周淑靜，李海燕，馮麗竹

（安陽(yáng)市婦幼保健院 1.眼科；2.新生兒科，河南 安陽(yáng) 455000 ）

世界衛(wèi)生組織“視力2020 項(xiàng)目”將視網(wǎng)膜病變定為高、中水平收入國(guó)家首要致盲因素，另外我國(guó)在《“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃》中也明確提出到2020 年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患病率和致殘率”［1-2］。調(diào)查顯示，我國(guó)每年約有30～40 萬(wàn)早產(chǎn)兒存在不同程度視網(wǎng)膜病變，在所有失明兒童中占比達(dá)6%～8%［3］。但眾多早產(chǎn)兒家長(zhǎng)缺乏早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity,ROP）相關(guān)知識(shí)，另對(duì)眼底疾病篩查存在一定疑慮，導(dǎo)致部分早產(chǎn)兒無(wú)法獲取及時(shí)診斷、治療，引起視力低下、失明。臨床實(shí)踐顯示，早產(chǎn)兒ROP 進(jìn)展較快，視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，有效治療窗口期短暫，故需在早產(chǎn)兒出生后立即開(kāi)展檢查、診斷及治療［4］。因此，積極開(kāi)展早產(chǎn)兒眼底篩查工作，及時(shí)干預(yù)是改善患兒預(yù)后關(guān)鍵。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒這一特殊群體眼底疾病篩查報(bào)道較少。鑒于此，本研究對(duì)早產(chǎn)兒眼底篩查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，并探討其相關(guān)因素，以期為制定科學(xué)合理篩查策略提供基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，前瞻性選取2021 年1 月至2023 年1 月在安陽(yáng)市婦幼保健院住院的808 例早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受ROP 篩查；胎齡＜36 周活產(chǎn)兒；生命體征穩(wěn)定；臨床資料均完整登記；胎齡為28～32 周；無(wú)其他眼部器質(zhì)性病變；患兒監(jiān)護(hù)人均知情，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部結(jié)構(gòu)發(fā)育異常；染色體畸形者；先天性代謝紊亂；胎齡＜36 周死產(chǎn)兒；妊娠期間有外傷史；患有眼部其他器質(zhì)性病變，無(wú)法散瞳行眼底檢查；先天性心臟?。话橛衅渌麌?yán)重的先天畸形者；未配合進(jìn)行相關(guān)檢查者。

1.2 ROP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照ROP 國(guó)際分期和分區(qū)，Ⅰ期：眼底視網(wǎng)膜的顳側(cè)周邊相關(guān)有、無(wú)血管區(qū)之間存在白色分界線；Ⅱ期：眼底分界線相關(guān)隆起出現(xiàn)脊樣改變；Ⅲ期：新生血管長(zhǎng)入嵴上，玻璃體纖維增生；Ⅳ期：部分視網(wǎng)膜脫落；Ⅴ期：視網(wǎng)膜出現(xiàn)完全脫落［5］。

1.3 方法

早產(chǎn)兒出生后4～6 周，或是矯正胎齡32 周情況下接受首次視網(wǎng)膜病變篩查，篩查前需監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有效溝通、交流，告知其篩查重要性及風(fēng)險(xiǎn)，提高配合度。所有篩查操作均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，為預(yù)防檢查時(shí)出現(xiàn)嗆咳，檢查前2 h 兒童需禁食，檢查前1 h，滴入1 滴復(fù)方托吡卡胺滴注液進(jìn)行雙眼散瞳，15 min/次，共4 次。滴入適量散瞳眼藥水后，壓迫淚囊部2～3 次，注意避光。瞳孔散大后，協(xié)助早產(chǎn)兒取仰臥位，同時(shí)固定頭部，滴入1 滴0.4% 鹽酸丙美卡因滴眼液，進(jìn)行眼部表面麻醉處理，拉開(kāi)眼瞼，利用小兒廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)（RetCam3）進(jìn)行篩查，從后極部開(kāi)始，到周邊視網(wǎng)膜，逐一象限檢查視網(wǎng)膜血管化情況，并記錄檢查結(jié)果。篩查完成后，角膜表面滴入氧氟沙星眼膏，雙眼滴左氧氟沙星滴眼液進(jìn)行防感染處理，3 次/d，持續(xù)治療3～5 d。統(tǒng)計(jì)ROP 檢出率。

篩查時(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、登記早產(chǎn)兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、黃疸、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、貧血、多胎、吸氧治療、應(yīng)用保溫箱、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破及血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、鎂（Mg）、鋅（Zn）、銅（Cu）水平數(shù)據(jù)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析ROP 相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般臨床資料比較

本研究808 例早產(chǎn)兒中ROP 有82 例，非ROP 有726 例，ROP 檢出率為4.22%。兩組性別、剖宮產(chǎn)、黃疸、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、貧血、多胎、吸氧治療、應(yīng)用保溫箱、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、血清Mg 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ROP 組胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平與非ROP 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 Logistic 多因素回歸分析

以早產(chǎn)兒是否發(fā)生ROP 為因變量，將胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平作為自變量，對(duì)自變量進(jìn)行賦值（胎齡、血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平以808 例早產(chǎn)兒的平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2）。Logistic 回歸分析顯示，血清VEGF（＞295.33 ng/L）、Zn（＞0.55 mg/L）是早產(chǎn)兒發(fā)生ROP 的危險(xiǎn)因素；胎齡（＞33.10 周）、出生體重（≥1 500 g）、IGF-1（＞35.39 ng/mL）、Cu（＞0.69 mg/L）是早產(chǎn)兒發(fā)生ROP 的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

臨床實(shí)踐顯示，新生兒時(shí)期眼底疾病，尤其是分娩過(guò)程中所引起眼底疾病，早期規(guī)范干預(yù)能有效改善預(yù)后，還可防止遺傳性眼底疾病病情惡化，但干預(yù)前提均是進(jìn)行眼底疾病篩查［6］。本研究數(shù)據(jù)顯示，808 例早產(chǎn)兒中ROP 有82 例，檢出率為4.22%，明顯低于孫娜等［7］報(bào)道14.8%，這可能與地區(qū)特點(diǎn)、采集病例篩查標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。近年，臨床對(duì)ROP 治療已取得一定進(jìn)展，但其患病率仍未得到有效控制，因此，相比治療ROP，預(yù)防ROP 顯得更為重要。

已有大量報(bào)道證實(shí)，出生胎齡小、低出生體質(zhì)量是新生兒ROP 獨(dú)立影響因素，本研究亦支持這一觀點(diǎn)［8-9］。胎齡越小，周邊無(wú)血管區(qū)域越多，外界相對(duì)高氧環(huán)境可導(dǎo)致正常未成熟視網(wǎng)膜血管收縮、閉塞，進(jìn)而生成不正常的增殖性新生血管、纖維瘢痕組織，新生血管較為脆弱，嚴(yán)重時(shí)可造成玻璃體出血、纖維化，最終引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜剝離，即ROP。另胎齡越小，出生體質(zhì)量往往越輕，故更易引起ROP。IGF-1 除可刺激細(xì)胞有絲分裂、分化，還可通過(guò)調(diào)控相關(guān)因子參與新生血管形成、維持。需注意的是，本研究數(shù)據(jù)顯示，ROP 組血清IGF-1 水平低于非ROP 組，分析認(rèn)為，IGF-1 主要由肝臟供給，而早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育尚不完善，難以提供充足IGF-1，導(dǎo)致其水平下降。VEGF 能夠刺激因子調(diào)節(jié)新生血管。張浩等［10］報(bào)道顯示，ROP 第1 階段，VEGF 表達(dá)下降；第2 階段，VEGF 表達(dá)大幅度上調(diào)，這說(shuō)明VEGF 水平升高可加快ROP 病情進(jìn)展。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，ROP 組血清VEGF 水平明顯高于非ROP 組，提示VEGF 水平與早產(chǎn)兒ROP 有相關(guān)性。考慮與其改變細(xì)胞外基質(zhì)、提高視網(wǎng)膜血管通透性及促進(jìn)細(xì)胞間黏附因子-1 表達(dá)等途徑創(chuàng)造有利于血管新生環(huán)境有關(guān)。相關(guān)研究指出，血清VEGF 水平越高，ROP 病情程度越重，VEGF 表達(dá)大幅上調(diào)可刺激新生血管形成，誘發(fā)ROP，甚至進(jìn)一步加深其病情，當(dāng)VEGF＞458.10 ng/L 時(shí)需予以特別關(guān)注，為本研究論點(diǎn)提供數(shù)據(jù)支撐［11］。另有研究證實(shí)，IGF-1 表達(dá)不足，VEGF 促血管生成作用難以完全發(fā)揮，因而可能阻礙ROP 第1 階段視網(wǎng)膜血管發(fā)育［12］。資料顯示，微量元素在維持眼部正常活動(dòng)時(shí)起重要作用，Zn 是維生素A 代謝重要金屬離子，而維生素A 對(duì)維持視網(wǎng)膜椎體、桿體功能尤為關(guān)鍵；Cu 是機(jī)體必需微量元素，具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、穩(wěn)定生物膜等效應(yīng)［13］。本研究數(shù)據(jù)顯示，ROP 組Zn 水平高于非ROP 組，Cu 水平低于非ROP 組，提示及早調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒機(jī)體微元素含量對(duì)防治ROP 有著積極意義。分析原因，血清Zn 含量增高，可抑制視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等含Zn 酶活性，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜氧化損傷，使得視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能改變，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜缺血；Cu 含量減少可減弱視網(wǎng)膜組織抵抗氧化損傷作用，使得超氧化物歧化酶活性被抑制，進(jìn)而增加視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，加重視網(wǎng)膜缺氧，損害早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜［14-15］。需特別注意的是，體內(nèi)Zn 含量應(yīng)維持在正常水平，過(guò)高/低均會(huì)損害早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜。

綜上所述，胎齡、出生體重及血清VEGF、IGF-1、Zn、Cu 水平均為早產(chǎn)兒發(fā)生ROP 的影響因素，臨床需及早完善篩查工作，了解高危因素，合理制定干預(yù)管理措施。但本研究病例數(shù)較少，具有一定局限性，因此，后期可增大樣本量及研究時(shí)間，同時(shí)做好回訪工作，為臨床提供更客觀的理論依據(jù)。