翟惠奇 褚慶民 李 榮△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

【關(guān)鍵字】 心力衰竭 吳茱萸類方 漢唐時期 證候?qū)W

心力衰竭作為大多數(shù)心臟疾病的終末階段，具有高死亡率、高致殘率的特點，在整個現(xiàn)代工業(yè)化國家中具有很高的發(fā)病率和死亡率，并且其患病率仍在逐年高速增長［1］。隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)知的發(fā)展，心力衰竭現(xiàn)被認(rèn)為是一種涉及心臟、肺、腎、骨骼肌、脂肪組織、血管系統(tǒng)，以及免疫系統(tǒng)相關(guān)的一種臨床綜合征［1］。目前對于心力衰竭的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是通過改善血流動力學(xué)指標(biāo)、延緩心室重構(gòu)、抗凝以及相應(yīng)器械等手段治療［2］，但是這些措施并沒有改善心衰患者的總體預(yù)后或減緩心衰患者數(shù)量的增加［1］，而且長期大量聯(lián)合用藥還會導(dǎo)致肝、腎功能損害、出血風(fēng)險增加等不良事件的發(fā)生［3］。在此情景下，作為實踐應(yīng)用的數(shù)千年的中醫(yī)藥，積累了大量行之有效的藥物及方劑的人用經(jīng)驗，具有切實的臨床效果。因此，中醫(yī)辨治或中西醫(yī)聯(lián)合治療或成為解決這類問題的關(guān)鍵。

吳茱萸類方是指以大劑量吳茱萸為君，配伍竹葉、木瓜、檳榔、桂心等藥，起到迅速散腫下氣定喘、回陽救逆強心的一類可用于危急重癥處方［4］，在漢唐時期多用于腳氣、腳弱病及以水腫、喘滿、咳逆為主要表現(xiàn)的危重癥的緊急治療。而此類病證在證候?qū)W上與現(xiàn)在的急、慢性心力衰竭存在較大的相似性，故為以吳茱萸類方辨治心力衰竭提供了思路方法和應(yīng)用的可能?；诖耍疚脑噺臐h唐代表性醫(yī)籍所記載的與心力衰竭具有相似證候的疾病入手，分析與此疾病相關(guān)的吳茱萸類方的組方特點及方證，試從證候?qū)W角度探討吳茱萸類方辨治心力衰竭的相關(guān)學(xué)術(shù)思想，為中醫(yī)臨床辨治心力衰竭提供參考，為中醫(yī)辨治危急重癥和藥理論創(chuàng)新提供思路。所論偏失之處，望各位同道批評指正。

1 吳茱萸類方文獻探析

吳茱萸，辛苦大熱之品，臨床現(xiàn)多取其“散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉”之功效，以用于胃痛、嘔吐、腹瀉等各種消化系統(tǒng)疾病為主。然據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》《千金備急要方》等漢唐醫(yī)籍來看，吳茱萸除現(xiàn)代常用功效之外，仍有“下氣”、治“逆氣”的作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)》言“主溫中，下氣”［5］。正因此效，吳茱萸類方在漢唐時期被大量用于腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病等疾病的危急重癥類型的治療中，成為治療以喘、滿、腫、咳為主要表現(xiàn)的危急重癥的一類關(guān)鍵處方。今則試以病癥分類，詳述漢唐間用吳茱萸類方對危急重癥的相關(guān)辨治于下。

1.1 腳氣病中的吳茱萸類方 腳氣病，是一種從腳開始自下而上水腫，伴喘滿、胸悶、氣短、咳嗽的一種疾病，包括腳氣不隨、風(fēng)毒腳弱痹、腳氣疼不仁等癥［6］。在證候?qū)W上，腳氣病與心力衰竭具有相似性和交集，據(jù)包伯航等［4］考證，認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病或其他原因?qū)е碌募?、慢性心力衰竭，是晉唐腳氣病中較為重要的組成部分。因此，晉唐醫(yī)家用于治療腳氣病的吳茱萸類方，應(yīng)該在風(fēng)心病、心衰的治療上具有很高的應(yīng)用價值。

腳氣病多由風(fēng)、毒、濕等邪氣糅合而侵傷人體所致，溫陽利水解毒為常用治法。吳茱萸類方多用于腳氣病危急重癥的治療，其中病勢越急迫其方劑配伍越簡潔，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥辨治危急重癥藥簡力專的特點，如治療腳氣沖心，身體洪腫，胸中滿塞不通，小便不利，則以大劑量吳茱萸配伍木瓜、生姜、橘皮、檳榔、桂心等藥物，濃煎后一日三服或一日再服，以或吐、或利為度，具體如《外臺秘要方》［6］引許仁則治“悶甚上沖，心腹?jié)M悶，短氣”吳茱萸湯方，用吳茱萸、生姜、橘皮、桂心、大檳榔五味藥，急煎以溫陽利水下氣。而在慢性腳氣病的治療中，則以吳茱萸配伍大量益氣利水、溫通心腎、活血化瘀之品，以整體調(diào)治，標(biāo)本兼治，扶正祛邪為主，如《外臺秘要方》治腳氣常服方［6］，便用白蒺藜子、五味子、牛膝、杏仁、甘草、人參、車前子、桑根白皮等10 味藥和蜜為丸，以通利水氣，寬胸下氣，補虛益氣；又如《備急千金要方》治腳痹防風(fēng)湯［7］，用防風(fēng)、川芎、人參、當(dāng)歸、茯苓、生姜、杏仁、赤小豆等22 味藥共煎取湯，以益氣固表、溫陽利水、活血化瘀，但求緩緩圖之。

1.2 水腫病中的吳茱萸類方 水腫病又稱水氣病，是以頭面、腹部、下肢或全身水腫等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其多由風(fēng)、濕邪氣侵襲人體或脾腎虧虛所致?！吨T病源候論·水腫病諸候》［8］云“頸脈動，時咳，股間冷，以手按腫處，隨手而起，如物里水之狀，口苦舌干，不得正偃，偃則咳清水；不得臥，臥則驚，驚則咳甚；小便黃澀是也”；《備急千金要方》［9］云“大凡水病難治，瘥后特須慎于口味。又復(fù)病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也”。根據(jù)古籍所載，水腫病除了水腫之外，尚還會伴有咳嗽、口苦口干、不能平臥、小便不利等癥狀，并且難以治愈，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中充血性心力衰竭的典型臨床表現(xiàn)較為相似，包培榮亦認(rèn)為充血性心力衰竭為中醫(yī)水腫病的重要組成部分，從水腫病論治充血性心力衰竭具有實際臨床意義［10］。

水腫病見通身洪腫、短氣不得息、咳嗽上氣、煩悶等危重癥時，吳茱萸類方是其重要的治療方劑，其多以吳茱萸配伍葶藶子、杏仁以利水消腫，下氣止咳，或配伍白術(shù)、桂心健脾利水、溫陽下氣?！锻馀_秘要方》治療水腫通身，以吳茱萸、蓽茇、昆布、杏仁、葶藶子為丸，并云“氣急飲服五丸，服之即散”，可見其效。此外，《古今錄驗》［6］療祖承郎“水咳逆氣，通身流腫，短氣腹?jié)M，晝夜倚壁不得臥，喉中水雞鳴”之白前湯，以白前湯藥液煎煮吳茱萸、白術(shù)、桂心、人參等6 味藥，以取健脾益氣、溫陽利水、下氣止咳，甄權(quán)贊其效神速，云“得此湯一劑，一夜小便五六升，即瘥”。今觀祖承郎之疾，與急性左心衰十分相似，故白前湯利水下氣效果非常，對治療急性心力衰竭具有高度的應(yīng)用價值和潛力。

1.3 咳嗽上氣病中的吳茱萸類方 在心衰的古文獻研究發(fā)掘中，心衰被歸屬于“心悸”“怔忡”“水腫”“喘證”“心咳”等范疇［11］?！端貑枴た日摗罚?2］曰“心咳者，其狀引心痛肩，喉中介介如梗，甚者喉痹咽腫。心咳經(jīng)久不已，傳入小腸，其狀咳則矢氣……久咳不已，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也”?！吨T病源候論》［13］云“久咳嗽上氣者，是肺氣虛極，氣邪停滯，故其病積月累年。久不瘥，則胸背痛，面腫，其則唾膿血”，由證候而言，心咳亦可歸屬于咳嗽上氣病范疇。

咳嗽上氣病中，吳茱萸類方并非主要治方，但在證見咳嗽上氣急迫、咳白唾沫、胸滿、喘悶不得息等時，有用吳茱萸類方之機會，這對辨治慢性心衰及慢性心衰急性加重等方面頗有參考價值。在咳嗽伴短氣、不得息的治療中，漢唐醫(yī)家多以吳茱萸配橘皮、半夏，如《千金方》通氣湯以半夏、生姜、橘皮、吳茱萸4味藥寬胸下氣，利水止咳。在治療咳嗽上氣伴咯唾白色泡沫樣痰時，則以吳茱萸配伍細辛、人參、桂心以溫陽利水止咳，《外臺秘要方》以吳茱萸、五味子、大黃、桂心、細辛、人參等11 味藥治療“咳嗽上氣，時時嘔白唾沫”，其可能已涉及急性左心衰和肺心病兩種疾病的證治。

1.4 奔豚病中的吳茱萸類方 《金匱要略》［14］論“奔豚病”云“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”；《千金方》云“病喘逆骨痿少氣”。由記載可知，奔豚發(fā)病可見氣上沖胸、胸膈滿悶、急迫欲死等表現(xiàn)，金虹衛(wèi)［15］認(rèn)為這種呼吸困難與肺淤血和肺水腫有關(guān)，心下逆滿則與肝淤血有關(guān)，其認(rèn)為奔豚病可能與右心衰關(guān)系密切。

吳茱萸類方在奔豚病的證治中，主要用于奔豚病見心胸迫滿、短氣不得臥證候者，以吳茱萸配伍桂心、生姜、半夏為主，下氣消滿、溫陽化飲是其主要治法?！肚Ы鸱健分巍按髿馍媳夹仉踔?，諸病發(fā)時迫滿，短氣不得臥，劇者便悁欲死”，用吳茱萸一升，桂心五兩，生姜一斤，人參三兩，半夏一升，甘草三兩；《外臺秘要方》治“奔豚氣，在胸心迫滿”，用生姜一斤，半夏四兩，桂心三兩，人參二兩，甘草二兩，吳茱萸一兩。二方藥用一致，藥量略有差異，其藥簡力專，以吳茱萸辛開苦降、溫陽下氣，桂心平?jīng)_降逆，生姜、半夏下氣除滿、鎮(zhèn)咳止嘔，人參、甘草消痞緩急，益氣強心，諸藥合用，可奏良效。

1.5 吳茱萸類方的禁忌及將息法 在漢唐醫(yī)籍所載的使用吳茱萸類方治療的腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病中，其方后多列有藥食禁忌法，作為對治療的禁忌或用以指導(dǎo)康復(fù)。整體而言，腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病中以“腫、喘、咳逆、短氣”為主要表現(xiàn)危急重癥以吳茱萸類方治療者，主要禁忌高鹽、高糖、高蛋白及氣味較為濃烈的食物，如《外臺秘要》治療腳氣的吳茱萸類方下多列“忌海藻、菘菜、羊肉、餳、生蔥、蕪荑”，這種觀念與目前所認(rèn)為的心衰患者不宜高脂、高鹽、高糖、高蛋白飲食的營養(yǎng)管理方案不謀而合，且更有不宜氣味濃烈食物如羊肉、生蔥等的補充，可資當(dāng)今參考。

此外，為保證治療效果，晉唐醫(yī)家對服藥方法與藥劑類型進行創(chuàng)新，方便控制劑量和長期服藥，以利于慢性病的治療，如晉唐醫(yī)家便常將藥物制成藥酒、藥丸、散劑、膏劑，以方便患者長期服用。如《外臺秘要方》引許仁則治療腳氣腫悶方，即以桑根白皮等十味丸、側(cè)子等十味酒以溫陽利水，寬胸下氣。又如《備急千金要方》大散摩膏、女曲散，以膏劑、散劑取溫陽通脈、活血化瘀之效。

2 現(xiàn)代研究進展

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，吳茱萸中主要含有生物堿、萜類、黃酮和揮發(fā)油類化合物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、抗氧化等作用，廣泛作用于心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等各系統(tǒng)器官［16］。在心血管系統(tǒng)中，吳茱萸的生物堿類物質(zhì)具有強心、保護心肌、抗心律失常、降壓、抗動脈粥樣硬化、改善血管壁重構(gòu)、降血脂、降血糖等多重功效［17-18］，還表現(xiàn)出良好的正性肌力和調(diào)節(jié)心律的作用。在神經(jīng)系統(tǒng)中，吳茱萸中的小檗堿、槲皮素等19 種化合物表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果［19］，此則有助于緩解患者焦慮、緊張、恐懼等狀態(tài)。吳茱萸的強心、保護心肌、抗心律失常及鎮(zhèn)靜的藥理作用為其在心力衰竭方面的應(yīng)用提供了藥理佐證與依據(jù)。

除了吳茱萸的藥理作用，吳茱萸類方現(xiàn)于臨床上亦逐步被應(yīng)用于心力衰竭的辨治中。吳茱萸類方中的雞鳴散，由《外臺秘要方》引唐侍中治“苦腳氣攻心”方加減而成，用以治療腳氣病。宋志孝［20］運用雞鳴散治療風(fēng)心病、心力衰竭每獲良效；吳同啟［21］用雞鳴散加減治療風(fēng)心病心衰，治療后患者臨床癥狀及心功能明顯好轉(zhuǎn)，高林林［22］以雞鳴散加減治療慢性充血性心衰，與地高辛組相比，中藥組能顯著改善患者的心功能及水腫癥狀；包伯航［4］亦常以此方加桑白皮、葶藶子治療肺心病、心力衰竭等疾病，療效顯著。因此，無論是藥理研究還是臨床辨治觀察，吳茱萸類方在心力衰竭的辨治中具有廣闊的應(yīng)用前景和潛力。

3 驗案舉隅

患某，女性，70 歲，2022 年9 月23 日，因“反復(fù)胸悶1年，加重伴咳嗽氣促2 d”來診?；颊呒韧哐獕翰∈? 年，規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦鈉（50 mg，每日1 次），呋塞米（20 mg，每日1 次），血壓控制一般；慢性阻塞性肺疾病病史9 年余，平素規(guī)律服用解痙平喘藥（美沙特羅替卡松粉吸入），咳嗽咯痰控制一般。2 d前，患者無明顯誘因突發(fā)咳嗽喘息加重，不能平臥，伴雙下肢水腫，持續(xù)不能緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重，與利尿、強心、解痙平喘等處理后水腫稍好轉(zhuǎn)，但仍胸悶、喘息氣促，遂來我院就診。刻證：神志清醒，時有胸悶，夜甚，時常憋醒，伴咳嗽咯痰，痰色白清稀，氣促喘息，活動后加重。眠差易醒，需服用艾司唑侖助眠，但睡眠仍差。時有呃逆，雙踝輕度凹陷性水腫。小便少，大便2 d未解。目前暫無端坐呼吸，無惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適。舌紫暗而潤，苔薄黃，脈緩弱。四診合參，中醫(yī)診斷為心衰病，辨證屬血瘀水停。治宜活血利水、溫陽強心。方選《古今錄驗》白前湯加減。處方：白前10 g，桂枝15 g，桃仁10 g，葶藶子10 g，防己15 g，杏仁10 g，法半夏15 g，紫菀15 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，茯苓30 g，吳茱萸10 g，太子參20 g。3 劑，水煎服，日1 劑。服藥1 劑后，患者小便數(shù)次，喘息減輕，夜間憋醒的次數(shù)減少。3 劑后，患者訴胸悶減輕，夜間呼吸順暢，不再憋醒，現(xiàn)幾乎已不咳嗽，喘息氣促消失，睡眠好轉(zhuǎn)，不服用艾司唑侖亦可入眠，呃逆消失。另外，患者訴服此方后白天小便頻多，每兩個小時左右上一次廁所，但排尿后自覺輕松舒適，大便亦為通暢。此為水毒外出，是向愈之象，故效不更方，上方續(xù)服5 劑，患者服藥后咳喘俱失，睡眠正常，一如常人。

按：白前湯為《外臺秘要方》收錄《古今錄驗》［12］中的方劑，原文記載其方為“療祖承郎水腫通身，眾醫(yī)不能療，得此湯一劑，一夜小便五六升，即瘥。療水咳逆氣，通身流腫，短氣腹?jié)M，晝夜倚壁不得臥，喉中水雞鳴”。其方用“白前六分、紫菀三兩、半夏五合、生澤漆根七合。上四味，切，以水一斗，納藥，刻志水度，復(fù)加水七升，微火煎令至刻，去滓，次納藥七種：白術(shù)二兩、吳茱萸五合、桂心三兩、人參一兩、干姜一兩或生姜五兩、栝樓五合。六物微火煮取三升半，分三服，小便當(dāng)利，或當(dāng)溏下勿怪，氣即低腫減”。由《古今錄驗》所載的證候來看，白前湯所治之病極有可能是急性心衰發(fā)作，患者用此方一劑而尿出喘減，可見此方良好的利水降氣鎮(zhèn)咳之效。白前湯方中以吳茱萸、桂心、人參溫陽益氣、強心利水，兼能鎮(zhèn)靜；以白前、紫菀、半夏、干姜、瓜蔞鎮(zhèn)咳，同時紫菀還能利血；澤漆根、白術(shù)則有良好的利水利尿效果，諸藥合用，共奏溫陽益氣、利水利血、鎮(zhèn)靜止咳之效，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性心衰治療時強心、利尿、擴血管道理一致。

現(xiàn)在使用白前湯需根據(jù)實際情況辨證加減，方中生澤漆根多無此藥品，常需以澤漆或葶藶子、杏仁代替，效果亦佳。本例患者考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重引發(fā)急性心力衰竭發(fā)作，雖按常規(guī)心衰治療，但癥狀未明顯好轉(zhuǎn)?；颊呱砟[咳逆，脈弱，舌紫暗而潤，提示為陰證且伴水毒，故當(dāng)溫陽利水為主，方選白前湯加減。舌紫暗，提示內(nèi)有瘀血，中醫(yī)謂“血不利則為水”，治血亦即治水，故加桃仁、丹皮以活血治水，諸藥相協(xié)，方證契合，切中病機，因而取得較好的臨床效果。

4 討 論

綜上所述，吳茱萸類方在腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病的危重類型或急癥的診療中具有重要意義，其能快速緩解咳逆、水腫、喘息等不適，屬于急癥類處方。通過對腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病的病因、發(fā)病特點、證候?qū)W進行歸納分析，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的由風(fēng)濕性心臟瓣膜病或其他原因?qū)е碌募?、慢性心力衰竭很有可能是其中的重要組成部分。故吳茱萸類方在心力衰竭的相關(guān)辨治中應(yīng)具有很高的實踐應(yīng)用價值和潛力，是中醫(yī)藥辨治心力衰竭的一類新的重要方法和方劑。

此外，在腳氣病、水腫病、咳嗽上氣病、奔豚病的危急重癥的治療過程中，古人提出慎食高蛋白、高鹽、高糖和生蔥的禁忌，如《外臺秘要方》中載腳氣諸病“忌海藻、菘菜、生蔥、羊肉、餳”，可為茲鑒。這對心衰的護理、康復(fù)治療及患者自我保健有一定的指導(dǎo)意義和價值，有利于提高心衰的相關(guān)護理水平，促進心衰患者的康復(fù)。

因此，通過考證學(xué)、文獻學(xué)、證候?qū)W、方劑學(xué)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)等手段深入挖掘研究中醫(yī)經(jīng)典古籍中相關(guān)疾病及其治方對認(rèn)識中醫(yī)古病含義、闡明相關(guān)中醫(yī)理論、應(yīng)用相關(guān)方劑、進一步豐富中醫(yī)理論內(nèi)涵，為傳承中醫(yī)精華，守正創(chuàng)新提供參考道路，進而為現(xiàn)代難治性疾病提供辨證思路或參考依據(jù)具有重要意義和價值。