孟志強 劉 曉 李芳琳 王亞瑞 陳文霞

(1.河南中醫(yī)藥大學兒科醫(yī)學院2020級碩士研究生,河南 鄭州 450000;2.上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科,上海 200071;3.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科,河南 鄭州 450000)

小氣道功能障礙(small-airway dysfunction,SAD),即肺小氣道疾病所引起的通換氣功能障礙等慢性缺氧性疾病。研究表明,慢性血栓性肺動脈高壓(CTEPH)患者和特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH) 患者無氣道疾病表現,其外周氣道功能障礙也相當明顯。臨床上阻塞性肺疾病如支氣管炎、肺氣腫等,病變多從小氣道開始,而氣體交換主要在肺小氣道進行[1]。小氣道有炎癥或痰液阻塞,或當氣道外壓大于氣道內壓時,由于其管腔纖細、軟骨組織缺如等特點[2],在脫離纖維鞘嵌入肺組織后,管腔通暢性不像軟骨性氣道,易于受胸腔壓力變化的影響,造成閉合、萎陷。《溫熱輪》指出“外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲、郁金等所能開”,雖是論述營分證,然而,SAD者,多見肺絡郁閉即小氣道閉塞,多由外邪日久郁而成之,因其緩生,病情隱匿,故尋其先證,先期論治顯得尤為重要。其相關者,從氣[3]、從血[4]、從津液代謝[5]、從肝脾腎[6],以肺為本,諸氣之變?yōu)闃?尋先證之蹤,以求治法,安未受邪之地,防病入深而變,不得逆轉。

中醫(yī)學認為,小氣道功能障礙與“肺痹”“肺痿”相似,乃為肺痹之隱匿未發(fā)之時,并未發(fā)展至肺痹或肺痿階段,臨床癥狀表現不甚典型,或以久咳、或以氣短、或以乏力、或以氣緊、或以哮喘喘息日久為癥,容易誤診。然,雖未至此地步,應以此理法辨識,方瞻前可循病發(fā)之因之機,顧后可論其治法方藥,先證而治,才可阻斷發(fā)展或者延緩病情趨勢。

1 中醫(yī)先證而治思想來源

先證而治是中醫(yī)辨證論治的充實與發(fā)展[7],即在了解疾病整個發(fā)展變化的基礎上,提前考慮可能出現的癥狀,在證候未出現之時,先用對應此證的藥物,及早做好阻斷病情深入的措施,是預防疾病進展的重要手段。早在《內經》中就有“不治已病治未病,不治已亂治未亂”的思想,《難經》指出“見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣”,近代最具代表性的當屬姜春華教授,其將先證而治思想作為截斷理論的核心,認為先證而治的前提是掌握疾病的發(fā)展趨勢[8],逐步將其發(fā)展成為指導臨床疾病防治的思想體系并廣泛應用于中醫(yī)臨床,在判斷疾病的發(fā)展趨勢與方向,及時阻礙病情發(fā)展方面具有重要的指導意義[9]。因此,對于小氣道疾病的先證而治,首先應認識到小氣道疾病的中醫(yī)病因病機,繼而依病因病機采取提前截斷療法,以先證而治。

2 病因病機論—明確病位

現代醫(yī)學認為,SAD主要與中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎性細胞向小氣道浸潤有關,嚴重者可出現氣道重塑,即氣道壁增厚、上皮化生、杯狀細胞肥大、平滑肌增生等結構細胞的異常改變[10]。持續(xù)性氣道炎癥可能導致氣道重塑和小氣道阻塞。因此,早期檢測和治療小氣道炎癥,能使患者甚至醫(yī)生獲得效益[11]?，F代醫(yī)學證實,孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素可通過降低支原體肺炎患者氣道炎性浸潤、抑制氣道重塑改善小氣道阻塞[12],異丙托溴胺聯(lián)合布地奈德福莫特羅粉可通過抑制慢性阻塞性肺疾病患者氣道炎性反應改善肺功能,促進患者康復[13]。

中醫(yī)名為肺痹,即肺絡痹阻,受脾氣散精,受腎之溫煦,受肝升而宣,是以稟清肅之體,宣發(fā)以衛(wèi)外,肅降以固腎。華岫云曰“凡六淫之氣,一有所著,即能致病,其性惡寒惡熱,惡燥惡濕,最畏風火,邪著則失其清肅降令,遂痹塞不通矣”,《素問·五運行大論》曰“金生肺……其德為清”,病機所在,因虛因實,虛實夾雜,可與氣血運行,水液代謝密切相關?！端貑枴び駲C真臟論》曰“風寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣”?！端貑枴け哉摗吩弧帮L寒濕三氣雜至,合而為痹”“五臟皆有所合,病久而不去者,內舍于其合也……皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”“肺痹者,煩滿喘而嘔……淫氣喘息,痹聚在肺,其入臟者死”。綜合以上理論,結合臨床經驗,該病的病因病機主要有以下幾個方面。

2.1 肺氣郁閉 肺痹言氣血脈絡痹阻,肺氣郁閉?！吨胁亟洝吩啤氨哉?風寒暑濕之氣中于臟腑之也。入腑則病淺易治,入臟則病深難治……入于肺,則名氣痹……痹者,閉也。五臟六腑感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹也”?！杜R證指南醫(yī)案》載“肺……不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病,其性惡寒惡熱,惡燥惡濕,最畏火風,邪著則失其清肅降令,遂痹塞不通矣”“或形寒飲冷,或形熱飲熱,肺為華蓋,惡熱惡寒,或悲哀動中,肺氣受損,而肺痹之癥作矣”。沈金鰲曰“痹既入肺,則臟氣痹而不通”?！胺纬倜}、主氣行血”,邪毒侵襲,由表入里,由經入絡而形成肺之痰瘀阻絡,小氣道阻塞,進而影響肺功能而出現SAD;肺氣虛,可導致肺氣機失常,絡脈瘀滯,《諸病源候論·久咳逆上氣候》載“久咳逆氣……定后復發(fā),連滯經久”。肺之陰絡脈傷,則陰不能守內,運行氣血、輸送營養(yǎng)、傳遞信息等功能障礙,則五臟六腑不能發(fā)揮正常功能,則痰濁瘀血互結于肺絡而變生百病。羅亨通等[14]通過對100例慢性咳嗽伴SAD患者進行中醫(yī)證候規(guī)律研究發(fā)現,本病初期以絡脈瘀阻,氣血不通為基本特點,因此在肺病之初,當遵循“祛邪務盡,善后務細”理論,運用祛瘀通絡法治療本病。

2.2 肝郁肺痹 肝主疏泄,主升發(fā);肺主肅降,調暢氣機,二者相互協(xié)調,一升一降,周流全身,《靈樞·經脈》云“肝足厥陰之脈……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙……其支者,復從肝別貫膈,上注肺。十二經脈循行由肝流注于肺,如環(huán)無端”。故肝、肺兩臟在生理上相關,經脈上相通,病理上相互影響,加之小兒“肝常有余”“所欲不隨”,則肝氣易郁結,且純陽之體易化熱,循經上逆犯肺,可見木火刑金,灼于肺絡,則咳嗽,甚則咯血,即“木叩金鳴”,因此有醫(yī)家認為肺痹的病機重點在于氣機失調[15]。肺主治節(jié)功能失常,不能通調水道,水精不能四布,則成痰、成飲,而痰飲為陰邪,“陽化氣、陰成形”,并與氣血交結,易伏于肺絡而形成SAD疾病。肝木旺而易克脾土致使水液運化失常,進一步影響肺通調水道的功能,阻塞肺絡,加重肺絡損傷,則生他變,是故調其逆氣,歸于平衡,則有待逆轉。

2.3 心脾肺氣虛 《雜病源流犀燭·感冒源流》云“風邪襲人,不論何處感受,必內歸于肺”“咳而久不止,并無他證,乃肺虛也”。巢元方云“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消除,故成痰也”,而脾胃為氣血生化之源,“心主血”,脾氣虛,則運化水谷精微功能失常而為生痰之源;心氣虛,則血脈不充,留而為瘀,又水谷入于胃,奉心化赤而為血,脾氣不足則食谷不馨,心氣不足則血滯為瘀,故初期病變始于脾而動于肺,中期見心之氣血兩虛而阻于肺。肺主氣、主治節(jié)的功能源于脾運化產生的水谷精微源源不斷輸布,然“脾常虛”,后天小兒因飲食不節(jié)或疾病易損傷脾胃,釀濕生痰,而形成宿痰則貯于肺。感受外邪則風痰相搏,氣道壅滯不通而升降失常則咳嗽、喘息、憋悶發(fā)作。生痰之源不截、釀生宿痰不除,則氣道壅滯,升降失常,壅而為咳。如《雜病源流犀燭》“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳”,唐容川在《血證論·咳嗽》中云“人身氣道,不可有壅滯,內有瘀血則阻礙氣道不得升降,是以壅而為咳”?！端貑枴ふ{經論》言“孫絡水溢,則經有留血”,且“血不利則為水”,水與邪相結而凝成痰,亦有氣虛血瘀而致瘀血與痰膠著,肺氣虛損,濁邪阻絡,不能貫心竅而朝百脈以輔心行血,心脈失暢而郁致心肺氣血瘀滯更劇,影響肺之肅降功能,而見呼吸不暢、喘憋等。如王清任在《醫(yī)林改錯》言“元氣既虛,必不能達于血管,血管無力,必停留而瘀”。故痰濁、瘀血互結形成病理產物壅塞氣道而病情遷延難愈。而痰濁、血瘀之生之伏,賴于氣虛或津液代謝失常,因發(fā)而知受,因受而知病之所趨,以先其時而安肺臟。

2.4 腎虛肺痹 《靈樞·經脈》謂“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”“腎足少陰之脈, 起于小指之下……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨, 挾舌本”。清·林珮琴提出“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”。小兒“腎常虛”,腎虛不能蒸騰氣化,溫運脾陽,助肺行津,則上泛而成痰濕,痰濕閉肺,肺失肅降,則咳嗽、喘息。故“久咳之人未有不傷腎者,以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”“腎為水火之宅,生命之根”,“陰陽之要,陽密乃固”,強調了腎中陽氣的作用,“肺為水之上源、腎為水之下源”,而肺的治節(jié)作用賴腎陽的溫煦和蒸騰氣化作用。即治未病之既病防變。然“脾胃是后天之本”“脾旺而四季不受邪”,故整個病程中要注意健脾、運脾、醒脾而達未病先防,瘥后防復。正如《脾胃論》所謂“百病皆由脾胃衰而生也”,恢復脾臟功能,利于疾病恢復。

3 先證而治,辨證精準

先證而治的前提便是辨證精準,同時應預測疾病未來發(fā)展的方向,而SAD相關性疾病,可由未見臨床表現發(fā)展至不典型臨床表現如咳嗽、喘憋、肺動脈高壓等,繼而發(fā)展為肺痹,最終發(fā)展為肺痿,以致不可逆?！端貑枴の迮K生成論》曰“諸氣者,皆屬于肺”, 《臨證指南醫(yī)案》指出,溫邪郁肺,氣痹咳嗽,寒熱頭痛,開上焦為主,葉天士用藥總皆主輕浮,不用重濁氣味,是所謂微辛以開之,微苦以降之,適有合乎輕清嬌臟之治也。肺朝百脈,為病最多,就其配合臟腑而言,肺與大腸相表里,與膀胱通氣化,與三焦行水氣,與肝相應主氣機,與心、脾相通行氣血,與腎臟相須藏元氣,以此則證出法隨。

3.1 肺氣郁閉,肝郁肺痹,治宜苦辛開閉 《溫病條辨》認為,太陰濕溫,氣分痹郁而噦者(俗名為呃),宣痹湯主之,以及濕聚熱蒸,蘊于經絡,寒戰(zhàn)熱熾,骨骱煩疼,舌色灰滯,面目萎黃,病名濕痹,宣痹湯主之,通過苦辛通法,解郁開閉,分別稱為上焦宣痹湯、中焦宣痹湯。上焦宣痹湯以枇杷葉、郁金、射干、通草及豆豉宣暢肺氣以化濕,開其郁閉以通絡,降其逆氣以行水,疏利膀胱以逐邪,通行三焦以達衡,是以上者上之,則肺絡通而氣道亦復常矣;中焦宣痹以防己、滑石、杏仁、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂及赤小豆皮除經絡之痰濕,宣肺氣之郁閉,清氣分之伏熱。肺氣郁閉乃為肺實,或因虛致實,病尚在肺;肝郁肺痹,乃為肝郁,郁而成痹,因郁則氣滯,久則化熱,熱則津傷,津耗則血不流,升降氣機失司,初傷氣分,久延血分,以致痹而沉疴,葉天士常用苦辛涼潤宣通,以散聚之實,祛無質之形,則絡通、肺清,延緩病情進展。

3.2 心脾肺氣虛,腎虛肺痹,治宜甘溫開閉 心脾肺氣虛,則生痰、水停、血瘀,進而互結伏于絡脈則為痹。肺絡、腎絡皆可受而為痹。《時方歌括》謂“陽盛陰虛,則水氣凝而為痰,陰盛陽虛,則水氣溢而為飲”,飲流四布,阻于小氣道難以祛除,因飲為陰邪,善襲陰位;飲乃水積陰而得,為氣行緩慢停而為之,非以溫藥難以氣化,正如張仲景云“病痰飲者,當以溫藥和之”,苓桂術甘湯、參苓白術散以補虛,并予以郁金、石菖蒲等開其痹;腎虛肺痹之證,可見上氣不下,必下沖上逆,其痰飲伏于至陰之處,腎臟絡病無疑,“腎主虛,無實也”,加之“形寒飲冷則傷肺”,故補真陰與真陽為要,“五臟之陰,非此不能滋,五臟之陽,非此不能發(fā)”,甘溫和之以開閉,宣通脈絡,氣血流行,肺脈得通,則小氣道功能復而如常。《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。SAD不離肺,不局限于肺,與飲的生成、輸布障礙有關,涉及五臟、經絡,引起臟腑傳遞障礙,且相互影響,故臨證要明辨臟腑,把握病證,知疾病之傳遞,隨證治之,方可萬全,不可膠柱鼓瑟,致病遷延。姜萍等[16]認為,肺痹治療應以大補肺氣為主,兼補腎納氣,益氣健脾。

4 結語

綜合歷代醫(yī)家及臨證經驗,本文運用中醫(yī)經典理論,從先證而治思想論述SAD,我們認為“明日可預見之勢,皆應斷于今日”,本病病位在肺,與肝、心、脾、腎密切相關,病性為本虛標實,虛在五臟,實在痰濁瘀血,導致氣血凝滯,肺絡不通,虛實夾雜。在治療上,強調在認識疾病發(fā)展規(guī)律的同時,更重要的是對疾病變化規(guī)律的把握,在診治疾病過程中掌握主動性。由此可見,將“先證而治”思想運用到SAD的治療當中,充分發(fā)揮中醫(yī)學優(yōu)勢,值得應用和推廣。