沈晉明 劉燕敏

(同濟(jì)大學(xué),上海)

0 引言

日本HEAS-02-2022《醫(yī)院設(shè)施設(shè)計(jì)指南(空調(diào)設(shè)備篇)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)已于2022年5月30日出版。《指南》是世界上重要的醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之一,對(duì)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)影響較大。2022版《指南》反映了近年來(lái)日本醫(yī)療、診斷技術(shù)的最新進(jìn)展,以及相應(yīng)醫(yī)療環(huán)境控制技術(shù)水平,包括醫(yī)院通風(fēng)空調(diào)設(shè)備相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步。

2022版《指南》執(zhí)行了創(chuàng)建“科學(xué)和公平的國(guó)際準(zhǔn)則”的政策,與涉及醫(yī)院設(shè)施的日本各學(xué)術(shù)團(tuán)體(日本感染預(yù)防和控制學(xué)會(huì)、日本急性醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、日本手術(shù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì))和設(shè)計(jì)醫(yī)院及醫(yī)院設(shè)備的組織(日本供暖、空調(diào)和衛(wèi)生工程師學(xué)會(huì),日本醫(yī)療保健建筑研究所,日本空氣凈化協(xié)會(huì)),以及日本厚生省進(jìn)行合作。

2022版《指南》首次以英文出版,期望可以幫助澄清與最新海外信息的不一致內(nèi)容和差異,將有助于提高全球?qū)θ毡靖邩?biāo)準(zhǔn)醫(yī)院設(shè)施設(shè)計(jì)的認(rèn)可。

1 《指南》沿革

20世紀(jì)80年代,室內(nèi)通風(fēng)和空調(diào)的普及導(dǎo)致各國(guó)制定了空調(diào)標(biāo)準(zhǔn)。1985年10月,日本醫(yī)院設(shè)備協(xié)會(huì)(于1953年創(chuàng)立,1999年更名為日本醫(yī)療福祉設(shè)備協(xié)會(huì))董事會(huì)考慮成立一個(gè)委員會(huì),制定空調(diào)設(shè)備設(shè)計(jì)管理指南。

1985年11月,醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員、醫(yī)院建設(shè)和設(shè)備設(shè)計(jì)專(zhuān)家成立第一屆委員會(huì)并召開(kāi)會(huì)議。名譽(yù)主席井上義一主持了共26次委員會(huì)會(huì)議以起草該草案,并于1988年7月在雜志上征求公眾意見(jiàn)。該《指南》提出了任何醫(yī)院均可采用的通用空調(diào)的最低標(biāo)準(zhǔn),在日本首次引入了“按空氣潔凈度劃分的分區(qū)和通風(fēng)條件”,并于1989年頒布了第1版日本醫(yī)院工程協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)HEAS-02-1989《醫(yī)院空調(diào)設(shè)備設(shè)計(jì)和管理指南》。

1998年,在主席石福明的主持下,《指南》進(jìn)行了第1次修訂,其指導(dǎo)方針被完全修訂。在該次修訂中,根據(jù)空氣潔凈度將區(qū)域劃分為2類(lèi):醫(yī)療區(qū)與一般區(qū)。與第1版一樣,第2版增加了更理想的要求,提出了實(shí)現(xiàn)舒適醫(yī)療環(huán)境所需的最低要求。除了醫(yī)療和工程要求外,第2版還增加了經(jīng)濟(jì)方面的考量。同時(shí),更新了《指南》的適用范圍,將其適用范圍擴(kuò)大到醫(yī)院和老年設(shè)施以外的診所。第2版指南廣泛應(yīng)用于醫(yī)院空調(diào)設(shè)備的設(shè)計(jì)和管理實(shí)踐中,有助于提高技術(shù)水平。要求依據(jù)改善醫(yī)院感染控制環(huán)境相關(guān)新知識(shí)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修訂[1]。

2004版《指南》是由當(dāng)時(shí)的主席大久保隆主持的第2次修訂本,主要響應(yīng)了醫(yī)院空調(diào)設(shè)備快速變化的周?chē)h(huán)境,提出了“感染控制、室內(nèi)環(huán)境、氣味控制和塵埃控制”4個(gè)優(yōu)先項(xiàng)目。對(duì)醫(yī)院空調(diào)設(shè)備進(jìn)行了合理和經(jīng)濟(jì)有效的審查,其中循證尤為重要。根據(jù)《醫(yī)療保健法》,循證目標(biāo)僅限于醫(yī)院。基于與潔凈流線不交叉的要求進(jìn)行嚴(yán)格分區(qū),并考慮到潔凈無(wú)菌器械對(duì)手術(shù)區(qū)域的重要性,提出了在強(qiáng)調(diào)手術(shù)效率前提下的布局。

自2004年以來(lái),在全球范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了審查,正如美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的《預(yù)防醫(yī)療環(huán)境中結(jié)核分枝桿菌傳播指南》和美國(guó)建筑師協(xié)會(huì)(AIA)(2006年)和美國(guó)設(shè)施指南研究所(FGI)(2010年)發(fā)布的《醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)施設(shè)計(jì)和建設(shè)指南》的要求互相一致。因此,在日本醫(yī)療工程協(xié)會(huì)的指南規(guī)劃委員會(huì)內(nèi)組織了制定指南(空調(diào)設(shè)備篇)的工作,名稱(chēng)改為《醫(yī)院設(shè)施設(shè)計(jì)指南(空調(diào)設(shè)備篇)》,由首席審查員鈴村明文主持了2013年的第3次修訂。此外,增加了“為患者和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員實(shí)現(xiàn)最佳醫(yī)療、衛(wèi)生和舒適環(huán)境的最低要求”,且各種選擇基于經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和運(yùn)營(yíng)方面作出[2]。但與“衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部長(zhǎng)制定的設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”一些條文存在分歧。這次由佐藤和里主席作了第4次修訂,日前頒布的2022版《指南》應(yīng)是第5版[3]。

根據(jù)歷次主持主席的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,第1版和第2版?zhèn)戎赜诮ㄖこ?第3版?zhèn)戎赜卺t(yī)療護(hù)理;第4版關(guān)于設(shè)計(jì)與建筑設(shè)備;第5版由醫(yī)學(xué)主席起草,委員會(huì)成員職業(yè)分布廣泛,專(zhuān)注于提供設(shè)計(jì)指南,并納入了日本醫(yī)療工程協(xié)會(huì)成員的意見(jiàn),為患者和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員提供最佳醫(yī)療和衛(wèi)生環(huán)境。

2 2022版《指南》主要修訂

2.1 空氣潔凈度等級(jí)和各科室的通風(fēng)要求[4]

2.1.1醫(yī)療分區(qū)與空氣潔凈度等級(jí)

日本各版本《指南》中按空氣潔凈度劃分醫(yī)療分區(qū)是日本的特色。正如前主席大久保隆所述:“空氣潔凈度分級(jí)是日本唯一的法規(guī),也是許多教科書(shū)和指南中采用的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)”。

在第1版和第2版中,手術(shù)室潔凈走廊、滅菌室和無(wú)菌制劑室被納入一般手術(shù)室這一級(jí)別的潔凈區(qū),但是名稱(chēng)有所不同。

在第3版中,術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一為“正壓、等壓和負(fù)壓”,表示相對(duì)壓差。在2022版《指南》中,刪除了“等壓”一詞,以避免誤解為必須要求嚴(yán)格控制在同一壓力。

提高醫(yī)療科室的空氣潔凈度的目的是保障醫(yī)療與控制感染。最為理想的是將醫(yī)院內(nèi)部區(qū)域均劃定為潔凈區(qū)域,但實(shí)際上既不合理、也不經(jīng)濟(jì)。將醫(yī)院內(nèi)根據(jù)醫(yī)療與風(fēng)險(xiǎn)劃分為幾個(gè)不同潔凈度級(jí)別的區(qū)域,采用適合各個(gè)級(jí)別的空調(diào)、通風(fēng)系統(tǒng)才是合理的。

《指南》中涉及的空氣潔凈度等級(jí)不同于工業(yè)潔凈室的分類(lèi),重點(diǎn)在于提高醫(yī)療設(shè)施的空氣潔凈度,以防止感染?！吨改稀氛J(rèn)為由患者和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生的可導(dǎo)致感染的細(xì)菌和病毒是在醫(yī)療設(shè)施中難以控制的污染源,且需要控制的目標(biāo)在室內(nèi)產(chǎn)生的污染物量大于工業(yè)潔凈室中的污染物量。因此,醫(yī)療環(huán)境安裝通風(fēng)系統(tǒng)以快速清除所產(chǎn)生的細(xì)菌和病毒是非常重要的。

《指南》將空氣潔凈度一共劃分為5個(gè)級(jí)別,醫(yī)療設(shè)施內(nèi)的每個(gè)房間(區(qū)域)按空氣潔凈度可分為Ⅰ級(jí)高潔凈區(qū)、Ⅱ級(jí)潔凈區(qū)、Ⅲ級(jí)準(zhǔn)潔凈區(qū)、Ⅳ級(jí)一般潔凈區(qū)、V級(jí)污染控制區(qū)和防止污染傳播區(qū)。空氣潔凈度級(jí)別的分類(lèi)不僅僅用于空氣潔凈度,還用于整個(gè)醫(yī)療設(shè)施的潔凈度分區(qū)。通過(guò)建立不同空氣潔凈度級(jí)別區(qū)域并控制氣流方向來(lái)管理整個(gè)醫(yī)療設(shè)施是有益的。

2022版《指南》認(rèn)為Ⅰ級(jí)空氣潔凈度級(jí)別是需要先進(jìn)空氣潔凈措施的區(qū)域,重申Ⅰ級(jí)空氣潔凈度級(jí)別適用于超凈手術(shù)室,這是防止懸浮微生物感染的必要條件。在先前版本中使用的生物清潔手術(shù)室(bioclean operating room)與實(shí)際情況不匹配。在2022版《指南》中被修改為超潔凈手術(shù)室(ultraclean operating room),以匹配術(shù)語(yǔ)“超潔凈ultraclean”,應(yīng)為Ⅰ級(jí)潔凈度級(jí)別。

強(qiáng)調(diào)高效空氣(HEPA)過(guò)濾器作為空調(diào)和循環(huán)機(jī)組的最終過(guò)濾器,幾乎可以除去送風(fēng)氣流中的所有細(xì)菌、真菌和病毒。將最終過(guò)濾器設(shè)置在送風(fēng)系統(tǒng)出口,即使含有微生物的塵埃從空調(diào)機(jī)組和管路中散落,也可以防止其流入室內(nèi)?？照{(diào)系統(tǒng)啟動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)塵埃散發(fā),塵埃中含有曲霉菌等真菌。此外,HEPA過(guò)濾器的阻力較大,送風(fēng)氣流需以低速送出。另外,將其安裝在送風(fēng)口可以獲得整流效果,并且可以形成層流形狀的送風(fēng)氣流。

2.1.2各科室空氣潔凈度等級(jí)與通風(fēng)要求

空氣潔凈度級(jí)別和各醫(yī)療科室的通風(fēng)要求一直是各個(gè)版本《指南》最重要的表格。隨著醫(yī)療進(jìn)步、對(duì)感染控制認(rèn)識(shí)及環(huán)境控制技術(shù)的發(fā)展,各醫(yī)療科室的空氣潔凈度級(jí)別和通風(fēng)的要求也隨之變化。表1所列的是該《指南》的各醫(yī)療科室空氣潔凈度級(jí)別和通風(fēng)條件,與2013版[2]的差異用加粗字體表示。

表1 各醫(yī)療科室潔凈度級(jí)別和通風(fēng)條件①

《指南》認(rèn)為:根據(jù)房間的使用情況,稀釋風(fēng)量有可能需要大于空氣潔凈度級(jí)別要求的總送風(fēng)量。Ⅰ～Ⅳ級(jí)空氣潔凈度區(qū)域中總送風(fēng)量為新風(fēng)量和循環(huán)風(fēng)量(送風(fēng)量)之和。在Ⅴ級(jí)空氣潔凈度區(qū)域中,總送風(fēng)量應(yīng)是排風(fēng)量和循環(huán)風(fēng)量(回風(fēng)量)的總和。對(duì)于送風(fēng)量來(lái)說(shuō),應(yīng)采用熱負(fù)荷計(jì)算得到的風(fēng)量和滿(mǎn)足空氣質(zhì)量計(jì)算得到的風(fēng)量中的較大值。

要說(shuō)明的是,表1中參數(shù)基于標(biāo)準(zhǔn)房間的空間。在房間天花板高度和使用條件等特殊條件下,有必要考慮改變表1中每小時(shí)換氣次數(shù)所建議的總送風(fēng)量。

2.2 認(rèn)可新的氣溶膠傳播方式

修訂2022版《指南》時(shí)正值2019年新型冠狀病毒大流行期間。新冠肺炎大流行是自2009年甲型H1N1流感大流行10年后的又一次大流行,對(duì)社會(huì)的影響不亞于西班牙流感(1918—1920年),至今仍然沒(méi)有徹底消除,冠狀病毒依然存在。新冠肺炎的出現(xiàn)引起了人們的高度注意。這次修訂涵蓋了冠狀病毒大流行的應(yīng)對(duì)措施。與之前的版本一樣,該版繼續(xù)側(cè)重于對(duì)感染控制和室內(nèi)環(huán)境改善的證據(jù)的澄清,討論了日本衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部等各組織標(biāo)準(zhǔn)中的不一致之處。

這次《指南》修訂考慮了現(xiàn)階段的最新證據(jù)。將積累的新知識(shí)作為補(bǔ)充,進(jìn)行調(diào)查、分析和發(fā)布。為此提出了除接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播外,在飛沫傳播路徑和空氣傳播路徑之間的邊界存在第4條傳播路徑,該路徑稱(chēng)為氣溶膠感染路徑(aerosol infection route)。這是由超微液滴(microdroplets)形成的一種新的傳播方式,已成為疫情中主流感染途徑。類(lèi)似筆者提出的氣云(aerosol clouds)傳播[5-6]。2022版《指南》認(rèn)可了這一點(diǎn),對(duì)此進(jìn)行了增補(bǔ),并作為附錄(appendix)提出。鑒于氣溶膠傳播的特性,有必要進(jìn)一步檢查醫(yī)院空調(diào)設(shè)備的通風(fēng)性能,提出新的合理要求與合適措施。附錄每1～2年更新一次,以便積極地吸收世界發(fā)展的最新資訊。

2.3 提出了感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量[7]

2.3.1感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在《指南》的第2章“醫(yī)療設(shè)施感染對(duì)策”中增加了感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(infection control risk assessment,ICRA)一節(jié),對(duì)醫(yī)療設(shè)施的感染控制提出了具體建議和解釋。

醫(yī)療護(hù)理相關(guān)感染(HAI)是發(fā)生在患者、醫(yī)療工作者和與接受醫(yī)療服務(wù)的人及其家人間的感染。一般而言,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。但對(duì)患有高度傳染性疾病或已確定的流行病學(xué)上重要病原體的患者,除了采取標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施外,還須采取針對(duì)傳播途徑的預(yù)防措施。HAI通過(guò)接觸病原體污染的手和器械傳播,有些HAI是由液滴和空氣媒介引發(fā)的。

在醫(yī)院改建工作期間會(huì)產(chǎn)生大量塵埃,這些塵?？赡芎星咕?當(dāng)感染免疫受損的宿主時(shí),會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此需要開(kāi)展感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ICRA),從施工內(nèi)容和位置分析風(fēng)險(xiǎn)、提出對(duì)策;根據(jù)評(píng)估的感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施感染控制。按施工內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)為A、B、C、D共4類(lèi)。根據(jù)評(píng)估的感染風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施感染控制要求,有低、中、高、最高4級(jí)要求?；陲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí),給出施工和改造期間實(shí)施的感染控制Ⅰ～Ⅳ種措施。

循證醫(yī)學(xué)需要感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采用合適的感染控制循證措施。與空調(diào)設(shè)備密切相關(guān)的傳播途徑當(dāng)然是空氣傳播的感染途徑。即使在液滴傳播或接觸傳播為主要感染途徑的情況下,也有可能因產(chǎn)生大量的氣溶膠或飛揚(yáng)的塵埃而導(dǎo)致的傳播,需要實(shí)施評(píng)估與空調(diào)設(shè)備相關(guān)的合適控制措施。

2.3.2采用了證據(jù)質(zhì)量的概念[8]

2022版《指南》采用了證據(jù)質(zhì)量的概念,為《指南》的每項(xiàng)條文提供了推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量。并將顯示的類(lèi)別與臨床實(shí)踐中使用的日本疾病控制中心(CDC)指南推薦的類(lèi)別相比較,創(chuàng)建了推薦強(qiáng)度/證據(jù)質(zhì)量表格。證據(jù)不足的工程建議(或條文)通常由專(zhuān)家一致決定,其中考慮了風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估、成本和可用資源、工程合理性等。

推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)建議、弱建議、未解決的事項(xiàng)(見(jiàn)表2、3),證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低(見(jiàn)表2、4)。

表2 推薦強(qiáng)度/證據(jù)質(zhì)量排序

表3 推薦強(qiáng)度(strength of recommendation)

表4 證據(jù)質(zhì)量(quality of evidence)

這是2022版《指南》的一大特色,給每項(xiàng)條文提供了推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量,以便更合理地采用這些條文。并指出除了執(zhí)行強(qiáng)推薦和高證據(jù)(IA)的條文外,對(duì)強(qiáng)推薦和弱證據(jù)(IB)的條文也宜實(shí)施,一些證據(jù)質(zhì)量盡管很低,但該建議是專(zhuān)家共識(shí),可酌情實(shí)施。

2.4 2022版《指南》對(duì)關(guān)注點(diǎn)的澄清

2.4.1對(duì)超凈手術(shù)室控制措施的澄清

2022版《指南》再次強(qiáng)調(diào)了超凈手術(shù)室的層流空調(diào)系統(tǒng)對(duì)減少微生物沉降有作用。Lidwell等人研究表明,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生率,在空氣潔凈度高的手術(shù)室為1.6%,而在普通手術(shù)室為3.4%[9]。降低SSI發(fā)生率的效果仍有爭(zhēng)議。2022版《指南》首次回應(yīng)了世界衛(wèi)生組織(WHO)在《預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南》中認(rèn)為層流通風(fēng)對(duì)降低SSI的證據(jù)質(zhì)量很低,且該建議的強(qiáng)度是有條件的,推薦進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)的手術(shù)室不使用層流空調(diào)系統(tǒng)來(lái)降低SSI風(fēng)險(xiǎn)。但是這項(xiàng)建議主要依據(jù)對(duì)從醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記處獲得信息的系統(tǒng)審查和薈萃分析。2022版《指南》認(rèn)為:WHO的研究將1990年之前的研究成果全部排除,而1990年之前的研究重點(diǎn)主要是層流空調(diào)系統(tǒng)的有效性。盡管目前沒(méi)有來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)的明確證據(jù),尚未確定層流空調(diào)在降低SSI方面的作用。根據(jù)評(píng)估可知,使用層流空調(diào)系統(tǒng)能減少因微生物沉降造成的手術(shù)區(qū)域污染,并最大程度地降低微生物向手術(shù)切口的遷移量,將有助于降低SSI的發(fā)生率。因此決定保留《指南》中這一條文,這與筆者的觀點(diǎn)[10]類(lèi)同。

2.4.2對(duì)免疫受損患者防護(hù)病房控制措施的澄清

免疫受損患者在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療時(shí),需在造血和免疫功能重建之前進(jìn)行大劑量化放療,這幾乎摧毀了患者的造血功能和免疫防御系統(tǒng)。患者因全血細(xì)胞缺乏而處于嚴(yán)重免疫缺乏狀態(tài),同時(shí)出現(xiàn)骨髓衰竭,極易發(fā)生各種感染及其他并發(fā)癥。建立防護(hù)性隔離病房對(duì)患者實(shí)施全方位、全過(guò)程的無(wú)菌、無(wú)塵的防護(hù)性隔離,用以安全、平穩(wěn)度過(guò)這一治療恢復(fù)期。這已形成共識(shí)。

2022版《指南》將免疫受損患者的目標(biāo)控制菌認(rèn)定為曲霉菌,其粒徑較大,主要存在于大氣中。由于缺乏證據(jù)證明患者在防護(hù)病房的層流空調(diào)環(huán)境中可提高存活率,且設(shè)施高成本帶來(lái)的好處也不清楚,因此不建議在免疫受損患者病房使用層流空調(diào)。將免疫受損患者防護(hù)病房的空氣潔凈度等級(jí)降級(jí)為Ⅱ級(jí)。采用高性能過(guò)濾器作為空調(diào)和循環(huán)機(jī)組的最終過(guò)濾器,僅新風(fēng)系統(tǒng)采用HEPA過(guò)濾器,采取積極措施以防止真菌進(jìn)入。但其他國(guó)家并沒(méi)有認(rèn)可或確認(rèn)。在免疫受損患者病房?jī)?nèi)設(shè)置循環(huán)機(jī)組是日本的一個(gè)特色[11]。

2.4.3對(duì)空氣傳染隔離病房控制措施的澄清

2022版《指南》澄清了對(duì)空氣傳染隔離病房的控措施制:1) 新風(fēng)換氣次數(shù)不低于2 h-1,要求最嚴(yán)格的空氣傳染病房需12 h-1的換氣次數(shù);2) 設(shè)置有效的循環(huán)過(guò)濾器與循環(huán)風(fēng)量,確保充分通風(fēng),以去除含有感染性病原體的液滴核,將室內(nèi)空氣中的病菌濃度降至最低;3) 在病房入口側(cè)安裝送風(fēng)口,在患者頭部側(cè)安裝回(排)風(fēng)口,可以相對(duì)安全地接近患者;4) 保持相鄰房間中的負(fù)壓,使泄漏到外部的室內(nèi)空氣量最小化;5) 在走廊和醫(yī)院病房之間設(shè)置空氣緩沖區(qū)(如前室),將開(kāi)門(mén)進(jìn)出病房時(shí)的泄漏風(fēng)量降至最低。

建議循環(huán)機(jī)組采用HEPA過(guò)濾器,認(rèn)為該循環(huán)風(fēng)量與新風(fēng)量具有等效通風(fēng)量,對(duì)空氣傳染病菌具有同等通風(fēng)效應(yīng)。這與筆者的觀點(diǎn)[12]一致。對(duì)于新冠肺炎患者沒(méi)有必要采用全新風(fēng)、全排風(fēng)的負(fù)壓隔離病房,采用設(shè)置HEPA過(guò)濾器的循環(huán)機(jī)組對(duì)降低我國(guó)隔離病房的造價(jià)與運(yùn)行費(fèi)用有積極作用,并可十分簡(jiǎn)便地實(shí)現(xiàn)平疫結(jié)合[13-14]。

3 節(jié)能減碳要求與新進(jìn)展

2022版《指南》反映了日本醫(yī)院設(shè)施節(jié)能減碳的最新進(jìn)展,提出了節(jié)約能源、使用可再生能源及確保建筑零碳排放以實(shí)現(xiàn)社會(huì)的可持續(xù)性[15]。

《指南》強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的節(jié)能計(jì)劃必須在保護(hù)全球環(huán)境、維護(hù)合適的醫(yī)療和衛(wèi)生環(huán)境及關(guān)注舒適性的前提下實(shí)施。并從基本節(jié)能政策、施工方案節(jié)能、設(shè)備規(guī)劃節(jié)能、運(yùn)行過(guò)程節(jié)能及遵循各種節(jié)能法案等方面進(jìn)行了闡述。如基本政策強(qiáng)調(diào):

1) 節(jié)能計(jì)劃不僅僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公用設(shè)施節(jié)能的經(jīng)濟(jì)效率,還必須從保護(hù)全球環(huán)境的角度去積極推動(dòng),如減少一次能源消耗和脫碳。

2) 雖優(yōu)先考慮節(jié)能,但設(shè)施的設(shè)計(jì)、運(yùn)行或管理不應(yīng)導(dǎo)致設(shè)施內(nèi)部不衛(wèi)生或室內(nèi)環(huán)境惡化。

3) 醫(yī)療活動(dòng)是全時(shí)段進(jìn)行的,醫(yī)療設(shè)施往往消耗大量能源,特別是高潔凈度級(jí)別的區(qū)域及醫(yī)技、檢查檢測(cè)、手術(shù)室等,室內(nèi)設(shè)備發(fā)熱負(fù)荷大。要以日本醫(yī)療工程協(xié)會(huì)《醫(yī)療和福利設(shè)施能源使用調(diào)查:3年總結(jié)報(bào)告(2015年3月)》作為醫(yī)院規(guī)劃/設(shè)計(jì)時(shí)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),以及作為運(yùn)營(yíng)階段節(jié)能/二氧化碳減排措施的基準(zhǔn)。

4) 即使在發(fā)生災(zāi)害的情況下,有效的節(jié)能方法也有助于抑制有限能源儲(chǔ)備的消耗。

5) 節(jié)能的一般有效方法可參閱其他文件,如日本節(jié)能中心出版的《節(jié)能案例集》。

2022版《指南》將上述各項(xiàng)節(jié)能措施及可能性反映在表5中,可供我國(guó)參考。

表5 醫(yī)院節(jié)能方法及可能性

4 結(jié)束語(yǔ)

日本《指南》已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用了30多年,歷經(jīng)4次修訂,最新頒布的2022版是由醫(yī)學(xué)主席在疫情中主持修訂的,提出了介于飛沫傳播與空氣傳播之間存在著新的氣溶膠傳播方式,并給出了相應(yīng)的合適控制措施,與筆者思路一致[12]。在醫(yī)療環(huán)境控制方面提出許多新的思路與措施,局部修訂了空氣潔凈度級(jí)別和各醫(yī)療科室的通風(fēng)要求,對(duì)一些學(xué)術(shù)界所關(guān)注的共同問(wèn)題進(jìn)行了澄清。探求依據(jù)感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量實(shí)施合理的醫(yī)療環(huán)境控制,引人注目的是,正面回復(fù)了WHO在2016年發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南》,明確維持超凈手術(shù)室為Ⅰ級(jí)空氣潔凈度級(jí)別,采用層流通風(fēng)及HEPA過(guò)濾器。認(rèn)定免疫受損患者病房的目標(biāo)控制菌為曲霉菌,定位Ⅱ級(jí)空氣潔凈度,不建議采用層流空調(diào)。對(duì)空氣傳染的隔離病房建議采用設(shè)置HEPA過(guò)濾器循環(huán)機(jī)組,將大大降低全新風(fēng)、全排風(fēng)的負(fù)壓隔離病房的造價(jià)與運(yùn)行費(fèi)用。

2022版《指南》得到了日本醫(yī)療和福利領(lǐng)域各種職業(yè)人士的認(rèn)可,被醫(yī)院設(shè)施設(shè)計(jì)師和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士廣泛使用,將有助于未來(lái)醫(yī)院通風(fēng)空調(diào)技術(shù)的改進(jìn),成為在醫(yī)療、護(hù)理和衛(wèi)生領(lǐng)域環(huán)境控制的技術(shù)基礎(chǔ)。對(duì)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)也有參考與借鑒作用。