李 蕊，龐燕敏

（菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

患者，男，59 歲，因“胸痛50 小時(shí)，發(fā)作性意識(shí)喪失2 小時(shí)余”。既往有高血壓病史20 余年，無吸煙史，有飲酒史，否認(rèn)肝病病史，否認(rèn)腎病史，無藥物及食物過敏史。入院后輔助檢查:心電圖:V1-4 病理性Q 波形成，V1-6 ST 段抬高0.3～0.5 mv。心損:MYO 218.81 ng/mL，CK-MB 80.79 ng/mL、cTnt 38.92 ng/mL。NT-proBNP 11277.8 pg/mL，D-di 2.8 mg/L。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁ST 段抬高型心肌梗死、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、意識(shí)喪失原因待查、高血壓2 級(jí)(高危)、Ⅱ型糖尿病待排。在IABP 支持下行冠脈造影，并行CRRT 治療，患者當(dāng)時(shí)血壓難以維持，綜合評(píng)估患者病情，給予VA-ECMO 上機(jī)，患者于2021 年11 月9 日尿量2290 mL，腎臟灌注較之前有所好轉(zhuǎn)，而IABP 增加了冠脈的供血，減輕心臟左室的后負(fù)荷，有效改善了組織灌注[1]，逐步減少CRRT 支持量，并將ECMO 參數(shù)降低，于11 月11 日撤VA-ECMO，11 月13 日撤IABP；11 月20 日，患者神志清，精神可，無明顯胸悶氣短，各生命體征良好，血氧飽和度100%。 在此類患者的救治過程中，護(hù)理發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)將此類患者的護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

2 護(hù)理措施

2.1 循環(huán)系統(tǒng)管理 對(duì)于ECMO 治療特殊人群的循環(huán)系統(tǒng)，需要更加細(xì)化的管理，要高度重視心率、心律、血壓等參數(shù)，以確保循環(huán)系統(tǒng)正常運(yùn)行，擁有充足的灌注壓，將平均動(dòng)脈壓控制在50～70 mmHg。除此之外，要管控好輸液、輸血的劑量和速率，避免對(duì)心臟造成太大的壓力?；颊咴贓CMO 治療過程中，微量泵靜脈輸入是血管活性藥物注射的重要方法，在此期間醫(yī)護(hù)人員要高度重視患者的血壓數(shù)據(jù)，借助泵對(duì)泵來更換藥物，避免患者的血壓出現(xiàn)太大的變化，影響動(dòng)力學(xué)的改變。

2.2 呼吸系統(tǒng)管理 在機(jī)械通氣過程中密切關(guān)注氣囊壓力，將其控制在25～30 cm H2O 區(qū)間內(nèi)，留心觀察有沒有雜音，保證患者呼吸順暢。嚴(yán)守?zé)o菌操作，在呼吸機(jī)應(yīng)用期間預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。避免過度負(fù)壓吸痰引起氣道黏膜損傷和發(fā)生出血情況，根據(jù)需求進(jìn)行有效吸痰。實(shí)施氣道濕化、胸部物理治療等方法，確?；颊邔⑻狄喉樌懦鲶w外，每隔一段時(shí)間開展一次膨肺操作，避免患者出現(xiàn)肺泡坍塌問題?？梢耘浜虾粑委煄熃o予有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)通氣、高流量氧療，實(shí)施貫序治療，盡早脫機(jī)。

2.3 出血的觀察與護(hù)理 此類患者在治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)出血問題[2]，出血情況越嚴(yán)重，對(duì)患者的危害也越嚴(yán)重。查看患者的皮膚顏色變化、動(dòng)靜脈穿刺位置有沒有血腫淤青等問題，每隔一段時(shí)間測(cè)試一下患者的凝血功能。通常情況下手術(shù)刀口位置和插管位置出血的概率最大，每天認(rèn)真查看穿刺位置有沒有滲血問題、大小便狀況、管道引流液性質(zhì)、排痰狀況及口腔黏膜情況。每2～4 h 檢測(cè)一次患者ACT 狀況，盡可能將其控制在160～200 s，每天測(cè)試一下患者的凝血功能。

2.4 血栓的檢測(cè)與護(hù)理 留心觀察和測(cè)評(píng)患者插管側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色變化、肢體末端溫度、是否下肢浮腫疼痛問題，一旦出現(xiàn)異常現(xiàn)象，必須立即檢查患者肢體周圍變化。如果離心泵無法正常工作，可通過聽診器來聽出其運(yùn)行時(shí)發(fā)出的異常聲音。每隔一段時(shí)間照射循環(huán)管路或肺膜，如果發(fā)現(xiàn)管壁上有很多暗黑色物質(zhì)，而且不會(huì)隨著血液流動(dòng)時(shí)，通知醫(yī)護(hù)人員更改肝素用量。如果血栓體積持續(xù)變大，已經(jīng)超過了5 mm，則需要更換ECMO 系統(tǒng)。

2.5 溶血的檢測(cè)與護(hù)理 患者是否存在溶血問題，一般通過尿液顏色來判斷。假如患者的尿液呈茶色，甚至能夠看到血尿，則需立即告知醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理。醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者血漿中的游離血紅蛋白濃度，如果發(fā)現(xiàn)輕度的溶血問題，則考慮替換管路和氧合器，假如患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的溶血問題，則需要血漿置換緩解這一癥狀。

2.6 感染者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 （1）在可行的情況下，將患者安置在單人病房中，以減少人員流動(dòng)，防止交叉感染。同時(shí)，要做好隔離消毒工作，以最大程度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)。接觸患者之前需要進(jìn)行手部的徹底消毒，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。對(duì)動(dòng)靜脈管路進(jìn)行封閉管理可有效預(yù)防ECMO 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。（2）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行創(chuàng)口性操作、穿刺放管、ECMO 管路預(yù)沖時(shí)應(yīng)該進(jìn)行無菌操作，高度重視患者的呼吸情況以及血氧濃度，留心觀察患者痰液的顏色和質(zhì)量，每天實(shí)施3～4 次口腔護(hù)理，降低肺炎并發(fā)癥的發(fā)生概率。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎一般是快速惡化的血流動(dòng)力學(xué)和電生理活動(dòng)，所以科學(xué)合理的護(hù)理非常關(guān)鍵[3]。俗話說“三分治療，七分護(hù)理”，在ECMO 聯(lián)合CRRT 和IABP 治療中尤其突出。護(hù)理此類患者，需要護(hù)士24 小時(shí)不間斷地觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，留取各種血標(biāo)本，及時(shí)查看患者的凝血情況，及時(shí)把各種結(jié)果反饋給醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。不僅如此，護(hù)士還要做好呼吸道管理、各種管道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等工作。除此之外，要留心查看循環(huán)系統(tǒng)的工作狀況，查看有沒有出血、血栓等問題，為患者提供良好的心理護(hù)理。在治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，護(hù)士通過精湛的技術(shù)，扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，細(xì)心的觀察能力，減少出現(xiàn)并發(fā)癥問題，提升醫(yī)學(xué)護(hù)理的成功率，進(jìn)一步完善ECMO 聯(lián)合CRRT 和IABP 一體化治療技術(shù)，以期更廣泛的應(yīng)用前景。