冉桃桃，張延平△

1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京 100091；2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100037； 3 國(guó)家耳鼻咽喉頭頸臨床醫(yī)學(xué)中心，北京 100037

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾?。?］。咽喉反流性疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，導(dǎo)致一系列癥狀和體征的總稱［2］。兩者均為反流性疾病。目前西醫(yī)對(duì)GERD及LPRD主要采用口服質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受 體 抑 制 劑H2RA（H2-receptor antagonist，H2RA）、促動(dòng)力藥等治療，雖然取得一定的療效，但是用藥周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，難以治愈。針對(duì)GERD 的治療方法國(guó)內(nèi)外均有較多研究，針灸治療在改善GERD 患者癥狀體征、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面取得良好的效果，但針灸對(duì)LPRD 的研究較少，現(xiàn)將近年來針灸治療GERD及LPRD的進(jìn)展及作用機(jī)制總結(jié)如下：

1 GERD

GERD 的病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導(dǎo)所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD 發(fā)病有關(guān)［3-4］?；趯?duì)GERD 發(fā)病機(jī)制等方面的研究，針灸通過對(duì)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控途徑的調(diào)整，從而對(duì)GERD 進(jìn)行有效治療，其機(jī)制包括：1）增加食管LES 靜息壓力；2）抑制一過性食管下段括約肌松弛；3）增加食管酸清除能力；4）保護(hù)胃食管黏膜屏障；5）增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、促進(jìn)胃腸排空；6）降低內(nèi)臟高敏感性等途徑。同時(shí)針灸通過對(duì)血清胃泌素、胃動(dòng)素等胃腸激素、血管活性腸肽和下丘腦、垂體相關(guān)激素等及相互作用進(jìn)行調(diào)節(jié)，作用于食管下端括約肌，達(dá)到治療目的?？梢钥闯鲠樉牡淖饔檬且粋€(gè)雙向調(diào)節(jié)的過程，各種因素共同作用，最終使機(jī)體處于平衡的狀態(tài)［5］。

1.1 單純針刺針刺與疾病相關(guān)的穴位，經(jīng)過復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)控化學(xué)、內(nèi)分泌、體液、自身免疫等機(jī)制產(chǎn)生臨床療效［6］。在胃食管反流性疾病中，針刺主要對(duì)下食管括約肌壓力進(jìn)行雙向良性調(diào)節(jié)，可以增加下食管括約肌的壓力，提升抗反流的能力，減輕患者的臨床癥狀［7］。張艷麗等［8］研究表明，PPI 原始劑量聯(lián)用針灸較單獨(dú)增加PPI 劑量，能更有效地控制患者的胃食管反流癥狀，PPI和針灸可能存在協(xié)同機(jī)制，能最大限度恢復(fù)食管和胃的功能。李賽賽等［9］通過迎隨補(bǔ)瀉法針刺下合穴（雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、陽陵泉、委中、委陽），可有效提高患者血清胃泌素、胃動(dòng)素水平，改善食管括約肌壓力，緩解平滑肌痙攣，從而改善反流癥狀、心理癥狀，提高患者臨床療效、生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。王雪嬌等［10］研究發(fā)現(xiàn)，五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺治療，可以明顯改善肝胃不和型GERD 患者臨床癥狀及胃鏡下的炎性反應(yīng)，不僅可以調(diào)節(jié)胃酸分泌、增強(qiáng)機(jī)體免疫及胃黏膜修復(fù)，還可調(diào)解和控制人體的機(jī)能儲(chǔ)備。張冀等［11］按照清熱降逆、疏肝和胃的原則，取中脘、合谷、太沖、足三里、內(nèi)關(guān)、膻中等穴位，施以疏肝和胃法為主的針刺療法，可有效減輕患者燒心、胸骨后疼痛、泛酸等反流癥狀，同時(shí)能減輕患者焦慮、抑郁等心理問題。這種療法不同于單純的抑酸治療，偏于整體調(diào)節(jié)，尤其適用于PPI抵抗的難治性NERD患者。

1.2 電針電針是傳統(tǒng)毫針與電刺激結(jié)合用于臨床的一種針刺療法。人體接受了針刺及生物電的同時(shí)刺激后，通過大腦的整合將刺激信號(hào)傳導(dǎo)到病變部位，啟動(dòng)體內(nèi)自身的調(diào)節(jié)作用，達(dá)到治療疾病的目的。電針足三里穴對(duì)胃黏膜損傷具有保護(hù)作用，其機(jī)制可能是通過減少胃酸分泌、增加胃黏液層和胃黏膜厚度、抑制炎性介質(zhì)反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力和胃電活動(dòng)、促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)，以及調(diào)控機(jī)體內(nèi)源性內(nèi)皮素1/一氧化氮和降鈣素基因相關(guān)肽/前列環(huán)素水平等來實(shí)現(xiàn)的［12］。鄒鋒等［13］采用電針、手針、絕緣手針三種施針方式刺激足三里，觀察應(yīng)激性胃潰瘍大鼠胃功能情況，結(jié)果顯示電針能最好地改善大鼠血清一氧化氮合酶含量和胃黏膜組織NOS 活性，說明在針刺足三里穴的過程中，生物電等電學(xué)影響是不可忽視的重要因素。黃天生等［14］使用旋金降逆湯聯(lián)合電針足三里治療反流性食管炎，結(jié)果顯示電針足三里能夠增加胃動(dòng)素、饑餓激素水平。其機(jī)制可能是通過增加胃腸激素，調(diào)節(jié)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，從而緩解反流性食管炎臨床癥狀，促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合的。這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電針足三里能夠通過提高血漿胃動(dòng)素水平，促進(jìn)胃排空，減少對(duì)食管炎癥刺激的報(bào)道一致。

1.3 體表穴位電刺激體表穴位電刺激是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，取穴頻率最高的是內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴位［15］。穴位電刺激是對(duì)下丘腦、垂體、神經(jīng)-胃腸激素、血管活性腸肽等進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而對(duì)人體免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)控。穴位電刺激治療對(duì)胃黏膜損傷的保護(hù)作用通過調(diào)節(jié)胃腸激素分泌與調(diào)整胃黏膜血流量實(shí)現(xiàn)，它也可激活外周腸神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)［16-17］。陳姍姍等［18］采用體表穴位刺激儀對(duì)內(nèi)關(guān)穴和足三里穴進(jìn)行電刺激治療難治性GERD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管弱蠕動(dòng)收縮減少，遠(yuǎn)端收縮積分升高，表明體表穴位刺激可有效增強(qiáng)食管體部收縮力度，改善食管的廓清功能，對(duì)抗反流，提高食管下括約肌壓力，加強(qiáng)抗反流屏障。王茜茜等［19］研究顯示，中藥聯(lián)合體表穴位電刺激的治療方法總有效率顯著高于單純中藥治療，且可改善臨床癥狀、中醫(yī)證候積分、胃酸反流時(shí)間與次數(shù)相比前者均低于后者，表明兩者的聯(lián)合應(yīng)用能提高治療效果。

1.4 灸法熱敏灸對(duì)腧穴產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可使組織升溫，從而加強(qiáng)機(jī)體的代謝及機(jī)體免疫吞噬能力，提高患者的自身調(diào)節(jié)機(jī)能，調(diào)整臟腑虛實(shí)、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽，達(dá)到調(diào)整脾胃氣機(jī)升降，提升食管下括約肌壓力，加強(qiáng)胃動(dòng)力，減少食管內(nèi)酸反流，改善胃食管運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性的作用［20-23］。另有研究表明，穴位熱敏灸可以激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等經(jīng)氣傳導(dǎo)，從而達(dá)到氣至病所的目的［24］。李彬等［25］應(yīng)用熱敏腧穴（內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、中脘、公孫、神闕、脾俞、胃俞、列缺、尺澤等）懸灸治療胃食管反流性咳嗽，發(fā)現(xiàn)這一療法可以發(fā)揮止咳、和胃、降逆、止嘔之效。熱敏灸配合質(zhì)子泵抑制劑是一種治療胃食管反流性咳嗽的有效方法。孟羽等［26］采用穴位熱敏灸治療GERD，認(rèn)為中脘、足三里、天樞、公孫、太沖、脾俞、胃俞、大腸俞穴，認(rèn)為這種療法可以健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣機(jī)、通絡(luò)止痛，治療有效率明顯高于奧美拉唑組，為GERD 的治療提供新的選擇。李永紅［27］采用艾灸治療反流性食管炎，研究顯示艾灸可改善患者的臨床癥狀、促進(jìn)破損黏膜修復(fù)，且艾灸治療反流性食管炎遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低。

1.5 穴位貼敷穴位貼敷是用中藥對(duì)穴位進(jìn)行刺激，在經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用下，激活脈絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、治療疾病的目的［28］。通過藥物和腧穴的共同作用，使藥效滲透于經(jīng)脈，起到藥物內(nèi)服與針刺的共同作用，提高療效［29］。張櫻［30］通過中藥穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)西藥治療GERD，結(jié)果顯示，中藥貼敷組與單純西藥組相比，胃鏡下炎癥改善顯著，GERD 問卷（GerdQ）評(píng)分更低，反流質(zhì)量簡(jiǎn)明問卷（RQS）評(píng)分更高，提示在常規(guī)服用抑酸、促動(dòng)力藥基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷，可進(jìn)一步減輕GERD患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

1.6 針刺督脈背段督脈統(tǒng)領(lǐng)全身之陽氣，主導(dǎo)人體臟腑功能。針刺督脈可治療與其密切相關(guān)的臟腑組織疾病，還可通過激發(fā)督脈陽氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，增強(qiáng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能。在臨床中，部分患者針刺督脈后有饑餓感和胃蠕動(dòng)感，說明針刺督脈可加強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，這也是中醫(yī)臟腑-經(jīng)脈相關(guān)理論的體現(xiàn)。研究表明，針刺督脈背段T3～9棘突下的穴位與非穴位治療GERD，經(jīng)針刺后胸骨后疼痛、反酸、燒心、反食等癥狀明顯減輕，其發(fā)作頻率明顯降低，遠(yuǎn)期效果更優(yōu)，且復(fù)發(fā)率低、副作用少［31］。趙倩倩等［32］針刺患者督脈背段，發(fā)現(xiàn)可改善GERD 患者的焦慮抑郁等不良情緒，減輕GERD 臨床癥狀，特別適合伴有情緒癥狀的GERD患者。

此外，穴位注射具有即時(shí)效應(yīng)、慢效應(yīng)及后作用效應(yīng)，可以延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，從而提高臨床療效。另有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藥物針刺配合捏脊療法治療胃食管反流性咳嗽，有良好的療效，捏脊療法可調(diào)理臟腑，配合穴位針刺治療，能起到疏肝和胃、降逆止咳的作用［33］。

2 LPRD

西醫(yī)認(rèn)為咽喉反流與抗反流功能被破壞、神經(jīng)反射、心理障礙、生活飲食習(xí)慣等有關(guān)，多采用藥物及手術(shù)治療。中醫(yī)認(rèn)為咽喉反流屬于“喉痹”范疇，與脾胃、肝膽、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)治療主要包括辨證配合飲食、情緒的調(diào)理及針灸、穴位貼敷等。

2.1 單純針刺現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺天突穴可以加快咽喉部血液循環(huán)，協(xié)調(diào)咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，提高咽喉部神經(jīng)功能［34］，針刺天突穴所能改善的呃逆、膈肌痙攣、吞咽障礙等癥狀與LPRD 的諸多癥狀相符。咽喉反流指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，食管上括約肌投射至頸前體表大致位于鎖骨上窩［35］，可見天突穴位置與咽喉反流發(fā)生的部位較一致。由此推測(cè)刺激天突穴可能會(huì)直接影響食管上括約肌的功能，從而抑制咽喉反流。劉利娟［36］認(rèn)為，針刺天突穴可通過以下途徑改善LPRD 的癥狀：1）直接影響食管上括約肌功能，抑制咽喉反流；2）減少食管上括約肌異常的瞬時(shí)舒張程度和次數(shù)等，改善上食管括約肌功能；3）調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，致使乙酰膽堿等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加，促進(jìn)下食管括約肌收縮；4）調(diào)節(jié)食管各肌群，有效預(yù)防食管動(dòng)力阻礙，阻止逆向蠕動(dòng)，減輕反流癥狀。張弢等［37］研究發(fā)現(xiàn)，針刺天突穴聯(lián)合西藥可改善咽喉反流癥狀中的持續(xù)清嗓、飯后或躺下后咳嗽、咽喉異物感等癥狀，并可緩解RFS 評(píng)分中的紅斑/充血、聲帶水腫、彌漫性喉水腫、后聯(lián)合增生等。李勇等［38］研究表明，針?biāo)幉⒂茫ㄈ√焱?、膻中、中脘、雙側(cè)足三里、雙側(cè)太沖）可明顯改善反流性咽喉炎患者臨床癥狀及體征，可能與其改善食管動(dòng)力、提升唾液表皮生長(zhǎng)因子水平有關(guān)。王穎穎等［39］研究表明，以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降為選穴原則的針刺（取天突、膻中、中脘、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)）可明顯緩解反流性咽喉炎患者的癥狀及體征。其原理是針刺恢復(fù)胃動(dòng)力及排空功能，阻止了胃酸對(duì)食管、咽喉部黏膜的損傷，有效抑制了反流。常敏強(qiáng)等［40］從痿論治咽喉反流，提出了通過針刺手陽明大腸經(jīng)之扶突穴，足陽明胃經(jīng)之人迎、水突、內(nèi)庭穴，足太陰脾經(jīng)之大都來治療咽喉反流。

2.2 穴位貼敷穴位貼敷是以中藥刺激穴位后通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激活經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血和臟腑功能［41］。廖維婷［42］通過疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷治療反流性咽喉炎，結(jié)果顯示反流癥狀指數(shù)和反流體征評(píng)分均低于口服奧美拉唑和莫沙必利組，說明疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷，可以改善體征，緩解癥狀，有利于患者恢復(fù)。在安全性指標(biāo)方面，中藥聯(lián)合穴位貼敷不良反應(yīng)發(fā)生率低于口服西藥組，表明疏肝健脾利咽湯聯(lián)合穴位貼敷的方法，不良反應(yīng)少，安全性高。高瑋等［43］應(yīng)用旋覆代赭湯加減、穴位貼敷聯(lián)合西藥治療反流性咽喉炎，提高了肝郁脾虛證反流性咽喉炎患者食管下括約肌靜息壓力，降低了其胃蛋白酶水平。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)通過針刺、電針、體表穴位刺激、灸法、穴位貼敷、督脈背段針刺、整脊治療、中藥藥浴等方法，較好地改善了GERD 患者臨床癥狀及體征，提高了治療效果。在針灸治療LPRD 方面，針刺及穴位貼敷等亦能改善患者的癥狀、體征，且副作用少，安全性高。中醫(yī)的治療方法為GERD及LPRD的治療提供了更多的思路。

目前，針灸治療LPRD尚缺乏可靠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及對(duì)具體的作用機(jī)理的研究，存在針刺方法及選穴單一的問題，基于LPRD與GERD機(jī)制密切聯(lián)系又相互區(qū)別，在今后的研究中，可以嘗試借鑒GERD的治療方法來拓展LPRD的針灸治療，并進(jìn)一步研究其作用機(jī)制，為臨床治療LPRD提供更有效的治療方法。