張海宇，閆宇濤，張爍，王躍斌

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450042 ）

出口梗阻型便秘指肛門出口周圍組織結(jié)構(gòu)形態(tài)功能改變，導(dǎo)致便秘的一組綜合征，又稱盆底肌功能不良或直腸型便秘，發(fā)病機(jī)制尚不清，有文獻(xiàn)認(rèn)為是由于盆底肌功能紊亂，使肛門肌肉緊張，不能松弛、導(dǎo)致大便難以排出［1-2］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）可恢復(fù)肛管通暢性，加強(qiáng)直腸陰道膈張力，治療直腸前突，最終可以緩解便秘癥狀。有研究［3-4］發(fā)現(xiàn)15%～20% 患者PPH 術(shù)后其排便功能恢復(fù)仍欠理想，通過(guò)排糞造影觀察這部分患者又普遍存在直腸擴(kuò)張現(xiàn)象，但其直腸擴(kuò)張程度與PPH 術(shù)后排便功能恢復(fù)有無(wú)聯(lián)系尚難確定。因此，本文利用排糞造影技術(shù)，研究直腸擴(kuò)張程度與出口梗阻型便秘PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分的相關(guān)性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至2022 年8 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院確診并治療的90 例出口梗阻型便秘患者臨床及影像資料，伴直腸擴(kuò)張的60 例患者為研究組，不伴直腸擴(kuò)張的30 例患者為對(duì)照組。研究組60 例患者均為臨床確診出口梗阻型便秘患者，年齡34～63 歲，平均（41.2±1.1）歲；出口梗阻型便秘病程3～28 年，平均（14.4±0.5）年。對(duì)照組30 例患者均為臨床確診出口梗阻型便秘患者，年齡36～68 歲，平均（43.2±2.1）歲；出口梗阻型便秘病程2～25 年，平均（13.9±1.2）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①除應(yīng)用瀉藥外，其余時(shí)間極少出現(xiàn)稀便；②排除腸易激綜合征；③出現(xiàn)便秘癥狀時(shí)間≥6 個(gè)月；④至少25%的排便感到費(fèi)力；⑤至少25%的排便存在不盡感；⑥至少25%的排便存在堵塞感或梗阻感；⑦至少25%的排便需要人工手法輔助；⑧至少25%的排便是硬糞球或干糞；⑨每周排便次數(shù)≤3 次。近3 個(gè)月便秘癥狀符合①、②、③3 項(xiàng)，且符合上述④、⑤、⑥、⑦中至少一項(xiàng)，而無(wú)第⑧、⑨項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸穿孔、腸梗阻者；②直腸肛周腫瘤患者；③消化道出血者；④習(xí)慣性便秘患者；⑤存在胃腸道或全身感染性疾病者；⑥血液系統(tǒng)疾病者；⑦存在精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：檢查前1 d 內(nèi)禁服任何影響腸管顯影及腸管功能的藥物，半流質(zhì)態(tài)飲食；檢查前晚間口服250 mL 20%甘露醇，半小時(shí)后飲水250～500 mL 或于檢查當(dāng)日清早清潔灌腸；檢查當(dāng)日早禁食。

檢查步驟：①準(zhǔn)備1 000 mL 灌腸袋，200～250 g 硫酸鋇（山東勝利藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20056855），800～1 000 mL 37℃溫水調(diào)勻。②將灌腸導(dǎo)管末端涂抹石蠟油，緩慢插入腸管；③灌腸袋距操作臺(tái)面約90 cm，透視觀察，鋇頭到達(dá)盲腸后，結(jié)腸及直腸充盈良好，停止注入造影劑；④觀察攝片，攝靜坐像、提肛像，初排像，力排像等。⑤檢查結(jié)束，囑患者再次清潔灌腸，防止鋇劑在大腸內(nèi)干結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①直腸體積［6］=側(cè)位片最大前后徑×前后位片最大左右徑×前后位片上下徑。②直腸最大直徑大于3 cm，定義為直腸擴(kuò)張［7］。③便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)利用Wexner 評(píng)分［8］：根據(jù)大便次數(shù)、困難（排便時(shí)痛苦）、排空（不完全排空感）、疼痛（腹痛）、排便時(shí)間（每次排便蹲廁時(shí)間）等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估便秘程度，總分0～30 分，分值越高便秘越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；利用Logistic 回歸分析對(duì)直腸擴(kuò)張程度與出口梗阻型便秘PPH 術(shù)后便秘評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性檢測(cè)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者直腸測(cè)量參數(shù)比較

對(duì)照組直腸最大前后徑為（3.00±0.26）cm，直腸最大左右徑為（4.71±0.02）cm，直腸上下徑為（12.01±0.73）cm，直腸體積（39.98±3.42）cm3。研究組直腸最大前后徑為（7.23±1.04）cm，直腸最大左右徑為（8.58±2.48）cm，直腸上下徑為（19.42±0.27）cm，直腸體積（78.41±3.22）cm3。兩組直腸最大前后徑、直腸最大左右徑、直腸上下徑及直腸體積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

圖1 出口梗阻型便秘排糞造影檢查

表1 直腸參數(shù)值測(cè)量 ()

表1 直腸參數(shù)值測(cè)量 ()

2.2 兩組患者干預(yù)前后便秘評(píng)分比較

研究組PPH 治療前后Wexner 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組PPH 治療后較治療前Wexner 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Wexner 評(píng)分比較（,分）

表2 兩組患者干預(yù)前后Wexner 評(píng)分比較（,分）

2.3 研究組PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分Logistic 分析

研究組PPH 治療后Wexner 評(píng)分與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑、直腸體積呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分Logistic 分析

2.4 直腸體積Logistic 分析

直腸體積與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 直腸體積Logistic 分析

3 討論

出口梗阻型便秘又稱直腸性便秘，占慢性便秘的60%［9］，由于肛管周圍組織結(jié)構(gòu)功能性改變，導(dǎo)致罹患人群排便困難，其病程較長(zhǎng)，部分患者病程可達(dá)數(shù)十年［10］，由此而引起多種臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命［11］。PPH 手術(shù)是由于肛墊病變所致痔瘡而發(fā)明的技術(shù)，其也可應(yīng)用于出口梗阻型便秘的臨床治療［12］，隨著PPH 手術(shù)在出口梗阻型便秘治療中應(yīng)用的增多，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)部分患者療效較差［13-15］，有學(xué)者對(duì)該現(xiàn)象提出各種解釋，其中直腸擴(kuò)張可能影響出口梗阻型便秘PPH 術(shù)后療效是較為認(rèn)可的觀點(diǎn)之一［13］，但對(duì)此假說(shuō)進(jìn)行深入臨床對(duì)比研究卻鮮有報(bào)道。Wexner 便秘評(píng)分可評(píng)價(jià)出口梗阻型便秘患者PPH 治療前后排便功能恢復(fù)程度［16］。因此本研究利用排糞造影技術(shù)，觀察直腸擴(kuò)張程度與出口梗阻型便秘PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分的相關(guān)性，為臨床精準(zhǔn)干預(yù)措施的實(shí)施提供依據(jù)。

出口梗阻性便秘臨床表現(xiàn)主要為里急后重、排便梗阻等，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為［17］可能由于盆底肌群功能紊亂，肛門括約肌群出現(xiàn)功能異常所致。研究顯示［18-19］，直腸擴(kuò)張程度越重，出口梗阻型便秘患者臨床癥狀越明顯，病程越長(zhǎng)，Wexner 評(píng)分越高。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有直腸擴(kuò)張的出口梗阻型便秘PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分未見(jiàn)明顯降低（P＞0.05），Wexner 評(píng)分與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關(guān)（P＜0.05）。Wexner評(píng)分與直腸體積呈正相關(guān)（P＜0.05）。直腸體積與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關(guān)（P＜0.05）。上述結(jié)果顯示，出口梗阻型便秘患者直腸擴(kuò)張程度越大，Wexner 評(píng)分越高，其PPH 術(shù)后預(yù)后結(jié)局越差，結(jié)果與前人相符。

分析可能原因，長(zhǎng)期直腸擴(kuò)張導(dǎo)致直腸平滑肌收縮功能下降，直腸不能收縮，其協(xié)助排便能力減低，糞便淤滯于直腸內(nèi)，其長(zhǎng)時(shí)間壓迫下段直腸前壁，造成直腸下段前壁明顯向前突出，下段腸壁黏膜松弛、脫垂，加重便秘病情，雖然PPH 手術(shù)可以修補(bǔ)局限前突的下段直腸前壁，并可以切除脫垂的黏膜環(huán)，部分緩解便秘癥狀，但是上述研究結(jié)果顯示，如果不解除直腸擴(kuò)張的病因，部分患者PPH 術(shù)后結(jié)局可能并不理想。所以直腸擴(kuò)張程度不但在治療前影響出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀，其亦能影響PPH 治療后的預(yù)后結(jié)局。

綜上所述，伴直腸擴(kuò)張的出口梗阻型便秘患者其PPH 術(shù)后Wexner 評(píng)分未見(jiàn)顯著降低，術(shù)前利用排糞造影了解直腸擴(kuò)張狀態(tài)，可能更利于患者的治療及預(yù)后的判斷。本研究的主要不足之處：依據(jù)Wexner 便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)出口梗阻型便秘患者PPH 預(yù)后可能存在一定的主觀性；本研究觀察病例數(shù)較少，存在一定的局限性，今后仍需增加觀察樣本量進(jìn)一步研究；對(duì)研究對(duì)象的選擇存在主觀性，且僅分析直腸擴(kuò)張對(duì)出口梗阻型便秘患者PPH 預(yù)后的影響，對(duì)于其它存在原因尚未觀察，有待進(jìn)一步完善。