王蒲雄志，王堅

上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200233

膽總管末端是在膽胰腸結(jié)合部連接胰管形成Vater壺腹的重要解剖結(jié)構(gòu)，是膽總管斜行進入十二指腸的壁內(nèi)部分，長度約1 cm，其解剖空間狹小，環(huán)周解剖結(jié)構(gòu)精細。在神經(jīng)體液的調(diào)解下，膽管括約肌、壺腹括約肌和胰管括約肌形成的Oddi括約肌共同控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的收縮與開放，從而調(diào)控著膽管的壓力。由于其解剖位置深在，不同疾病的臨床表現(xiàn)相似，有時定性診斷困難。膽總管末端毗鄰胰腺、十二指腸及胰頭區(qū)的動靜脈網(wǎng)，導(dǎo)致一旦治療方式選擇不當，將會造成難以處理的醫(yī)源性損傷，或者破壞Oddi括約肌的功能。膽總管末端疾病還常常存在漏診漏治或過度治療等問題。因此，建立膽總管末端疾病的規(guī)范化診治流程和科學合理的診治路徑十分重要。

1 充分認識膽總管末端疾病的臨床特點

膽總管末端疾病存在以下幾個特點。（1）疾病譜廣：涵蓋炎癥、結(jié)石、腫瘤、損傷、先天性畸形、功能性疾病等所有病種類型。（2）臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難：膽總管末端疾病的臨床表現(xiàn)分為無癥狀、阻塞性黃疸與膽管炎癥狀、胰腺炎癥狀，在影像學上多表現(xiàn)為狹窄、管壁增厚、充盈缺損、腫塊和膽管擴張等。對于一些以狹窄為影像學表現(xiàn)的患者，有時很難區(qū)分是良性狹窄還是惡性狹窄。（3）術(shù)前或術(shù)中難以取得病理診斷：在需要通過病理學診斷來做出定性診斷時，由于其管腔細小、位置深在，周圍毗鄰重要血管與組織，難以通過穿刺活檢取得病理診斷。通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）刷檢膽管，細胞學檢查的特異性為40%～50%[1-2]。術(shù)中通過膽道鏡活檢難以取得足夠的組織進行快速病理檢查，常需要做十二指腸乳頭連同末端膽管的局部切除才能獲得明確病理診斷；而此類手術(shù)具有一定的技術(shù)難度，術(shù)后并發(fā)癥的處理也十分困難。有文獻報道通過SpyGlass直視下觀察及SpyBite活檢，膽道疾病診斷的準確率可提高至84.6%[3]。但位于膽總管末端靠近十二指腸乳頭的病變由于難以調(diào)整SpyGlass外套管方向常導(dǎo)致操作失敗，并且通過SpyBite獲取的組織較小，影響術(shù)中冰凍病理檢查的準確性，很多醫(yī)院無法對如此少的組織標本做出快速病理診斷。（4）多種疾病互為因果合并存在：結(jié)石會引起膽管炎癥，炎癥會催生結(jié)石。長期結(jié)石引起的慢性刺激與炎癥會引起膽管末端炎性狹窄，長期炎癥刺激又會導(dǎo)致腫瘤，有時會因結(jié)石征象掩蓋同時存在的腫瘤，引起漏診[4]。

2 把握膽總管末端疾病診治的特殊性

膽總管末端疾病不同，治療原則與方式也有所不同。同一類疾病往往需要在總體治療原則的指導(dǎo)下，進行個體化處理。理想的治療方式應(yīng)符合既徹底祛除病灶，又能保護Oddi括約肌功能，應(yīng)充分認識以下幾類疾病診治的特殊性。

2.1 膽總管末端結(jié)石

這是最常見的膽總管末端疾病，有時會合并末端膽管炎性狹窄。膽總管末端結(jié)石可以分為嵌頓與非嵌頓兩種類型。對于非嵌頓型結(jié)石，只要膽總管直徑能置入膽道鏡，建議首選腹腔鏡下膽總管切開取石，這樣既可以保留Oddi括約肌功能，同時切除膽囊，又可避免內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）帶來的出血、穿孔、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。從保留器官功能的角度來定義微創(chuàng)，即使開腹膽總管切開取石也比EST更微創(chuàng)，因為前者保留了Oddi括約肌功能。對于嵌頓型結(jié)石，如果術(shù)者醫(yī)院有碎石儀也可采取腔鏡+膽道鏡的處理方式。對于膽管直徑較細、膽囊已切除、合并急性膽管炎的患者，可首選EST。在沒有膽道鏡的基層醫(yī)院，用取石鉗盲目取石，極易引起結(jié)石殘留甚至引發(fā)膽總管末端損傷等嚴重并發(fā)癥。對于術(shù)中沒有條件和技術(shù)能力取出嵌頓結(jié)石的單位，可先放置T管膽管引流，再轉(zhuǎn)院處理，切忌盲目取石造成醫(yī)源性膽總管末端損傷。對于合并梗阻性化膿性膽管炎的患者，可先行鼻膽管或膽道支架引流，再分期處理膽管結(jié)石。

2.2 膽總管末端醫(yī)源性損傷

這是一種難以處理的并發(fā)癥，尤其是對于術(shù)中沒有及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致診斷延遲的患者，有較高的病死率。這種損傷常發(fā)生在EST、非正確手法的膽總管切開取石等治療過程中。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的損傷，應(yīng)解剖膽總管胰腺段，找到破口，直視下修補，膽總管T管引流加十二指腸后腹膜引流。對于延遲發(fā)現(xiàn)的損傷，應(yīng)采用控制性手術(shù)原則，遵循“膽胰分流、十二指腸憩室化、后腹膜引流、空腸營養(yǎng)支持”的原則，待急性炎癥與全身膿毒血癥控制后，擇期再行恢復(fù)膽流與胃腸道通路的確定性手術(shù)[5-6]。

2.3 Ⅲ型膽總管囊腫

這是一種少見的膽總管囊腫類型，占1%～5%，表現(xiàn)為膽總管末端擴張并疝入十二指腸內(nèi)，易被誤診為十二指腸息肉或腫瘤。Ⅲ型膽總管囊腫與膽胰合流異常有關(guān)，這是一種癌前病變，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎，徹底的治療方式是切除囊狀擴張的膽管。由于其解剖位置特殊，手術(shù)有較大的難度和風險。應(yīng)首先評估膽管與胰管的匯合類型，是C-P型還是P-C型[7]。然后從解剖胰腺段膽管開始，逐漸向十二指腸乳頭解剖剝離膽管至胰管匯合處，核心是既要盡量全部切除擴張囊腫，又要防止誤傷胰管。此類患者行EST擴大膽胰管出口并非正確有效的處理方式，因為無法解決囊腫在長期炎癥刺激下癌變的問題；ERCP只是在膽管感染時作為一種臨時性的治療手段。

2.4 膽總管末端狹窄

由于難以取得病理學診斷，當在影像學上缺乏特異性，只表現(xiàn)為膽總管末端狹窄時，會造成定性診斷的困難，影響治療決策。狹窄可分為炎性狹窄與腫瘤性狹窄，前者又可分為一般炎癥性膽管炎和IgG4相關(guān)性膽管炎。對于膽管末端狹窄，明確病因診斷是第一要務(wù)。首先要窮盡一切檢查手段，排除惡性狹窄；其次要排除IgG4 相關(guān)性膽管炎，尤其是IgG4 相關(guān)性膽管炎中的I型僅表現(xiàn)為膽總管下端局限性狹窄，此時與惡性狹窄很相似，在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）與核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上顯示狹窄段與非狹窄段管壁均增厚，形成彌漫性增厚，狹窄段管壁增厚更明顯[8]。IgG4 相關(guān)性膽管炎常表現(xiàn)為多個器官受累、血清IgG4 升高和對激素治療有效[9]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）雖有助于提高膽總管下端占位性病變診斷的準確性，但對于早期及微小病灶仍需依靠病理活檢取得明確診斷。PET-CT對于良惡性狹窄的鑒別亦有一定的幫助。

2.5 不明原因的膽胰管擴張

不明原因的膽胰管擴張是指在影像學上沒有明顯病灶，僅表現(xiàn)為膽胰管擴張。其有兩種可能性，一是生理性擴張，經(jīng)長期隨訪，無病灶發(fā)現(xiàn)；另一種情況是膽胰腸結(jié)合部隱匿性疾病的早期表現(xiàn)。對于此類影像學征象，應(yīng)遵循之前筆者提出的診治策略和臨床路徑[10-11]，根據(jù)有無黃疸等癥狀、CA199 是否升高，分為定期隨訪、密切隨訪與手術(shù)探查，然后進行相應(yīng)的診治。切忌盲目探查，盲目進行胰十二指腸切除，盲目放置膽道支架，盲目進行膽腸吻合，避免過度治療與漏診漏治。

3 遵循膽總管末端疾病規(guī)范化診治的重要原則

3.1 重視全面精準的術(shù)前評估

膽總管末端疾病的定性診斷主要依靠影像學檢查，應(yīng)采取循序漸進的影像學檢查方式，先無創(chuàng)再有創(chuàng)，先廉價再昂貴。增強CT與增強MRI+MRCP是兩個不可相互替代、必需同時做的基礎(chǔ)性檢查項目。對于無法確診的膽總管末端疾病，應(yīng)窮盡一切檢查手段，包括EUS、SpyGlass內(nèi)鏡、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、ERCP刷檢等。對于窮盡一切影像學檢查仍無法定性診斷的膽總管末端疾病，應(yīng)根據(jù)有無黃疸、CA199等腫瘤指標決定是密切隨訪還是手術(shù)探查。在進行影像學評估時，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)隱匿病灶與合并病灶，防止單純“一元論”的診斷思維。

3.2 把握病灶清除與Oddi括約肌功能保護的平衡性

在結(jié)石的治療過程中，尤其應(yīng)重視Oddi括約肌功能的保護，破壞Oddi括約肌會導(dǎo)致腸液與胰液反流入膽管，引起膽管慢性炎癥，導(dǎo)致膽管結(jié)石甚至癌變。筆者曾遇多個病例，反復(fù)行EST取石，反復(fù)產(chǎn)生膽管結(jié)石，最終改行膽腸Roux-en-Y吻合。因此，凡是能通過腹腔鏡+膽道鏡取石的患者，盡量不采用EST，尤其對于年輕患者。而且ERCP一旦產(chǎn)生并發(fā)癥，有時是嚴重甚至致命的。

3.3 禁止盲目放置膽道支架

對于診斷不明確的膽管末端狹窄，不能隨意放置膽道支架，尤其是不能取出的膽道金屬支架。其主要危害在于：（1）干擾進一步影像學檢查，支架放置后會使MRI與CT檢查時產(chǎn)生偽影，嚴重影響影像學評估；（2）延遲黃疸等癥狀產(chǎn)生，妨礙患者的臨床隨訪；（3）造成局部組織水腫，增加手術(shù)難度。

3.4 合理使用十二指腸乳頭局部切除術(shù)

十二指腸乳頭局部切除術(shù)需要切除乳頭、膽管末端，原位重建膽管胰管與十二指腸的通路。相較于胰十二指腸切除是臨床上使用較少、技術(shù)精度要求更高的手術(shù)。筆者認為其除了用于乳頭與膽管末端的良性腫瘤外，還可用于取得完整病灶組織，明確膽管末端病灶的病理性質(zhì)。若病理結(jié)果是良性，其可作為確定性手術(shù)方式；若是惡性，可改行Whipple手術(shù)。術(shù)中依靠膽道鏡活檢由于取材組織較少，冰凍病理不易做出正確診斷[12]。

4 小結(jié)

膽總管末端疾病由于其解剖的復(fù)雜性、疾病的多元性、定性診斷的困難性、治療方法的多樣性、處置不當后果的嚴重性，建設(shè)規(guī)范化診治流程十分重要。重視Oddi括約肌功能的保護，防止醫(yī)源性損傷，避免過度治療，防止漏診誤診是提高診治療效的重要環(huán)節(jié)。