張為民 岳盼盼 任杰 孫萍萍 劉航 閆雪

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院,吉林 長春 130021;2長春中醫(yī)藥大學(xué))

腦卒中作為我國重大慢性非傳染性疾病,擁有高發(fā)病率、高死亡率的特點,且近年來隨著社會老齡化的發(fā)展,腦卒中的危險因素趨勢明顯〔1〕。腦卒中后吞咽障礙作為常見后遺癥之一,其發(fā)生率高達(dá)22%～65%,吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率超過40%,還可引起營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎〔2〕、生活質(zhì)量下降等多種并發(fā)癥,間接導(dǎo)致患者死亡。近年來腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療受到廣泛關(guān)注,可顯著縮短病程,減輕家庭社會負(fù)擔(dān)〔3〕,降低腦卒中后死亡率,因而對腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行積極治療具有極高的臨床和社會價值。針刺治療腦卒中引起的腦卒中后吞咽障礙有較好的臨床療效〔4,5〕,并寫入2021年腦卒中后吞咽困難的診斷與治療專家共識。但尚未有統(tǒng)一中醫(yī)康復(fù)方案,本文基于頭針聯(lián)合項針的針刺治療方案可同時調(diào)神機調(diào)形體,發(fā)揮中醫(yī)整體治療觀念,分析頭針聯(lián)合項針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效,明確其康復(fù)優(yōu)勢和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2021年5月至2022年12月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院腦病中心康復(fù)科腦卒中后吞咽障礙患者90例。采取隨機數(shù)字法分為試驗組、對照組各45例;脫落6例后,最終試驗組、對照組各42例。兩組性別、年齡、病程、病因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),均獲本人或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為首發(fā)單側(cè)大腦半球腦梗死或腦出血,并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實;(2)符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)在評估過程中有吞咽障礙(口腔期、咽期)異常表現(xiàn);(4)腦卒中病程及吞咽障礙持續(xù)時間在3個月之間;(5)患者神志清楚,生命體征穩(wěn)定,無發(fā)熱和肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非單側(cè)部位病灶;(2)既往有腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神病史;(3)既往有吞咽困難病史;(4)頭顱存在顱骨缺損、開放性腦損傷、嚴(yán)重感染、潰瘍、瘢痕者;(5)合并有認(rèn)知障礙、失語;(6)有嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥;(7)不能配合檢查與治療者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均給予腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療。試驗組:采取頭針聯(lián)合項針康復(fù)方案,1次/d,5次/w,共治療2 w。項針取穴:雙側(cè)風(fēng)池、供血、發(fā)音、吞咽、廉泉、外金津、外玉液。采用0.25 mm×50 mm一次性毫針,以75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒。針尖微向下向喉結(jié)方向刺入風(fēng)池穴2 cm;供血穴直刺向?qū)?cè)口唇出2 cm;施捻轉(zhuǎn)手法,10 min 1次,15 s/次,以有酸脹感或放射感為度,共留針30 min。吞咽穴、發(fā)音穴向外斜刺0.5 cm;廉泉穴向舌根方向刺2.5 cm;外金津、外玉液向舌根方向刺2～3 cm,捻轉(zhuǎn)10 s后出針。(2)頭針取穴:百會、四神聰。采用0.25 mm×50 mm一次性毫針,以75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒。百會、四神聰平刺入針1.25～2.00 cm(0.5～0.8寸),采取夾持進(jìn)針法或指切進(jìn)針法,與皮膚呈30 °角迅速刺入穴位,緩慢進(jìn)針平刺至帽狀腱膜下,然后行手法捻轉(zhuǎn),速度為200 r/min,捻針頻率為10 min 1次,2～3 min/次,之后留針30 min。對照組:采取吞咽功能訓(xùn)練康復(fù)方案,1次/d,5次/w,共治療2 w。包括口腔器官訓(xùn)練(面部、頰部及下頜運動;唇部運動;舌頭、軟腭的力量及運動訓(xùn)練)、咽和喉部功能訓(xùn)練,并配合呼吸訓(xùn)練和門德爾松吞咽法;采用冰棉棒刺激或冰水漱口,刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部。

1.3主要指標(biāo) (1)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價表(SSA):分為臨床檢查、吞咽水試驗與飲水試驗3個主要階段,于干預(yù)前,干預(yù)后1、2 w進(jìn)行評價,總分18～46分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。(2)吞咽造影評分表(VFSS)〔6〕:于干預(yù)前、干預(yù)后2 w評價,主要包括口腔期、咽期、呼吸3部分評分,其中口腔期0～3分,咽期0～3分,誤吸程度0～4分,分?jǐn)?shù)共10分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。(3)洼田飲水試驗(WST)〔7〕:是吞咽障礙程度評價常用的評價方法,采用日本洼田俊夫飲水測試,共5分,于干預(yù)前,干預(yù)后1、2 w進(jìn)行評價,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。(4)藤島一郎吞咽障礙評分:包含康復(fù)方法的選擇,以營養(yǎng)攝取為線索反映經(jīng)口進(jìn)食的能力,于干預(yù)前,干預(yù)后1、2 w進(jìn)行評價,分為0～10分,10分表示正常吞咽。

1.4項目共性評價指標(biāo) (1)腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL):包括12個與日常生活質(zhì)量相關(guān)的單項(包括精力、情緒、個性、語言能力、活動能力、思維、社會角色等),于干預(yù)前,干預(yù)后1、2 w進(jìn)行評價,分值0～100分,得分越高健康狀況越好。(2)中醫(yī)健康量表(HSTCM)〔8〕于干預(yù)前、干預(yù)后2 w評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后SSA評分比較 干預(yù)前及干預(yù)后1 w兩組SSA評分無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后2 w及1個月隨訪,試驗組SSA評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組干預(yù)前后WST評分比較 干預(yù)前兩組WST評分無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后1、2 w及1個月隨訪,試驗組評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.3兩組干預(yù)前后藤島一郎吞咽障礙評分比較 干預(yù)前及干預(yù)后1 w兩組藤島一郎吞咽障礙評分無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)后2 w及1個月隨訪,試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.4兩組干預(yù)前后SS-QOL評分比較 干預(yù)前,干預(yù)后1、2 w兩組SS-QOL評分均無明顯差異(P>0.05)。1個月隨訪,試驗組評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組SSA、WST、藤島一郎吞咽障礙評分比較〔M(Q),分,n=42〕

2.5兩組干預(yù)前后VFSS評分比較 干預(yù)前試驗組與對照組VFSS評分〔3.07(2.00)、2.93(2.00)分〕無明顯差異(Z=-0.481,P=0.631)。干預(yù)后2 w,兩組均較治療前有所提升,且試驗組〔7.55(1.00)分〕評分優(yōu)于對照組〔6.48(1.00)分〕,差異顯著(Z=-4.066,P=0.000)。

2.6兩組干預(yù)前后HSTCM評分比較 干預(yù)前、干預(yù)后2 w兩組HSTCM評分無明顯差異(P>0.05)。1個月隨訪,試驗組HSTCM評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HSTCM評分比較〔M(Q),分,n=42〕

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)中腦卒中后吞咽障礙歸屬為中風(fēng)、喉痹等范疇,病位主要在腦,同時涉及肝、脾、腎等臟腑,虛實夾雜,腦卒中后機體臟腑虧虛,神失所養(yǎng),以致痰瘀痹阻,上擾腦竅,五竅不為臟腑所用而致咽中塞窒不舒、吞咽不利〔9〕。腦卒中后吞咽障礙患者神機功能失司,易出現(xiàn)思維意識喪失、精神活動異常〔10,11〕,常表現(xiàn)語言不能、表情淡漠等神機異常,亦表現(xiàn)出舌強口、吞咽不利等功能異常。頭針與項針聯(lián)合可調(diào)節(jié)機體整體及大腦、咽喉局部的氣血陰陽平衡,同時喚起患者主觀能動性,恢復(fù)與吞咽相關(guān)的病變神經(jīng)功能,使其支配的肌肉功能恢復(fù)正常,有效改善吞咽障礙。本研究以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo),既注重開竅醒腦、豁痰利咽,又強調(diào)滋養(yǎng)肝腎、補益腦髓,逐步形成頭針與項針聯(lián)合治療的康復(fù)方案。

頭針可以通過刺激頭部特定穴位,來調(diào)節(jié)臟腑功能,通過對神機的調(diào)節(jié)來治療疾病,亦可作用于吞咽相關(guān)中樞〔12,13〕,改善神經(jīng)肌肉興奮性,重塑神經(jīng)沖動傳導(dǎo)通路,提高吞咽障礙患者吞咽功能,醒腦開竅,調(diào)神以調(diào)形,取百會和四神聰,醒神開竅、調(diào)節(jié)陰陽。頸項部是臟腑經(jīng)絡(luò)與頭腦聯(lián)系的重要樞紐,多項研究表明〔14～17〕,針刺頸項部腧穴能改善椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈等的血液供應(yīng),增加腦血流量,保護腦組織;同時針刺是對末梢神經(jīng)系統(tǒng)給予適度的刺激,可提高感覺興奮信號傳導(dǎo),改善大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié),對改善吞咽障礙具有良好的作用。項針治療選取風(fēng)池、供血、治嗆等穴,風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)〔18〕,針刺可平肝熄風(fēng),豁痰利咽,且風(fēng)池穴深部及周圍有大量血管,針刺該穴位,可改善局部血液循環(huán)〔19〕,有效緩解大腦缺氧缺血狀態(tài),同時可刺激延髓,擴張血管、改善血供以修復(fù)腦部相關(guān)損傷;外金津與外玉液位于頜下部,針刺可直接刺激舌下神經(jīng),改善舌體運動及吞咽功能;廉泉為任脈穴,刺之可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣,以滋陰健腦、通關(guān)利竅,且深部為會厭,針刺可興奮迷走神經(jīng)以調(diào)節(jié)會厭功能,減緩咽延遲而致食物滯留的問題〔20〕;諸穴合用,共奏開竅醒腦、舒筋通絡(luò)、行氣化痰、利咽通竅之功效。頭針直接作用于腦,近可養(yǎng)腦安神、調(diào)節(jié)陰陽,亦可條暢氣機、理氣活血以祛瘀通絡(luò);項針既可改善腦內(nèi)血流循環(huán),又能直接刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)、肌肉,增強神經(jīng)反射、提高肌肉協(xié)同能力,本研究取頭針與項針聯(lián)合運用治療腦卒中后吞咽障礙,體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念,恢復(fù)頸部血液動脈循行進(jìn)而改善腦部血液供應(yīng),腦部病損組織的恢復(fù)又可恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配功能,進(jìn)而提高患者吞咽功能。

目前針對吞咽障礙評價的效應(yīng)指標(biāo)較多,但信度和效度往往不夠理想,WST是目前吞咽障礙診斷和治療中最常用的指標(biāo),優(yōu)點為簡便、無創(chuàng)、迅速,但研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異性不佳,且不能有效判斷誤吸情況,故本研究聯(lián)合應(yīng)用SSA、藤島一郎吞咽障礙評分、WST作為療效評價指標(biāo)〔21〕,VFSS作為吞咽障礙檢查的診斷金標(biāo)準(zhǔn),本研究同時采取VFSS作為客觀評價指標(biāo)進(jìn)行對照,結(jié)果說明頭針聯(lián)合項針的中醫(yī)康復(fù)方案治療效果更佳。HSTCM作為近年來出現(xiàn)的中醫(yī)健康類評價指標(biāo),更注重中醫(yī)整體觀念之形神,其主要部分即主要反映人的精神意識思維,即中醫(yī)所說之神,然而神亦不能離開人體而獨立存在,有形才有神,形健則神旺,本研究進(jìn)一步將HSTCM應(yīng)用于腦卒中患者的評價,有利于評估腦卒中患者的健康狀態(tài),了解該疾病患者的預(yù)后和結(jié)局,可進(jìn)一步為患者提供中醫(yī)治療方面更適宜的治療與調(diào)護。但本研究還存在諸多不足,如吞咽障礙分期不夠詳盡、樣本量較小等,以后可從吞咽障礙的不同分期(口腔期、咽期)分階段進(jìn)行研究,多角度多維度完善針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中醫(yī)方案。