徐田田，倫巍巍，王鵬冉，何園方

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 產(chǎn)二，河南 鄭州 450052 ）

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma,SCH）是指絨毛膜與底蛻膜發(fā)生分離出血，使血液積聚在二者之間形成血腫。1985 年，MANTONI 等［1］根據(jù)超聲結(jié)果首次提出了此概念，其超聲聲像圖可表現(xiàn)為新月形、三角形或不規(guī)則形的高回聲或低回聲區(qū)［2］。先兆流產(chǎn)是指妊娠28 周之前出現(xiàn)的流產(chǎn)癥狀，部分患者休息及治療后好轉(zhuǎn)可繼續(xù)妊娠，部分患者發(fā)展為難免流產(chǎn)［3］；近年來隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，SCH 的發(fā)生率逐年升高，約為0.46%～39.5%［4］；臨床上出現(xiàn)SCH 的患者常伴有陰道出血或下腹痛等先兆流產(chǎn)的癥狀。本研究將通過分析妊娠早期合并SCH 的先兆流產(chǎn)患者的免疫及妊娠結(jié)局等相關(guān)指標(biāo)，進一步探討導(dǎo)致SCH 發(fā)生的危險因素及其對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響，以此為臨床上出現(xiàn)SCH 患者的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年6 月就診于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 的孕婦89 例作為SCH 組，選取同時期就診的先兆流產(chǎn)孕婦106 例作為正常組；通過查找于本院分娩者的病歷以及電話隨訪于外院分娩的患者獲得妊娠結(jié)局及新生兒情況。兩組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≤14 周，病歷資料完整；②單胎妊娠；③觀察組經(jīng)超聲確診，具有絨毛膜下血腫聲像且無近期外傷史；④年齡在18～45 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有生殖道畸形、宮頸機能不全、子宮腺肌病、卵巢囊腫等婦產(chǎn)科合并癥；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；③因胎兒異?；騻€人原因終止妊娠者；④近期應(yīng)用抗凝等藥物治療病史；⑤多胎妊娠。

1.2 研究指標(biāo)

采集兩組孕婦的晨起空腹靜脈血，統(tǒng)計兩組的同型半胱氨酸、易栓癥四項［蛋白S 活性、蛋白C 活性、狼瘡抗凝物及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）］、抗心磷脂抗體、抗核抗體、妊娠結(jié)局（足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)）、妊娠合并癥、新生兒情況（分娩孕周、出生體重、1 min Apgar 評分、新生兒疾病），分析兩組之間的差異性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距M［P25,P75］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的免疫指標(biāo)比較

兩組孕婦的免疫指標(biāo)檢測結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)SCH組的血同型半胱氨酸、狼瘡抗凝物陽性率、抗心磷脂抗體陽性率及抗核抗體譜陽性率均高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。蛋白S 活性、蛋白C 活性及AT-Ⅲ低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組孕婦的妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

比較兩組孕婦的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)兩組之間的胎膜早破及胎兒宮內(nèi)窘迫情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組之間的胎盤早剝、胎兒生長受限和絨毛膜羊膜炎均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過比較兩組之間的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)SCH 組的足月產(chǎn)率低于正常組，而流產(chǎn)率高于正常組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雖然SCH 組的早產(chǎn)率高于正常組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較 ［n(%)］

2.3 兩組孕婦的新生兒情況比較

比較兩組孕婦的新生兒情況發(fā)現(xiàn)SCH 組的新生兒體重低于正常組，分娩孕周小于正常組的分娩孕周，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組之間的新生兒1 min Apgar 評分、新生兒入住NICU 率和新生兒疾病發(fā)生率兩組之間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦的新生兒情況比較

3 討論

SCH 的病因比較復(fù)雜，雖然其發(fā)生率越來越高，但其確切的發(fā)病機制及其對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響目前尚無統(tǒng)一定論。目前其病因的研究主要集中在凝血功能、自身免疫因素、輔助生殖、孕期使用藥物及陰道微生態(tài)失調(diào)等幾個方面；同時近年來的大量研究發(fā)現(xiàn)SCH 可能會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險升高。

妊娠是一個母體對胚胎免疫耐受的過程，成功懷孕取決于內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫性之間的協(xié)調(diào)作用，近年來有研究發(fā)現(xiàn)SCH 的發(fā)生與自身免疫性抗體的升高有關(guān)。本研究討論的抗體主要包括抗核抗體譜和抗心磷脂抗體，其中抗磷脂抗體主要包括抗心磷脂抗體，抗β2 糖蛋白抗體和狼瘡抗凝物。有研究［5］發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體不僅可導(dǎo)致血小板的聚集，同時還可作用于滋養(yǎng)層表面的磷脂依賴抗原使合體滋養(yǎng)細(xì)胞形成不足，導(dǎo)致維持妊娠的胎盤激素分泌降低，從而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生率升高。抗核抗體廣泛存在于血液、胸腹水及尿液等體液中，其導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的具體機制目前尚未明確，但是有研究認(rèn)為抗核抗體可能會導(dǎo)致孕婦自身免疫亢進，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［6］。ALIJOTAS 等［7］得出結(jié)論，在產(chǎn)科妊娠的婦女中自身抗體，尤其是抗磷脂抗體可能在宮內(nèi)血腫的發(fā)展中起到了一定的作用。LI 等［8］的研究納入97 例SCH 患者和130 例正常對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCH 組患者的自身抗體陽性率高達45.36%，抗核抗體陽性率及抗磷脂抗體的陽性率均高于正常對照組。這與本研究的結(jié)果一致，即自身免疫抗體的存在可能導(dǎo)致母胎界面免疫失衡，增加血栓形成傾向的風(fēng)險，從而引起SCH 的發(fā)生，因此此類孕婦應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

同型半胱氨酸是一種不參與蛋白合成的含硫氨基酸，其異常升高是常見不良妊娠原因之一，其在體內(nèi)可激活凝血因子Ⅶ和Ⅴ，提高血栓素水平，降低凝血因子Ⅲ和Ⅳ的活性，破壞機體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險［9］。蛋白S、蛋白C 是臨床反應(yīng)凝血功能的常用指標(biāo)，抗凝血酶-Ⅲ通過與肝素結(jié)合能夠抑制多種活化凝血因子性能，有效控制機體凝血與抗凝失衡；蛋白C 是蛋白S 的活化產(chǎn)物，二者能夠抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ發(fā)揮凝血功能，從而有效避免凝血過程在血管內(nèi)的持續(xù)發(fā)展，可見保持二者的正?；钚詫σ种企w內(nèi)的高凝狀態(tài)有重要作用［10］。本研究發(fā)現(xiàn)蛋白S 及蛋白C 活性陽性率均低于正常組，提示SCH 患者的血液可能處于高凝狀態(tài)，同時二者水平的降低也是SCH 發(fā)生的一個危險因素。

雖然關(guān)于SCH 的研究較為廣泛，但是SCH 對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響目前仍無統(tǒng)一定論。GU等［11］回顧性分析了43 660 名孕婦發(fā)現(xiàn)，早期合并SCH 的患者流產(chǎn)率顯著高于無SCH 的患者，并且亞組分析顯示SCH 發(fā)病越早，流產(chǎn)的風(fēng)險越高。NAZ 等［12］的研究發(fā)現(xiàn)孕早期出現(xiàn)SCH 的患者流產(chǎn)率明顯高于無SCH 組的患者（13% vs.6.1%）。以上研究的結(jié)論與該研究一致，即SCH 組的流產(chǎn)率高于正常正常組。YAN 等［13］的研究發(fā)現(xiàn)妊娠前三個月出現(xiàn)SCH 不會增加早產(chǎn)的風(fēng)險，并且其他妊娠結(jié)局之間也無明顯差異。本研究兩組之間的早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其研究相似，但是本研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率兩組之間存在統(tǒng)計學(xué)意義，與其研究存在差異。有研究［14］分析了178 例SCH 患者與350 名無SCH患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無SCH 的患者相比，SCH 可能導(dǎo)致了較低的分娩胎齡和較高的陰道出血率，并且血腫越大與二者的關(guān)系越密切。該研究的結(jié)論與本研究的結(jié)果一致，即在SCH 組中胎兒的分娩孕周顯著低于正常正常組，導(dǎo)致SCH 組的分娩孕周較低的原因可能與SCH 組較高發(fā)生率的胎膜早破和胎兒生長受限有關(guān)。

綜上所述，妊娠期血液的自身抗體的陽性可能是SCH 發(fā)生的危險因素；同時該研究還發(fā)現(xiàn)SCH 不僅導(dǎo)致了流產(chǎn)率的升高，還導(dǎo)致新生兒較低的出生孕周和出生體重。由于該研究納入的樣本數(shù)量較少并且屬于回顧性研究，結(jié)局具有一定的局限性，因此未來還需要更多大樣本、前瞻性的研究，進一步探討SCH 的具體病因及對妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響。