錢歡 唐碧云 劉沖

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形外科,杭州 310009; 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院技能培訓(xùn)中心,杭州 310009; 3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦科學(xué)與腦醫(yī)學(xué)系,杭州 310086

外科醫(yī)師需要熟練掌握外科縫合、無菌操作、創(chuàng)面處理等一系列操作技能。超減張縫合技術(shù)作為基礎(chǔ)的外科縫合技術(shù)之一,具有普適性、先進(jìn)性和技術(shù)可及性,是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)中重要的培訓(xùn)內(nèi)容。隨著外科操作技術(shù)的不斷更新,對住院醫(yī)師操作技能培訓(xùn)深度和效能的要求也越來越高。目前,外科操作技能教學(xué)大多采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式,這種“填鴨式”的教學(xué)方式使住院醫(yī)師處于被動學(xué)習(xí)與接受的狀態(tài),缺乏教學(xué)互動、主動思考和足夠的實踐機(jī)會,枯燥且低效,無法滿足理論與實踐高效結(jié)合與轉(zhuǎn)化的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求[1],因此對傳統(tǒng)的外科縫合技術(shù)教學(xué)方式的改進(jìn)已經(jīng)迫在眉睫。

互動式翻轉(zhuǎn)課堂(interactive flipped classroom)是指學(xué)生在翻轉(zhuǎn)課堂大框架教學(xué)模式下,通過師生互動和學(xué)員互動,分別完成課前、課中和課后不同類型的學(xué)習(xí)任務(wù),從而高效習(xí)得相關(guān)知識和技能[2]?；邮椒D(zhuǎn)課堂作為鼓勵外科住培學(xué)員全程主動參與的教學(xué)方式,將傳統(tǒng)的課堂學(xué)習(xí)過程翻轉(zhuǎn)過來,先讓學(xué)員在課外觀看教學(xué)視頻或資料自主學(xué)習(xí)課程知識,然后在課中通過和教師多維互動、小組協(xié)作、互相評分等教學(xué)活動,進(jìn)行知識的內(nèi)化,激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力,達(dá)到更優(yōu)的教學(xué)效果[3-4]。目前,針對翻轉(zhuǎn)課堂的微觀分析類研究中,互動式翻轉(zhuǎn)課堂體現(xiàn)了一定的優(yōu)越性,如改良的教學(xué)模型聚焦于學(xué)生為中心,激發(fā)教學(xué)雙方的主動性和探索性,學(xué)生表現(xiàn)出更強(qiáng)的學(xué)習(xí)意愿,而教師從知識灌輸者變?yōu)橐龑?dǎo)者等[5-6]。為了實現(xiàn)教學(xué)互動的多樣性,本研究在翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)上,通過設(shè)置模擬臨床真實場景的教學(xué)實踐環(huán)境,教師在現(xiàn)場實踐中開展縫合技術(shù)教學(xué),為教學(xué)雙方提供平等交流、深入探討的場景,真正實現(xiàn)將“以教師為主的填鴨式課堂教學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為主的主動式個性化學(xué)習(xí)”,達(dá)到調(diào)動和增強(qiáng)教學(xué)雙方探索性和主動性開展教學(xué)活動的效果[7]。本研究以整形外科超減張縫合技術(shù)培訓(xùn)為例,將互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式應(yīng)用于外科住培學(xué)員縫合技術(shù)的培訓(xùn)中,以期為外科住培臨床實踐能力培養(yǎng)的教學(xué)改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年3月至8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科住培基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的44名學(xué)員作為研究對象,開展超減張縫合技術(shù)培訓(xùn)活動。所有外科住培學(xué)員對本研究內(nèi)容均已知情同意并自愿參加。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照隨機(jī)數(shù)字表法,將44名學(xué)員分為試驗組和對照組,每組22名學(xué)員。試驗組22名學(xué)員中,男女學(xué)員性別比(男/女)為12名/10名,年齡(24.23±1.38)歲;對照組22名學(xué)員中,男女學(xué)員性別比(男/女)為12名/10名,年齡(24.32±1.25)歲。兩組學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷層次(均為碩士研究生)等方面比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學(xué)實施

兩組學(xué)員均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求進(jìn)行相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)和臨床實踐能力培訓(xùn)。理論知識學(xué)習(xí)基于統(tǒng)一教材(曹誼林主編,中華醫(yī)學(xué)電子影像出版社2018年出版的《整形外科學(xué)》),其內(nèi)容包括臨床超減張縫合技術(shù)要點、不同傷口超減張縫合設(shè)計與操作技巧等。臨床實踐能力培訓(xùn)內(nèi)容包括,基于新鮮豬肉作為教學(xué)模型的模擬超減張縫合技術(shù)操作培訓(xùn)。兩組學(xué)員理論知識學(xué)習(xí)均為1學(xué)時、臨床實踐能力培訓(xùn)均為2學(xué)時,培訓(xùn)時長共計3學(xué)時。兩組學(xué)員授課均由本院整形外科具備教學(xué)資質(zhì)的中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

1.3.1 試驗組教學(xué)實施 試驗組學(xué)員采用互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式。①理論知識學(xué)習(xí):在培訓(xùn)開始前1周,授課教師通過釘釘課程群,將介紹超減張縫合技術(shù)的圖文資料、縫合操作的教學(xué)視頻、預(yù)習(xí)后的思考問題發(fā)送給試驗組學(xué)員,并囑咐其進(jìn)行自主學(xué)習(xí);鼓勵學(xué)員將預(yù)習(xí)中產(chǎn)生的疑問發(fā)到課程群中,由授課教師及時給予答疑;授課教師根據(jù)課前學(xué)員的疑問與反饋,調(diào)整備課內(nèi)容;在培訓(xùn)開始前,授課教師將學(xué)員分成若干小組,每小組有4～5名學(xué)員。課中和課后理論授課:授課教師對超減張縫合技術(shù)的重點和難點、課前布置的思考問題進(jìn)行詳細(xì)講解,并進(jìn)行縫合操作的教學(xué)演示,課后進(jìn)行回顧和在線答疑。②臨床實踐能力培訓(xùn):在現(xiàn)場教學(xué)中,教師與學(xué)員進(jìn)行互動和點對點指導(dǎo)操作,并引導(dǎo)學(xué)員以小組為單位進(jìn)行自主練習(xí)與組內(nèi)互評。

1.3.2 對照組教學(xué)實施 對照組學(xué)員采用傳統(tǒng)學(xué)徒式課堂教學(xué)方式:①理論授課:授課教師通過幻燈片方式介紹超減張縫合技術(shù)的理論知識和操作步驟,之后進(jìn)行相關(guān)教學(xué)演示;②臨床實踐教學(xué):安排學(xué)員在教師指導(dǎo)下獨立進(jìn)行相關(guān)操作練習(xí)。

1.4 教學(xué)效果評價

1.4.1 超減張縫合技術(shù)理論知識和臨床實踐能力考核 結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐能力結(jié)業(yè)考核的相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn),本研究制定了超減張縫合技術(shù)理論知識和臨床實踐能力的量化考核表。理論知識考核試卷從本院購進(jìn)的醫(yī)視界考試題庫中進(jìn)行電子化組卷,考試范圍限定于外科縫合相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識。臨床實踐能力考核安排在全部授課環(huán)節(jié)完成后,由2名醫(yī)師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)同時對兩組學(xué)員進(jìn)行評估、記錄評分,取平均分作為相關(guān)學(xué)員的最終考核成績。2名醫(yī)生具有整形外科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱和資質(zhì),研究設(shè)計者和數(shù)據(jù)采集分析者均不參與相關(guān)評分。對每位學(xué)員的臨床實踐能力考核內(nèi)容和評分包括:“縫合時間”(3分,依據(jù)縫合所用時間,分為3個等級并賦值,1分為最低分,3分為最高分)、“縫合質(zhì)量(包括間距、寬度、長度、松緊度4個考核點)”(總分12分,針對每個考核點,均依據(jù)最終縫合呈現(xiàn)結(jié)果,分為3個等級并賦值,1分為最低分,3分為最高分)、“縫合操作(包括無錯位、傷口對合整齊、傷口對合邊距超過2 mm、邊緣內(nèi)翻、過分扭曲、整體美觀度6個考核點)”(總分30分,針對每個考核點,均依據(jù)最終縫合呈現(xiàn)結(jié)果,分為5個等級并賦值,1分為最低分,5分為最高分)三大部分。總分為45分。

1.4.2 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查 在培訓(xùn)結(jié)束時,對兩組學(xué)員進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查。問卷由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心設(shè)計,設(shè)計方法為,通過檢索2014—2019年間相關(guān)文獻(xiàn),選擇可以用于客觀反映/評價教學(xué)質(zhì)量或滿意度的指標(biāo),組織臨床技能培訓(xùn)中心專業(yè)人員進(jìn)行討論后形成調(diào)查問卷。以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住培學(xué)員為調(diào)查對象,使用自制問卷對隨機(jī)抽取的住培學(xué)員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。問卷的信度分析采用內(nèi)部一致性信度和重測信度進(jìn)行評價,計算量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.957。使用相關(guān)分析和主成分分析法對問卷進(jìn)行效度檢驗,其中Bartlett球形檢驗結(jié)果表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析 (KMO值為0.857>0.6,Bartlett球形檢驗的P<0.001),并進(jìn)一步使用 SPSS 中的主成分分析提取出了7個主要的評價指標(biāo)?；谝陨闲哦群托Ф鹊臋z驗評價,對調(diào)查問題進(jìn)行逐步刪減后形成7個因子35個條目的問卷,每個因子包括5個條目。教學(xué)滿意度調(diào)查問卷共包括7個評價項目,其分別為:課程內(nèi)容的飽滿度、對教師現(xiàn)場教學(xué)形式的滿意度、課堂實踐與臨床應(yīng)用的結(jié)合度、教師對于學(xué)員提問的反饋度、課堂學(xué)習(xí)效率提升程度、對提高縫合技術(shù)熟練的幫助程度、對最終考核形式的滿意程度。教學(xué)滿意度從低分到高分評分,每個因子滿分為5分,每個條目評分為1分,總分為35分。由授課教師統(tǒng)一發(fā)放和回收調(diào)查問卷,兩組學(xué)員匿名填寫調(diào)查問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考核成績比較

試驗組學(xué)員理論知識考核成績高于對照組學(xué)員,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組學(xué)員臨床實踐能力總分高于對照組學(xué)員,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中,試驗組學(xué)員的縫合時間評分和縫合操作評分均高于對照組學(xué)員,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兩組外科住培學(xué)員超減張縫合技術(shù)考核成績比較(分,

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度評價結(jié)果

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷44份,回收有效問卷44份,有效問卷回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示,試驗組與對照組學(xué)員對于各自培訓(xùn)中課堂體驗的分項評分均在4分以上,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。關(guān)于培訓(xùn)中的課堂收獲,試驗組學(xué)員在課堂學(xué)習(xí)效率提升程度、對提高縫合技術(shù)熟練的幫助程度以及對最終考核形式的滿意程度等方面,均給出了高于對照組學(xué)員的評分,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。對于各自教學(xué)方式滿意度的總評分,試驗組學(xué)員總評分高于對照組學(xué)員,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兩組外科住培學(xué)員超減張縫合技術(shù)教學(xué)滿意度評價比較(分,

3 討論

3.1 互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式有助于激發(fā)外科住培學(xué)員對超減張縫合技術(shù)的主動學(xué)習(xí)興趣

翻轉(zhuǎn)課堂引入國內(nèi)已有10多年的歷程,其核心是將定時定點的傳統(tǒng)課堂教學(xué)與靈活機(jī)動的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合,這類教學(xué)方式的創(chuàng)新趨勢,已經(jīng)逐漸融入到住培學(xué)員臨床實踐教學(xué)之中。而互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式,是在超減張縫合技術(shù)的教學(xué)全過程中,都融入了互動的概念,學(xué)員在線上線下學(xué)習(xí),可以打破時空限制,隨時交流提問,更好地調(diào)動了其主動學(xué)習(xí)的積極性[8]。本研究中,試驗組學(xué)員首先預(yù)設(shè)自主學(xué)習(xí)環(huán)節(jié),通過課件、視頻等線上教學(xué)活動,可以使其對超減張縫合技術(shù)有了一定的了解,并與在外科輪轉(zhuǎn)過程中學(xué)習(xí)到的經(jīng)典縫合方法進(jìn)行初步對比和思考,甚至在臨床輪轉(zhuǎn)中提前探索嘗試,激發(fā)其對超減張縫合技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣和動力,帶著問題來到線下實踐課堂[9]。同時,相對于傳統(tǒng)課堂的授課安排,教師在互動式翻轉(zhuǎn)課堂中縮短了理論講課的時間,增加了師生之間的交流互動、答疑解惑、分組討論、匯報展示等教學(xué)環(huán)節(jié),既強(qiáng)調(diào)了學(xué)員在課堂中的主體性,也要求學(xué)員具備一定的自學(xué)與思辨能力[10]。本研究發(fā)現(xiàn),在教學(xué)內(nèi)容方面,學(xué)員感興趣的部分聚焦于實踐操作。大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為,本門課程理論學(xué)習(xí)相對抽象,希望有更多時間用于現(xiàn)場縫合實踐練習(xí)?；邮椒D(zhuǎn)課堂教學(xué)方式,通過重構(gòu)的學(xué)習(xí)流程,很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)學(xué)徒式課堂教學(xué)方式上的諸多缺陷,激發(fā)了學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性。

3.2 互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式有助于增益外科住培學(xué)員教學(xué)內(nèi)容理解深度和學(xué)習(xí)效率

在住培教學(xué)實踐中,學(xué)員除了要熟知教材中的基本知識,還需要理解和掌握各項基礎(chǔ)的醫(yī)療操作技術(shù),做到“手腦同步、知行合一”,此特點在整形外科的技能教學(xué)中尤為突出[4]。超減張縫合是整形外科學(xué)中重要的操作技能之一,所涉及的理論知識點多、動手能力要求高、精細(xì)化難度大。如何在有限的教學(xué)時間內(nèi),實現(xiàn)授課質(zhì)量與課堂體驗的雙重提升,是外科學(xué)臨床實踐教學(xué)中始終追求的目標(biāo)之一[11]。本研究中,互動式教學(xué)的重要優(yōu)勢就是“參與性”,它通過強(qiáng)調(diào)教師與學(xué)員的雙向交流,充分調(diào)動了雙方的積極性和能動性,實現(xiàn)了教與學(xué)兩方面的最佳效益。教學(xué)雙方的互動涵蓋了教學(xué)的多個維度,除了貫通于教學(xué)全過程之外,在現(xiàn)場教學(xué)中,教師與學(xué)員進(jìn)行互動、點對點指導(dǎo)操作。同時,此教學(xué)方式引導(dǎo)學(xué)員以小組為單位進(jìn)行自主練習(xí)與組內(nèi)互評,實現(xiàn)了學(xué)員與學(xué)員之間的互動。這種多維互動方式,可以在有限的教學(xué)時間內(nèi),充分調(diào)動學(xué)員思維的參與度和聚焦性。從考核成績可見,試驗組學(xué)員的理論知識和臨床實踐能力考核總分均高于對照組學(xué)員,特別表現(xiàn)在縫合時間與縫合操作方面。雖然在最終縫合質(zhì)量上,試驗組學(xué)員與對照組學(xué)員的考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是試驗組學(xué)員的分?jǐn)?shù)也普遍高于對照組學(xué)員。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn),學(xué)員對普通縫合與超減張縫合對術(shù)后瘢痕增生影響程度缺乏認(rèn)識,特別是缺少臨床練習(xí)體悟。試驗組學(xué)員采用互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式,通過現(xiàn)場互評自評環(huán)節(jié)和一對一教學(xué)輔導(dǎo),拓寬了對教學(xué)內(nèi)容的理解深度和學(xué)習(xí)獲得感,同時提升了掌握臨床技能的成就感。教師也可以有更多時間,在教學(xué)中隨時根據(jù)學(xué)員的反饋進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整和答疑解惑,實踐中可以搭配多人互助,幫助學(xué)員進(jìn)行難度分解,提高了學(xué)員學(xué)習(xí)效率。

3.3 互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式有助于提高外科住培學(xué)員課堂體驗和課堂收獲的滿意度

既往研究報道,傳統(tǒng)學(xué)徒式課堂教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)操作類教學(xué)中的應(yīng)用效果不甚理想,學(xué)員反饋存在理論知識與實踐操作銜接不緊密、自主操作能力薄弱、學(xué)習(xí)挫敗感強(qiáng)等不足[12]。在互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中,以學(xué)員為中心的原則是任務(wù)設(shè)計過程中的關(guān)鍵所在,當(dāng)學(xué)員體驗到更多以學(xué)生為本和支持自主學(xué)習(xí)的環(huán)境時,他們就會對教學(xué)內(nèi)容表現(xiàn)出更大的主動性,此教學(xué)方式為參與者提供了更多的控制感和獲得感[13]。本研究以實踐操作為主線,理論教學(xué)貫穿授課全流程,聚焦學(xué)員反饋的核心問題,在教學(xué)中采用問題式引導(dǎo)、即刻性操作、互動性評價,針對性地解決外科住培學(xué)員經(jīng)驗不足、膽怯、實踐操作機(jī)會少、技術(shù)運(yùn)用不熟練等問題。培訓(xùn)后考核結(jié)果顯示,互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式可以有效增強(qiáng)試驗組學(xué)員對超減張縫合技術(shù)要點的理解,迅速掌握操作技術(shù)上的關(guān)鍵節(jié)點。不僅能夠顯著提升試驗組學(xué)員的縫合速度,而且明顯改善了學(xué)員縫合操作的熟練度與規(guī)范性。這些結(jié)果表明,經(jīng)過互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式的培訓(xùn)后,試驗組學(xué)員能夠?qū)⒗碚撝R與實踐操作迅速地串聯(lián)起來。比較兩組學(xué)員對各自教學(xué)方式的滿意度調(diào)查結(jié)果,試驗組學(xué)員認(rèn)為互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式在提高課程學(xué)習(xí)效率、引導(dǎo)學(xué)員掌握操作技能等方面更具成效,并且對培訓(xùn)的參與度和認(rèn)可度評價更高;作為來自不同外科?？频膶W(xué)員,對術(shù)后瘢痕形成有了更深層次的理解,激發(fā)了他們在臨床中應(yīng)用超減張縫合技術(shù)的動力。同時,試驗組學(xué)員的教學(xué)滿意度總評分[(34.14±1.61)分]高于對照組學(xué)員[(32.64±2.32)分],他們普遍反映互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式營造了比較輕松有趣的教學(xué)氛圍。約有70%的學(xué)員表示會在后續(xù)的住培期間,持續(xù)練習(xí)超減張縫合技術(shù),也有不少學(xué)員表示在后續(xù)住培期間會選擇類似課程。

4 結(jié)語

互動式翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式貫徹“多維互動”“流程重構(gòu)”的教學(xué)理念,十分契合外科超減張縫合技術(shù)實踐教學(xué)中所要實現(xiàn)的教學(xué)目標(biāo)和學(xué)員需求,在外科住培中提高了教學(xué)效果和學(xué)員滿意度,具有實踐推廣的潛力。本研究中也存在一定的局限性,如參與學(xué)員人數(shù)較少、面向群體比較單一等不足。課程設(shè)計上教學(xué)時數(shù)少、教師人數(shù)不足,無法做到一對一個性化教學(xué);學(xué)員原有縫合水平和技術(shù)熟練程度不一致、課中實踐機(jī)會不多。在未來課程設(shè)計中,擬對整個教學(xué)過程進(jìn)行如下改進(jìn):①增加教師人數(shù),減緩課程進(jìn)展,實行循序漸進(jìn),真正做到與學(xué)生一對一教學(xué)互動;②提前了解不同水平、不同層次的學(xué)員,特別是相關(guān)操作熟練程度不一的學(xué)員,進(jìn)行合理分組,針對每組學(xué)員的具體問題進(jìn)行互助式幫扶解決。同時,結(jié)合臨床手術(shù),讓每一位學(xué)員在住培期間能夠有更多的實踐機(jī)會,指導(dǎo)學(xué)員在真實的臨床實踐中持續(xù)鍛練和不斷提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明錢歡:研究實施、數(shù)據(jù)采集和分析、論文撰寫;唐碧云:招募學(xué)員、提供教學(xué)場地、收集整理資料;劉沖:論文指導(dǎo)