趙樂，王守豐

1 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210008；2 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科；3 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

骨缺損可由原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致，如果缺損的程度大于6 cm，經(jīng)常需要帶血管蒂的腓骨進(jìn)行生物學(xué)重建。腓骨屬長管狀骨，長度為26～38 cm，位于脛骨外后方，腓骨除下端參加踝關(guān)節(jié)，上端頭部供肌腱韌帶附著，在支持體質(zhì)量方面無多大作用，中段腓骨可以用作肢體骨缺損生物學(xué)重建供體來源。長管狀骨骨干表面1～2個(gè)血管出入的孔稱為滋養(yǎng)孔，腓骨滋養(yǎng)孔多集中于腓骨中1/3 上份，多為一個(gè)滋養(yǎng)孔，且位置不一。腓骨具有獨(dú)立而恒定的腓動(dòng)脈及由它發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈通過滋養(yǎng)孔向腓骨供血，但腓動(dòng)脈存在解剖變異動(dòng)脈，包括脛前動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良，脛后動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良，脛前、脛后動(dòng)脈均缺如或發(fā)育不良，以及腓動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如?，F(xiàn)就腓骨滋養(yǎng)孔解剖特點(diǎn)及腓動(dòng)脈解剖變異研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 腓骨解剖結(jié)構(gòu)

腓骨細(xì)長，位于脛骨外后方，長度長度為26～38 cm，分一體兩端，上端稍膨大，稱為腓骨頭，有腓骨頭關(guān)節(jié)面與脛骨相關(guān)節(jié)；頭下方縮窄，稱腓骨頸；體內(nèi)側(cè)緣銳利，稱骨間緣，有小腿骨間膜附著，體內(nèi)側(cè)近中點(diǎn)處，有向上開口的滋養(yǎng)孔；下端膨大，形成外踝；內(nèi)側(cè)有外踝關(guān)節(jié)面與距骨相關(guān)節(jié)。腓骨除下端參加踝關(guān)節(jié)，上端頭部供肌腱韌帶附著，在支持體重方面無多大作用。

2 腓骨滋養(yǎng)孔解剖特點(diǎn)

結(jié)合腓骨滋養(yǎng)孔的分布特點(diǎn)、滋養(yǎng)孔數(shù)量，依據(jù)腓骨的血液供應(yīng)，多數(shù)作者認(rèn)為滋養(yǎng)孔多集中于腓骨中1/3上份，故截取帶血管蒂的腓骨宜以中1/3上份為主體。陳遙良等［1］對(duì)江蘇地區(qū)500 根成人腓骨進(jìn)行解剖學(xué)研究，取31 例尸體下肢標(biāo)本，動(dòng)脈內(nèi)灌注紅色乳膠液，觀察血管分布和血供，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)滋養(yǎng)孔占86.4%，二個(gè)滋養(yǎng)孔占10.8%，三個(gè)滋養(yǎng)孔占0.2%，無明顯滋養(yǎng)孔者占2.6%；500 例腓骨（除去13 例滋養(yǎng)孔缺如）第一滋養(yǎng)孔距腓骨下端的距離平均為18.31 cm，第二滋養(yǎng)孔距腓骨下端的距離平均為12.29 cm，第三滋養(yǎng)孔距腓骨下端距離平均為10.9 cm；第一滋養(yǎng)孔位于腓骨中段上份占60.4%，中段中份占21.1%，中段下份占14.4%。方竹培［2］對(duì)安徽地區(qū)400 例腓骨進(jìn)行測量，以腓骨小頭為基點(diǎn)，凡距小頭最近的孔為第一滋養(yǎng)孔，次之為第二滋養(yǎng)孔，最遠(yuǎn)者為第三滋養(yǎng)孔；無滋養(yǎng)動(dòng)脈占2.3%，有一孔者占86.43%，二孔者占10.77%，三孔者占0.5%；第一滋養(yǎng)孔距腓骨頭尖距離6～24.8（15.74 ± 3.12）cm，第二滋養(yǎng)孔距腓骨頭尖距離13～24.5（21.07 ± 2.38）cm，第三滋養(yǎng)孔距腓骨頭尖距離平均21.20 cm；第一滋養(yǎng)孔的孔徑（0.57 ±0.19）mm，第二滋養(yǎng)孔的孔徑（0.44 ± 0.18）mm，第三滋養(yǎng)孔孔徑為平均0.51 mm。對(duì)45 例1～3 歲小兒的解剖學(xué)研究顯示，有一支滋養(yǎng)動(dòng)脈者占97.73%，全部來自腓動(dòng)脈或其分支。陳振光［3］對(duì)28 例成人下肢標(biāo)本的腓骨區(qū)進(jìn)行解剖研究，滋養(yǎng)血管進(jìn)入腓骨處距腓骨小頭為13.5～15（15.08 ±0.72）cm。薛興文等［4］對(duì)100 例干燥腓骨標(biāo)本、10例甲醛固定腓骨標(biāo)本及7 例軟體標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，滋養(yǎng)孔距腓骨上端距離平均15.48 cm，滋養(yǎng)孔位置居于中1/3 段者占93%，滋養(yǎng)孔的直徑平均為0.81 mm，腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈長度平均為13.30 mm。國內(nèi)資料一致認(rèn)為，中1/3 段是滋養(yǎng)孔集中分布區(qū)，占90%以上；而中段上份又是最集中區(qū)，占50%以上。CHOI 等［5］測量韓國32 具尸體，其中包括63 例下肢標(biāo)本，腓動(dòng)脈起源于脛后動(dòng)脈占95.2%，起源于腘動(dòng)脈4.8%，腓骨頭距腓動(dòng)脈起點(diǎn)為（6.3 ± 1.3）cm，將腓骨分為10 等分，平均骨膜支為5.2 支，滋養(yǎng)孔大部位于腓骨4/10 至8/10長度之間。臨床應(yīng)用過程中，最大的可取長度約為26 cm［6］。MCKEE 等［7］研究了323 例份腓骨，發(fā)現(xiàn)96%腓骨滋養(yǎng)孔位于腓骨的中1/3 位置，1 個(gè)滋養(yǎng)孔的占86.4%，2 個(gè)滋養(yǎng)孔的占7.7%，3 個(gè)滋養(yǎng)孔的占0.3%，沒有滋養(yǎng)孔占5.6%。KOCABIYIK等［8］對(duì)30 例尸體下肢標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，發(fā)現(xiàn)90%的腓骨有單一的滋養(yǎng)動(dòng)脈，大部滋養(yǎng)動(dòng)脈位于腓骨中1/3 段，直徑為0.9～1.5 mm，大多數(shù)滋養(yǎng)動(dòng)脈入點(diǎn)距腓骨頭大約14.1 cm，平均直徑為1.2 mm。

3 腓動(dòng)脈解剖變異

腓骨具有獨(dú)立而恒定的腓動(dòng)脈及由它發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈供血，但腓動(dòng)脈的來源及腘動(dòng)脈的分支存在變異。KEEN 等［9］解剖180 例下肢，結(jié)果顯示高位腘動(dòng)脈分支分為3 類型：a 腘動(dòng)脈分為兩支，脛前動(dòng)脈及脛腓干，脛腓干分出脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈；b 腘動(dòng)脈分支如a，但腓動(dòng)脈由脛前動(dòng)脈發(fā)出；c 腘動(dòng)脈于腘肌上緣發(fā)出兩支，前支走行于腘肌前方，在脛骨和腘肌之間，形成脛前動(dòng)脈，后支形成脛后動(dòng)脈并發(fā)出腓動(dòng)脈，這種高位分支的發(fā)生率約為5%。陳遙良等［1］發(fā)現(xiàn)，1 例脛后動(dòng)脈缺如，小腿后部僅有一條腓動(dòng)脈，它發(fā)出的分支供應(yīng)小腿后部肌、骨及足底的營養(yǎng)，它可以替代脛后動(dòng)脈營養(yǎng)小腿后肌群。文獻(xiàn)［10］報(bào)道，腓動(dòng)脈均起自脛后動(dòng)脈，偶見小腿后面腓動(dòng)脈較粗，相對(duì)的脛后動(dòng)脈細(xì)小，這種腓動(dòng)脈代替脛后動(dòng)脈的變異，僅一條腓動(dòng)脈對(duì)小腿和足部供血的變異竟高達(dá)9.5%。PIRAL 等［11］對(duì)20 例尸體40 例下肢進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)1 例雙下肢腘動(dòng)脈三叉分出脛前、脛后和腓動(dòng)脈，1 例雙下肢脛前動(dòng)脈來源于腓動(dòng)脈，1 例脛腓干低位分叉分出脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈（腓腸肌腱弓下10 cm）。OZGUR 等［12］解剖40 例下肢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈高位分出占5%，脛后動(dòng)脈直接起于腘動(dòng)脈占2.5%，3 叉分支結(jié)構(gòu)（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）占2.5%。H?LZLE 等［13］研究128 例下肢標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)2 例腓動(dòng)脈穿過骨間膜向后，腓動(dòng)脈終末支類似于脛前動(dòng)脈達(dá)足背，脛前動(dòng)脈發(fā)育不良。文獻(xiàn)［14］報(bào)道，腓動(dòng)脈終末支代替脛前動(dòng)脈達(dá)足背為6%，4 例脛前動(dòng)脈來源于腓動(dòng)脈。LAPPAS等［15］解剖研究200 例下肢標(biāo)本，90%表現(xiàn)為正常的腘動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)，脛后動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如、遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈替代脛后動(dòng)脈占1%，脛前動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如占1.5%，足背動(dòng)脈由腓動(dòng)脈替代，脛后動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如占1.5%，遠(yuǎn)端脛后動(dòng)脈由腓動(dòng)脈替代。OLEWNIK 等［16］解剖100 例下肢標(biāo)本，結(jié)果為Ⅰ型：正常腘動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)占72%，Ⅰa：脛前動(dòng)脈直徑較大，有42 例，Ⅰb：脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈直徑較大，有30 例；Ⅱ型：腘動(dòng)脈分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈分出腓動(dòng)脈約占8%；Ⅲ型：腘動(dòng)脈三叉形分出脛前、脛后和腓動(dòng)脈，共有12 例約占12%；Ⅳ型：腘動(dòng)脈分為脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈共有8 例，脛后動(dòng)脈發(fā)育不良約占8%。PALOMA等［17］通過解剖230 例下肢標(biāo)本，結(jié)果為Ⅰ型：腘動(dòng)脈在腘肌下緣遠(yuǎn)端分出脛前和脛后動(dòng)脈94.7%；Ⅱ型：腘動(dòng)脈在腘肌下緣近端分出脛前和脛后動(dòng)脈3.3%，Ⅱa 型：腓動(dòng)脈來源于脛后動(dòng)脈為1.8%，Ⅱb 型：脛前動(dòng)脈繞行于腘肌的前表面0.8%，Ⅱc型：腓動(dòng)脈來源于脛前動(dòng)脈0.8%；Ⅲ型：腘動(dòng)脈分成脛前、脛后和腓動(dòng)脈2%，一側(cè)變異，另一側(cè)血管變異的發(fā)生率為61.54%，如果一側(cè)正常，另一側(cè)變異的發(fā)生率為5.37%。ONGSIRIPORN 等［18］對(duì)162 例下肢標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)正常型占90.7%；三叉結(jié)構(gòu)分出脛前、脛后和腓動(dòng)脈占1.2%；脛后動(dòng)脈于膝關(guān)節(jié)水平或上方分出脛后動(dòng)脈，然后脛腓干再分出脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈占1.2%；脛后動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如，遠(yuǎn)端由腓動(dòng)脈替代占6.2%；腘動(dòng)脈分出脛前動(dòng)脈，然后分出脛腓干，再分出脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈發(fā)育不良占0.6%。

綜上所述，腓骨長度為26～38 cm，滋養(yǎng)孔多集中于腓骨中1/3上份，多為一個(gè)滋養(yǎng)孔，二個(gè)或三個(gè)滋養(yǎng)孔為少數(shù)，且位置不一。常見的腓動(dòng)脈變異包括四種，即脛后動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如，脛前動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如，脛前、后動(dòng)脈均發(fā)育不良或缺如，以及腓動(dòng)脈發(fā)育不良或缺如。通過對(duì)腓骨的解剖結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)孔的解剖特點(diǎn)、腓動(dòng)脈的解剖變異了解，為骨缺損的治療提供理論依據(jù)。帶血管蒂腓骨具有生物活性，可以用作肢體骨缺損生物學(xué)重建供體來源，移植后骨愈合為一期骨折愈合過程，取代了傳統(tǒng)骨移植的“爬行替代”愈合過程，能夠縮短骨愈合時(shí)間，尤其適用于大段骨缺損的修復(fù)重建，對(duì)下肢負(fù)重不會(huì)產(chǎn)生多大的影響［19-20］。