和手術(shù)器械碰撞的聲音也會(huì)使患者變得焦躁不安，不愿意配合醫(yī)生做手術(shù)。

腹腔鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī)

環(huán)境

室內(nèi)溫濕度適宜，保持安靜、清潔。

體位的護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)讓患者采取平臥的方式在床上躺6～8 個(gè)小時(shí)，同時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)，防止在此期間因?yàn)槌霈F(xiàn)嘔吐情況而使嘔吐物被吸入氣管，產(chǎn)生窒息。頭偏向一側(cè)，還可防止患者醒后出現(xiàn)頭痛情況。由于術(shù)后患者很可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)沒有任何疼痛感，所以如果患者的腰部和腿部出現(xiàn)麻痹情況，則可能會(huì)因?yàn)闆]有及時(shí)感知到而產(chǎn)生其他不良后果，所以家屬必須每隔1 小時(shí)就為患者進(jìn)行腿部和腰部的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。麻醉清醒后，患者的生命體征較為平穩(wěn)時(shí)，家屬可以協(xié)助患者開展小幅度的活動(dòng)，比如翻身或是活動(dòng)四肢等，這些活動(dòng)可有效避免形成靜脈血栓。

傷口及疼痛護(hù)理

在對(duì)患者的傷口進(jìn)行護(hù)理時(shí)，需要重視以下幾點(diǎn)：首先，患者麻醉清醒后可能會(huì)出現(xiàn)輕微的傷口疼痛感，此時(shí)如果疼痛但不是特別明顯，可以不使用止痛藥物。但是如果患者的痛覺較為敏感，出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的傷口痛感，那么要立即報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的止痛措施。通常情況下，20～48 小時(shí)之內(nèi)疼痛感就會(huì)隨著胃腸道功能的恢復(fù)而逐漸減弱，甚至是消失。其次，腹腔鏡手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)采用透氣膠布貼合的方式處理傷口，在這個(gè)過程中，患者的家屬需要定期查看傷口位置，尤其要觀察切口敷料位置是否存在滲血情況。與此同時(shí)，還要在護(hù)理過程中保證傷口位置的清潔與干燥。最后，對(duì)患者進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)，還要及時(shí)查看傷口位置是否存在溫度升高或出現(xiàn)明顯腫脹的情況，如果出現(xiàn)，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，因?yàn)檫@預(yù)示著傷口可能出現(xiàn)感染。通常情況下，術(shù)后1 周左右的時(shí)間就可以將腹部的敷料去除掉，如果傷口愈合良好，患者可以洗澡，清潔身體。

術(shù)后注意事項(xiàng)

1.早活動(dòng)。

早活動(dòng)可減少血栓形成和肺部感染，恢復(fù)腸道活動(dòng)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。

活動(dòng)的恢復(fù)也是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，患者可先在床上坐起，然后下地在床邊站立，如無頭暈乏力癥狀可繼續(xù)行走。此時(shí)要有家屬或其他護(hù)理人員陪伴，以免摔傷，之后逐漸增加活動(dòng)量?；顒?dòng)量要量力而行，如果活動(dòng)時(shí)傷口疼痛嚴(yán)重可口服止痛藥物。

2.早恢復(fù)飲食。

早恢復(fù)飲食可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)腸道排氣十分重要。

飲食恢復(fù)也需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。若無腹脹，患者應(yīng)開始少量多次地飲水、喝米湯。手術(shù)后患者一般容易惡心、嘔吐，因此開始進(jìn)食量不要太多。只要沒有什么不舒服的感覺，就可以慢慢增加飲水量。如果早上飲水、喝米湯很順利的話，就可以逐漸增加飲食量。到了中午，就可以喝粥，吃蛋羹、藕粉，晚上的飲食也是這樣。若腹脹得厲害，可先不進(jìn)食，稍微喝些水。

腹腔鏡手術(shù)后第1 天的飲食內(nèi)容不僅限于流食，大部分患者可以在排氣后或者晚上腹部不脹氣后開始吃半流食，比如稀飯、湯面等，以及松軟的饅頭等發(fā)酵后的面食。當(dāng)然，具體要根據(jù)患者自己的情況逐漸增加飲食量，充分考慮自身的食欲、飯量和適應(yīng)情況。注意不能吃太甜的食物，也不能喝牛奶，以防脹氣。

術(shù)后體溫

術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)，患者體溫在38.5℃以內(nèi)都是正常的。術(shù)后的最初幾個(gè)小時(shí)應(yīng)該頻繁監(jiān)測(cè)患者體溫，一般每隔2 小時(shí)測(cè)量1 次。隨著患者病情穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)頻率可以逐漸減少。

高體溫可能是感染的征兆，因此，如果患者體溫超過38℃，或者出現(xiàn)其他感染跡象，如傷口部位紅腫、滲液等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。保持適宜的室溫和舒適的衣物可以幫助患者調(diào)節(jié)體溫。如果患者出現(xiàn)體溫過高或過低的情況，可以采取適當(dāng)?shù)拇胧?，如敷冷毛巾或加蓋被子。

術(shù)后恢復(fù)期間，患者應(yīng)保持足夠的水分?jǐn)z入，以維持體液平衡和防止脫水。某些藥物可能會(huì)導(dǎo)致體溫升高或降低，特別是一些鎮(zhèn)痛藥物。如果患者出現(xiàn)異常的體溫變化，應(yīng)與醫(yī)生討論可能與用藥有關(guān)的情況。

臨床上，醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)患者的情況在術(shù)后給予靜脈抗生素或口服藥物防治感染。目前大多數(shù)術(shù)后患者不用靜脈抗生素，所以術(shù)后醫(yī)生如果給開了口服藥一定要吃，預(yù)防術(shù)后感染。

以上是一般的術(shù)后體溫注意事項(xiàng)，具體的護(hù)理方法可能因個(gè)體差異和手術(shù)類型而有所不同。在術(shù)后護(hù)理過程中，患者及家屬一定要遵循醫(yī)生或護(hù)士的具體指導(dǎo)，并隨時(shí)向其咨詢?nèi)魏我蓡柣蜿P(guān)注事項(xiàng)。