郭欣怡,李 琨,趙娟娟,曹 希,白 楊,程 麗

中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 廣州 510080

護(hù)理臨床思維能力是指護(hù)士在臨床實踐中,運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗,分析疾病的診斷和治療,綜合分析、判斷患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題,并進(jìn)行決策以解決問題的能力[1-2]。提升臨床思維能力是國家對護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(master of nursing specialist,MNS)研究生培養(yǎng)的核心要求之一,是實現(xiàn)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理人才培養(yǎng)的關(guān)鍵[3]。臨床思維能力的培養(yǎng)離不開臨床情景的引入,而模擬教學(xué)是在醫(yī)學(xué)倫理、患者安全、可重復(fù)性等考量下提升臨床思維能力的重要教學(xué)策略[4-6]。國際護(hù)理臨床模擬教學(xué)協(xié)會(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL)根據(jù)模擬臨床情景接近真實臨床的程度將模擬教學(xué)分為低、中、高三個水平的仿真度[7];并且模擬教學(xué)的效果不與仿真度呈正比[6],不同的教學(xué)階段、內(nèi)容、目標(biāo)等必須選擇適宜仿真度的模擬教學(xué)形式。

高級健康評估是一門理論與實踐并重的、強(qiáng)調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)的MNS研究生專業(yè)基礎(chǔ)課程。作為本科階段健康評估的進(jìn)階課程,實現(xiàn)臨床思維能力的進(jìn)一步提升使學(xué)生能以科學(xué)合理的臨床思維進(jìn)行臨床評估和決策,是這門課程的最終教學(xué)目標(biāo)。而其“進(jìn)階性”的實現(xiàn)是諸多護(hù)理院校在課程建設(shè)過程中面臨的難點(diǎn),許多院校也進(jìn)行了積極的探索[8-9]。近年來,中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院教學(xué)團(tuán)隊以學(xué)習(xí)環(huán)理論(learning cycle theory,LCT)為指導(dǎo)構(gòu)建了“夯實基礎(chǔ)、整合應(yīng)用、專科拓展”三個層次相結(jié)合的進(jìn)階式課程框架,并根據(jù)不同教學(xué)專題的特點(diǎn)開展了多梯度的仿真模擬教學(xué)實踐,取得了良好的教學(xué)效果。

1 高級健康評估課程的建設(shè)和教學(xué)實踐

1.1 課程框架

教學(xué)團(tuán)隊以LCT為指導(dǎo),構(gòu)建了涵蓋“夯實基礎(chǔ)、整合應(yīng)用、?？仆卣埂比齻€層次相結(jié)合的進(jìn)階式課程框架(如圖1所示)。LCT是由羅伯特·卡普勒斯以皮亞杰的心理功能模型為基礎(chǔ)而探求的一種有組織、有指導(dǎo)的探索式教學(xué)法[10]。醫(yī)學(xué)教育中的學(xué)習(xí)環(huán)由獲取知識、技能訓(xùn)練、整合知識和技能、整合知識技能和態(tài)度、臨床實踐五個環(huán)節(jié)組成(如圖1所示)。該課程的教學(xué)對象具備一定的健康評估基礎(chǔ),但由于本科階段健康評估課程教學(xué)條件的差異,不同生源地研究生對基礎(chǔ)知識和技能的掌握程度不一,尤其在技能方面更為突出,因此有必要進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)?；诖?該課程將“獲取知識”和“技能訓(xùn)練”兩個環(huán)節(jié)統(tǒng)一設(shè)置為“夯實基礎(chǔ)”層次。在學(xué)習(xí)環(huán)的理論項中“整合知識和技能”及“整合知識、技能和態(tài)度”可被視為“臨床實踐”前的準(zhǔn)備環(huán)節(jié),考慮到高級護(hù)理評估與基礎(chǔ)評估的差異性及其進(jìn)階性,該課程將該準(zhǔn)備環(huán)節(jié)細(xì)分為“整合應(yīng)用”和“?？仆卣埂眱蓚€教學(xué)層次。課程學(xué)習(xí)結(jié)束后,學(xué)生進(jìn)入臨床實踐。

圖1 高級健康評估課程框架

1.2 教學(xué)目標(biāo)

臨床思維能力的培養(yǎng)是該課程的核心目標(biāo)。這一核心目標(biāo)可以縱向分解成知識、技能、實踐三個層面的分目標(biāo),橫向目標(biāo)包括常見疾病評估的實踐應(yīng)用和?？谱o(hù)理評估的拓展,而專業(yè)素養(yǎng)的提升貫穿于整個培養(yǎng)過程。課程教學(xué)總目標(biāo)為牢固掌握健康評估的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能,能以科學(xué)的臨床思維開展病人的評估工作,并以健康評估的結(jié)果為依據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的開展。具體分目標(biāo)如下:①知識目標(biāo)。能全面、系統(tǒng)地分析病人病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,闡述癥狀、體征的發(fā)生機(jī)制和各結(jié)果的臨床意義。②技能目標(biāo)。能獨(dú)立地對病人進(jìn)行病史采集、體格檢查,掌握常用輔助檢查的標(biāo)本采集和結(jié)果分析,并根據(jù)評估結(jié)果書寫完整的計劃護(hù)理病歷。③實踐目標(biāo)。全面評估病人,根據(jù)評估結(jié)果明確病人的護(hù)理問題,并開展基于護(hù)理程序的臨床護(hù)理實踐。④拓展目標(biāo)。在常見疾病病人評估實踐應(yīng)用的基礎(chǔ)上,掌握部分臨床護(hù)理?？圃u估的內(nèi)容和方法。⑤素養(yǎng)目標(biāo)。培養(yǎng)有專業(yè)能力和精神、人文精神及社會責(zé)任感的護(hù)理學(xué)專業(yè)型人才。

1.3 課程設(shè)計

該課程共36學(xué)時。根據(jù)“夯實基礎(chǔ)、整合應(yīng)用、?？仆卣埂比齻€層次的不同教學(xué)目標(biāo),該課程以臨床思維能力培養(yǎng)為核心目標(biāo)設(shè)計了相應(yīng)的教學(xué)專題(如圖2所示),各層次的學(xué)時比例分別為2∶1∶1。①“夯實基礎(chǔ)”共18學(xué)時,教學(xué)專題包括問診、體格檢查、輔助檢查、護(hù)理診斷和計劃護(hù)理病歷書寫。與本科階段不同,該課程在知識和技能方面更注重培養(yǎng)學(xué)生對于臨床典型病例的綜合分析、評估能力。另外,該教學(xué)團(tuán)隊所開設(shè)的國家級線上一流課程——“健康評估”(https://www.icourse163.org/course/SYSU-1002533004)為學(xué)生提供了自主學(xué)習(xí)資源。②“整合應(yīng)用”共9學(xué)時,教學(xué)專題包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等常見疾病的綜合評估。該層次旨在通過臨床情景的模擬,提升學(xué)生在臨床常見疾病評估中的應(yīng)用能力。③“?？仆卣埂惫?學(xué)時,教學(xué)專題包括急危重癥患者評估、腦血管意外患者評估、老年患者評估三個專題。這三個專題涵蓋了急危重癥、神經(jīng)康復(fù)、老年慢病等不同?？品较?既是對基本臨床評估內(nèi)容的拓展,也與護(hù)理專業(yè)發(fā)展的大方向相契合。

圖2 高級健康評估課程設(shè)計方案

1.4 多梯度仿真模擬教學(xué)

該課程在常規(guī)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上,針對不同專題的特點(diǎn),以臨床思維能力培養(yǎng)為核心,實施了多梯度的仿真模擬教學(xué)。基于紙質(zhì)版案例的教學(xué)法屬于低仿真模擬教學(xué)[7],主要用于“夯實基礎(chǔ)”層次的問診、輔助檢查、護(hù)理診斷、計劃護(hù)理病歷書寫等專題。通過不斷調(diào)用相關(guān)理論知識,對典型病例進(jìn)行分析和小組討論,在知識層面上提升學(xué)生的綜合評估能力。同時在小組討論中不斷拓展思路,培養(yǎng)臨床思維能力。另外,案例教學(xué)也用于“專科拓展”層次。由于該層次所涉及的急危重癥、腦血管意外、老年慢病等方向均有成熟的專科評估內(nèi)容,但可能與學(xué)生各自的?？品较虿灰恢?因此,在應(yīng)用方面對學(xué)生不做過多要求,而更多側(cè)重對其認(rèn)知、理解以及思維的培養(yǎng)。低仿真的案例教學(xué)能夠在節(jié)約教學(xué)資源的同時完成拓展領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)。

同伴練習(xí)、模型教學(xué)等屬于中等仿真程度的模擬教學(xué)[7],主要用于“夯實基礎(chǔ)”層次。中等仿真模擬教學(xué)旨在促進(jìn)學(xué)生在臨床情景中實踐技能、解決問題[11]。因此,基于同伴練習(xí)的病史采集、體格檢查和基于模型的常見典型體征識別有助于實現(xiàn)該課程在技能層面的教學(xué)目標(biāo)。在該課程中學(xué)生采用自由組合的方式結(jié)成兩人同伴,在課后自主安排病史采集、體格檢查等練習(xí),練習(xí)過程中互相糾錯,實現(xiàn)技能的共同提高。

基于虛擬病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、高仿真模擬人的情景模擬教學(xué)是高仿真模擬教學(xué)[7]。在“夯實基礎(chǔ)”層次,教學(xué)團(tuán)隊?wèi)?yīng)用前期開發(fā)的“中大虛擬病人”微信小程序(中國版權(quán)保護(hù)中心登記號:2021SR0265888)進(jìn)行虛擬問診教學(xué)?；诘湫筒±O(shè)計的虛擬病人在問診便捷性、可重復(fù)性方面有獨(dú)特優(yōu)勢,有助于提升學(xué)生的問診能力,為真實的臨床實踐做好準(zhǔn)備?！罢蠎?yīng)用”對標(biāo)的是學(xué)生在實踐層面的綜合評估應(yīng)用能力。該課程所邀請的標(biāo)準(zhǔn)化病人均接受了廣東省醫(yī)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)并通過考核,其主要任務(wù)是配合各臨床情景的實施,包括病史采集、體格檢查、病情變化等。高仿真模擬人主要用于模擬健康人所不能表現(xiàn)的常見體征,例如異常生命體征、瞳孔、呼吸音、心音、腹部臟器腫大等。教學(xué)團(tuán)隊在課程建設(shè)探索過程中已積累多個經(jīng)典臨床病例,該課程選擇通過慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、上消化道出血等常見典型病例的臨床情景模擬,以提升學(xué)生的綜合評估、臨床思維及決策能力。

1.5 課程思政

臨床思維能力的培養(yǎng)是核心勝任力的培養(yǎng),而培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人是整個教學(xué)教育過程中的根本問題。培養(yǎng)具有良好的政治思想素養(yǎng)和職業(yè)道德素養(yǎng)的護(hù)理人才是MNS研究生培養(yǎng)的重要目標(biāo)[3]。教學(xué)團(tuán)隊在各層次課程所設(shè)計的不同專題中,深挖思政元素和素材,構(gòu)建并形成了個人、人際、專業(yè)、社會四個維度的課程思政教學(xué)框架,貫穿教學(xué)全程。在個人層面,通過知識、技能、實踐應(yīng)用方面的訓(xùn)練,培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范的護(hù)理行為習(xí)慣、客觀理性的思辨精神和愛崗敬業(yè)的專業(yè)精神。在人際層面,通過多梯度的仿真模擬教學(xué),提升學(xué)生的人際溝通能力、人文關(guān)懷意識和團(tuán)隊協(xié)作意識。在專業(yè)層面,通過各層次的評估和?？频耐卣?塑造學(xué)生正確的護(hù)理專業(yè)價值觀和專業(yè)使命感。在社會層面,通過教師的親身研究和實踐經(jīng)歷,傳達(dá)護(hù)士在促進(jìn)人類健康方面的重要作用,從而樹立學(xué)生的社會責(zé)任感。

1.6 課程考核

該課程采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的考核方式,包括體格檢查、心肺聽診、心電圖、實驗室檢查報告、情景模擬教學(xué)參與度和計劃護(hù)理病歷書寫六個部分。其中,體格檢查、心肺聽診、心電圖均在相應(yīng)專題授課結(jié)束之后安排考核。考慮到學(xué)生分屬不同的專業(yè)方向,實驗室檢查方面要求相同或相近方向的3～4名學(xué)生組成小組,就所屬專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的重要實驗室檢查進(jìn)展提交綜述報告并進(jìn)行匯報。情景模擬教學(xué)旨在提升學(xué)生實踐應(yīng)用能力,該部分以學(xué)生在各個情景模擬中的參與度(參與演練次數(shù)和討論匯報次數(shù))作為考核指標(biāo)。計劃護(hù)理病歷作為終結(jié)性評價,要求學(xué)生在臨床實踐過程中收集本專業(yè)方向的典型病例,在該課程結(jié)束、進(jìn)入臨床實習(xí)3個月之后以計劃護(hù)理病歷的形式提交,以評價學(xué)生在臨床評估方面的綜合應(yīng)用能力。

2 高級健康評估課程的實施情況

本著循序漸進(jìn)的原則和謹(jǐn)慎的態(tài)度,教學(xué)團(tuán)隊從2018年起開始逐步實施進(jìn)階式課程建設(shè)和多梯度仿真模擬教學(xué)的課程改革,在汲取教師、學(xué)生反饋的基礎(chǔ)上不斷完善教學(xué)專題、教學(xué)方法和考核方式,至2021年構(gòu)建了穩(wěn)定的課程建設(shè)方案。

2.1 教學(xué)評價

各年級課程結(jié)束后,應(yīng)用《中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院研究生課程教學(xué)評價表》在學(xué)生中進(jìn)行教學(xué)評價,包含“課堂教學(xué)”、“課程學(xué)習(xí)”及“總體評價”三個方面,采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis test)比較2017級(課程改革前)、2018級(課程建設(shè)初期)及2021級(課程方案完善后)學(xué)生在上述三個方面的滿意度。結(jié)果顯示,2021級學(xué)生對該課程上述三個方面的滿意度均顯著高于2017級(課程改革前),在“課堂教學(xué)”“課程學(xué)習(xí)”方面的滿意度也顯著高于2018級(課程建設(shè)初期)。如表1所示。

表1 課程建設(shè)不同階段學(xué)生教學(xué)滿意度差異(頻數(shù))

2.2 學(xué)生意見和建議

在教學(xué)評價的開放性問題中,2021級研究生普遍認(rèn)為該課程教學(xué)內(nèi)容豐富、授課形式多樣,并特別指出臨床模擬逼真、小組討論的教學(xué)方式輕松自由,能激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性,而且案例和臨床結(jié)合,有一定的挑戰(zhàn)性。同時,學(xué)生也在基礎(chǔ)知識和技能方面提出了一些建議,如增加理論知識的復(fù)習(xí)及實驗課的課時,這是因為不同生源地學(xué)生的操作規(guī)范不同,希望有一定課時時間進(jìn)行規(guī)范化的基礎(chǔ)操作練習(xí)。

3 反思

學(xué)生對該課程的評價顯示,課程改革得到了學(xué)生較高的認(rèn)可。三個層次相結(jié)合的進(jìn)階課程設(shè)計既夯實了知識、技能層面的學(xué)習(xí)基礎(chǔ),也通過情景模擬實現(xiàn)了有機(jī)整合及應(yīng)用,并在“?？仆卣埂敝械玫竭M(jìn)一步拓展。思政元素的融入也從個人、人際、專業(yè)及社會四個層面對學(xué)生進(jìn)行了正確的價值引導(dǎo)。學(xué)生對該課程教學(xué)的滿意度較之前也有了顯著的提高。

圍繞臨床思維能力培養(yǎng)這個核心目標(biāo),該課程“夯實基礎(chǔ)、整合應(yīng)用、?？仆卣埂比齻€層次相結(jié)合的進(jìn)階式課程設(shè)計能夠兼顧臨床思維能力培養(yǎng)的要素,即系統(tǒng)的理論知識、科學(xué)的思維方法和反復(fù)的實踐訓(xùn)練[12],并且符合循序漸進(jìn)的培養(yǎng)規(guī)律。扎實牢固的理論知識和技能是臨床思維能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)。理論上,研究生階段的學(xué)生應(yīng)該具備了一定的健康評估能力,但不少學(xué)生表示該課程的學(xué)習(xí)有一定的難度,不容易掌握[13]。從學(xué)生的建議也能看出,學(xué)生對于基礎(chǔ)知識和技能的學(xué)習(xí)需求仍然較大,因此,“夯實基礎(chǔ)”必不可少。但是,受限于學(xué)時,一方面需要重視課程開展前學(xué)生能力水平的調(diào)研工作,了解學(xué)生需求;另一方面,應(yīng)該充分利用研究生階段學(xué)生較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)意識和能力,為其提供更多的自主學(xué)習(xí)資源,例如優(yōu)質(zhì)的慕課資源、開放實驗室等,從而進(jìn)一步滿足學(xué)生在健康評估基礎(chǔ)知識和技能方面的主動學(xué)習(xí)需求。

科學(xué)的思維方法是臨床思維能力培養(yǎng)的重要保證。通過臨床情景的引入,學(xué)生主動調(diào)動思維,在發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的過程中培養(yǎng)科學(xué)的思維方法。在“整合應(yīng)用”層次常見疾病病人評估實踐的基礎(chǔ)上,考慮到研究生階段學(xué)生專業(yè)能力(深度)和知識面(寬度)的提升需求,以及MNS研究生?？品?wù)能力的培養(yǎng)要求[14],該課程設(shè)置了基于拓展目標(biāo)的“?？仆卣埂?主要強(qiáng)調(diào)對于專科知識的理解及科學(xué)思維方法的培養(yǎng)。盡管在高級護(hù)理實踐領(lǐng)域已有不同的專科方向,但在有限的學(xué)時下,應(yīng)該選擇最合適于所在院校大多數(shù)專業(yè)方向?qū)W生的?？?。本著?？七M(jìn)階和普適性兼顧的原則,該課程設(shè)置了急危重癥患者評估、腦血管意外患者評估和老年患者評估三個進(jìn)階專題。由于學(xué)時限制,婦兒領(lǐng)域沒有涉及,這也是今后?？仆卣闺A段優(yōu)先考慮選擇的專科。

有效的情景模擬和反復(fù)的臨床實踐是臨床思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路。模擬教學(xué)的應(yīng)用,使學(xué)生能夠在不產(chǎn)生臨床風(fēng)險的情況下反復(fù)實踐臨床技能、臨床決策,提升臨床思維、解決問題、團(tuán)隊協(xié)作等能力[15]。但是,并不是仿真程度越高的模擬其教學(xué)效果越好,需要綜合考慮可行性、成本及學(xué)生的接受程度,并結(jié)合實際教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容及效果等,合理選擇適宜仿真度的模擬教學(xué)方法,才能起到事半功倍的效果[6,16]。該課程在各層次的教學(xué)中結(jié)合不同專題的教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容等特點(diǎn),綜合應(yīng)用了案例教學(xué)、模型教學(xué)、同伴練習(xí)、虛擬病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人及高仿真模擬人等不同仿真度的模擬教學(xué)法,在合理使用教學(xué)資源的同時達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。

4 結(jié)束語

臨床思維能力是進(jìn)行臨床護(hù)理決策的基礎(chǔ)和前提,也是MNS研究生高級健康評估課程的核心目標(biāo)。在課程內(nèi)容設(shè)置上,既需要考慮不同能力學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識與技能的需求,又要突出高級健康評估的“進(jìn)階性”。該課程以臨床思維能力培養(yǎng)為導(dǎo)向,“夯實基礎(chǔ)、整合應(yīng)用、專科拓展”三個層次相結(jié)合的進(jìn)階式課程設(shè)計與該課程的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容設(shè)置需求高度契合。多梯度仿真模擬教學(xué)實踐也充分考慮到不同教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)等與不同仿真度的模擬教學(xué)方法間匹配的適宜性,為提升學(xué)生的臨床思維能力、達(dá)到課程教學(xué)目標(biāo)提供了有力的支持。該課程的建設(shè)思路和教學(xué)實踐經(jīng)驗也可為今后同類課程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考和指導(dǎo)。