張琳琳，周建新

神經(jīng)重癥是臨床神經(jīng)科學和重癥醫(yī)學的交叉學科，收治罹患原發(fā)或繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療的患者[1]。神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（neurocritical care unit，NCU）是神經(jīng)重癥的臨床工作場所，在我國成立較晚，且不同地區(qū)和級別的醫(yī)院救治神經(jīng)重癥患者的理念和水平仍存在差異，從NCU的硬件資源、人員配置到其所提供的醫(yī)療服務等方面，均尚未形成同質化的醫(yī)療救治模式。因此，建立針對神經(jīng)重癥的醫(yī)療質量控制體系，對我國神經(jīng)重癥診療的規(guī)范化、可持續(xù)發(fā)展不可或缺。

2018年，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質量控制中心成立了神經(jīng)重癥疾病質控工作組，開始神經(jīng)重癥質量控制體系的建設工作。2019年3月，神經(jīng)重癥疾病質控工作組針對神經(jīng)重癥患者的診療關鍵質量節(jié)點如病情評估、制度和登記等指標開展了百家哨點醫(yī)院的摸底工作，結果顯示，我國NCU在制度與登記方面相對完善，但在診療關鍵質量節(jié)點，特別是病情評估方面，仍存在不足。為明確我國神經(jīng)重癥的設置現(xiàn)狀，神經(jīng)重癥疾病質控工作組設計了全國神經(jīng)重癥資源調查問卷，從2019年7月開始，通過國家醫(yī)療質量管理與控制信息網(wǎng)（National Clinical Improvement System，NCIS）發(fā)放和收集。這是我國第一次全國性神經(jīng)重癥資源普查，涵蓋了除港、澳、臺地區(qū)外31個省級行政區(qū)的7610家醫(yī)院。結果發(fā)現(xiàn)，近年來我國神經(jīng)重癥學科快速發(fā)展，但與之相應的資源配置仍有一定缺口，不同地區(qū)和不同級別醫(yī)院之間發(fā)展水平參差不齊，且存在專業(yè)人員數(shù)量不足、醫(yī)床比和護床比低等問題。另外，我國神經(jīng)重癥專業(yè)技術力量尚待提高，多數(shù)NCU從業(yè)醫(yī)師來自神經(jīng)外科和神經(jīng)內科，缺乏重癥醫(yī)學的系統(tǒng)培訓，而有重癥醫(yī)學背景的醫(yī)師缺乏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專業(yè)技能培訓。同時，仍有部分NCU為開放式管理，缺乏專職醫(yī)師，有近半數(shù)的NCU沒有設置專職的管理人員。上述調查結果發(fā)表于《2018年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》和《2018年國家醫(yī)療服務與質量安全報告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊》[2-3]。

基于哨點醫(yī)院的摸底和神經(jīng)重癥資源普查的結果，神經(jīng)重癥疾病質控工作組著手制定了神經(jīng)重癥質量控制指標。國際上醫(yī)療質量控制指標主要包括結構性指標、過程性指標和結局性指標，而我國常用的質量控制指標分為住院死亡類指標、重返類指標、重點病種患者相關指標、重點手術患者相關指標、重點腫瘤患者相關指標、醫(yī)院運行管理類指標等。作為神經(jīng)科學與重癥醫(yī)學的交叉學科，神經(jīng)重癥目前尚無針對性的質量控制指標。從2019年12月開始，神經(jīng)重癥疾病質控工作組采用改良德爾菲法，經(jīng)過2輪函詢和1次圓桌會議，最終形成了包含23項指標的“神經(jīng)重癥醫(yī)療質量控制指標”。該指標體系兼顧了神經(jīng)科學與重癥醫(yī)學兩方面，借鑒了國內外質量控制指標構成，并結合我國神經(jīng)重癥診療現(xiàn)狀，建立了3類指標，分別為過程性指標、重返類指標和重點病種患者相關指標。建立神經(jīng)重癥醫(yī)療質量控制指標體系的目的是為神經(jīng)重癥醫(yī)療質量的持續(xù)改進提供參考依據(jù)，這一指標體系的定義和說明在本期《中國卒中雜志》正式發(fā)布。

醫(yī)療質量控制指標的持續(xù)監(jiān)測可反映醫(yī)療質量的變化，橫向比較可發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和醫(yī)院之間的差異，縱向比較則可動態(tài)觀察同一指標隨時間的變化。在本指標體系正式發(fā)布之前，神經(jīng)重癥疾病質控工作組已經(jīng)在歷年的NCIS調查中對我國NCU相關指標進行了連續(xù)追蹤。從追蹤結果可以看到，部分指標進步較大，如意識水平評估率、深靜脈血栓評估率、鎮(zhèn)靜水平評估率、疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物使用前病原學送檢率等。然而，部分指標仍存在一定的改進空間，如譫妄評估率等[4-7]。與此同時，神經(jīng)重癥工作組還開展了部分省市的現(xiàn)場調研，發(fā)現(xiàn)部分指標的填報值與臨床實踐之間仍存在一定差距。因此，在進行指標的持續(xù)監(jiān)測過程中，對神經(jīng)重癥從業(yè)人員定期開展培訓和考核，以及不定期的飛行檢查都是必不可少的。此外有兩點需要注意。第一，住院死亡類指標未被納入本質量控制指標體系。因住院死亡率和非醫(yī)囑離院率均可通過醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（hospital quality monitoring system，HQMS）獲取，其準確性較主觀填寫的指標更具有可參考性，而且HQMS的數(shù)據(jù)于每年的國家醫(yī)療服務與質量安全報告神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊中發(fā)布，故不再納入本質量控制指標重復填報。第二，質量控制指標的值并非越高越好，也非一成不變，在使用的過程中，可根據(jù)指標的變化動態(tài)調整，適時增減。

自2018年籌建開始，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質量控制中心神經(jīng)重癥疾病質控工作組一直致力于我國神經(jīng)重癥專業(yè)的醫(yī)療質量改進工作。從百家哨點醫(yī)院抽查和神經(jīng)重癥資源調查，到神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和能力共識的制定[8-11]、《神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識（2023）》的推出[12-13]，再到“神盾行動”--神經(jīng)重癥質控宣講等一系列的持續(xù)質量改進措施，以及本次關鍵質量控制指標的確定，均致力于推動我國神經(jīng)重癥醫(yī)療質量均質化的持續(xù)改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。