黃玉 樂奕全

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver，NAFLD）是全球肝臟疾病的主要原因，它的特點是肝臟脂肪堆積過多，與胰島素抵抗等代謝危險因素直接相關(guān)，且與終末期肝病的死亡風(fēng)險增加有關(guān)[1-2]。維生素A 是一種具有抗氧化特性的脂溶性維生素，包括已合成的視黃醇和類胡蘿卜素[3]，具有維持視覺功能、促進生長發(fā)育以及促進生殖和免疫功能等作用[4]。肝臟是代謝和儲存維生素A 的主要器官，而維生素A 及其代謝產(chǎn)物也會影響肝臟功能[5]。但是，目前關(guān)于維生素A 與NAFLD 之間的關(guān)系研究結(jié)論并不統(tǒng)一。一項針對2 658 例成年人的研究結(jié)果顯示，血清維生素A 水平與NAFLD 進展呈正相關(guān)[6]；而一項利用營養(yǎng)與健康檢查調(diào)查數(shù)據(jù)進行的橫斷面研究結(jié)果顯示，血清維生素A 水平與NAFLD 嚴重程度呈負相關(guān)[7]。另有研究表明，維生素A 及其合成形式可能會影響血清TG 水平增加[8]。因此，本研究基于美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）數(shù)據(jù)庫相關(guān)數(shù)據(jù)，對血清視黃醇與NAFLD的非線性關(guān)系作一分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對 象 納 入2005 至2006 年、2017 至2018 年NHANES 數(shù)據(jù)庫中＞20 歲的8 394 名參與者的橫斷面研究數(shù)據(jù)，排除合并乙肝、丙肝、原發(fā)性肝癌以及大量飲酒者。按照血清視黃醇水平四分位數(shù)分為4 組，即Q1 組（0.024～1.498 μmol/L）2 448 人，Q2 組（＞1.498～1.829 μmol/L）2 113 人、Q3 組（＞1.829～2.220 μmol/L）1 934 人、Q4 組（＞2.220～8.762 μmol/L）1 899 人。本研究經(jīng)美國疾病預(yù)防控制中心的國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：#Protocol#2005-06；Protocol#2018-01，Continuation of Protocol #2011-17）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 下載NHANES 數(shù)據(jù)庫中的人口學(xué)資料（包括性別、年齡、受教育程度、種族等）、體格檢查數(shù)據(jù)（包括BMI、腰圍等）、問卷調(diào)查數(shù)據(jù)（包括高血壓、糖尿病、每周中等強度活動時間、每日久坐時間、吸煙情況、每日飲酒量等）、飲食數(shù)據(jù)（包括每日飲食熱量、維生素A 攝入量）、實驗室檢查數(shù)據(jù)（包括血清維生素A 及其衍生物、TBil、TG、TC、AST、ALT、ALP、白蛋白等）。通過NHANES 數(shù)據(jù)庫唯一標(biāo)識符SEQN 將每人的數(shù)據(jù)進行合并，最后進行數(shù)據(jù)清洗。

1.2.2 NAFLD 風(fēng)險指標(biāo) 由于肝脂肪變性指數(shù)（hepatic steatosis index，HSI）是普通人群肝臟脂肪性病變的預(yù)測指標(biāo)，且檢測方便、準(zhǔn)確度高且目前廣泛應(yīng)用于NAFLD 研究[9]，故本研究以HSI 作為NAFLD 風(fēng)險指標(biāo)。HSI=8×ALT/AST+BMI（若為女性+2；若合并糖尿病+2）。

1.2.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）BMI：＜18.5 kg/m2為低體重，18.5～25 kg/m2為正常體重，＞25～30 kg/m2為超重，＞30 kg/m2為肥胖。（2）糖尿?。孩偬腔t蛋白≥6.5%或FPG＞12.6 mmol/L；②問卷調(diào)查中參與者自述被診斷為糖尿病或正在服用胰島；滿足以上任一者被認為合并糖尿病。（3）吸煙：吸煙量＞100 根且每天或有時候吸煙為目前吸煙，既往吸煙量＞100 根但現(xiàn)在不吸煙為目前戒煙，吸煙量＜100 根為從不吸煙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用R 4.3.0 統(tǒng)計軟件。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用logistic回歸模型分析NAFLD 風(fēng)險的影響因素。采用限制性立方樣條分析血清視黃醇與NAFLD 的非線性關(guān)系。采用中介效應(yīng)分析不同BMI 人群TG 與血清視黃醇、NAFLD 的關(guān)系，以檢驗血清視黃醇與NAFLD 的關(guān)系是否由TG 介導(dǎo)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血清視黃醇水平者基線資料比較 不同血清視黃醇水平者性別、年齡、種族、受教育程度、BMI、腰圍、高血壓、糖尿病、每周中等強度活動時間、每日久坐時間、吸煙情況、每日飲酒量、每日飲食熱量、維生素A 攝入量、TBil、TG、TC、AST、ALT、ALP、白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同血清視黃醇水平者基線資料比較

2.2 影響NAFLD 風(fēng)險的logistic 回歸模型分析 以HSI＞36 作為診斷NAFLD 的截斷值，將連續(xù)的HSI 變量轉(zhuǎn)換為分類變量進行l(wèi)ogistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示調(diào)整年齡、性別、種族、吸煙情況、飲酒量、受教育程度、糖尿病、高血壓、每日飲食熱量、維生素A 攝入量、BMI 等因素后，與Q1 組比較，Q2 組、Q3 組、Q4 組發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險更高（OR=1.37、1.58、1.52，均P＜0.05），見表2。

表2 影響NAFLD 風(fēng)險的logistic 回歸模型分析

2.3 血清視黃醇與NAFLD非線性關(guān)系的限制性立方樣條分析 血清視黃醇與NAFLD呈非線性關(guān)系：當(dāng)血清視黃醇≤1.85 μmol/L時，隨著血清視黃醇水平升高，NAFLD風(fēng)險降低（P＜0.05）；當(dāng)血清視黃醇＞1.85 μmol/L 時，隨著血清視黃醇水平升高，NAFLD風(fēng)險升高（P＜0.05），見圖1。

圖1 血清視黃醇與NAFLD非線性關(guān)系的限制性立方樣條分析

2.4 影響不同BMI 人群NAFLD 風(fēng)險的logistic 回歸模型分析 以BMI 30 kg/m2為分界值，將8 394 名參與者分為非肥胖人群（＜30 kg/m2）和肥胖人群（≥30 kg/m2），進一步分析不同BMI 人群NAFLD 風(fēng)險的影響因素。在非肥胖人群中，血清視黃醇是NAFLD 的獨立影響因素（OR=1.21，P＜0.05）；調(diào)整性別、年齡、種族、吸煙情況、每日飲酒量、受教育程度、糖尿病、高血壓、每日飲食熱量、維生素A 攝入量等因素后，與Q1 組比較，Q2組、Q3 組、Q4 組發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險更高（OR=1.51、1.85、1.52，均P＜0.05）。在肥胖人群中，血清視黃醇并非NAFLD 風(fēng)險的影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 影響不同BMI 人群NAFLD 風(fēng)險的logistic 回歸模型分析

2.5 不同BMI 人群TG 與血清視黃醇、NAFLD 的中介效應(yīng)分析 以血清視黃醇為自變量，HSI 為因變量，TG為中介變量，年齡、性別、糖尿病等為協(xié)變量進行中介效應(yīng)分析，結(jié)果顯示在非肥胖人群中，血清視黃醇、TG均能正向預(yù)測HSI（β=0.876、0.892，均P＜0.05），血清視黃醇亦能正向預(yù)測TG（β=0.429，P＜0.05）；根據(jù)擬合的中介效應(yīng)模型作進一步Bootstrap 檢驗（重復(fù)抽樣1 000 次）顯示，TG 在血清視黃醇與NAFLD 的關(guān)系中起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占比為43.6%。在肥胖人群中，TG 在血清視黃醇與NAFLD 的關(guān)系中不起中介效應(yīng)。

3 討論

Xiao 等[6]對2 658 名成年人進行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清維生素A 升高與NAFLD 的進展呈正相關(guān)，可能受到血清視黃醇結(jié)合蛋白4、TG、胰島素抵抗和BMI升高等因素的影響。亦有研究認為，血清維生素A 與NAFLD 進展呈正相關(guān)[10]。韓國一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血清視黃醇與NAFLD 患病率呈正相關(guān)[11]。在疾病狀態(tài)下，遺傳及環(huán)境因素導(dǎo)致肝細胞脂肪堆積，激素和營養(yǎng)物質(zhì)刺激導(dǎo)致肝細胞反應(yīng)能力以及調(diào)節(jié)糖脂穩(wěn)態(tài)的能力減弱，造血干細胞失去了儲存維生素A 的能力，釋放因子重塑局部環(huán)境基質(zhì)，導(dǎo)致肝細胞中維生素A 代謝發(fā)生變化，造血干細胞中維生素A 儲存減少，可迫使更多的膳食維生素A 在肝細胞中分解代謝或以全視黃醇復(fù)合物的形式從肝細胞中釋放出來，惡性循環(huán)后肝臟維生素A 儲存進一步減少，并誘導(dǎo)肝細胞脂肪生成，最終導(dǎo)致脂肪積累和NAFLD 的進展。相關(guān)動物實驗證實，對大鼠喂食高果糖食物可誘導(dǎo)TG 積累和內(nèi)臟脂肪細胞肥大，這些變化證實維生素A 參與高果糖介導(dǎo)的脂肪組織生物學(xué)改變，這項研究從某方面可作為維生素A 增加NAFLD 風(fēng)險的依據(jù)[12]。還有觀點認為，代謝綜合征、肥胖、高LDL、高TC 和高尿酸血癥的風(fēng)險與維生素A 呈劑量依賴性，而NAFLD 是代謝綜合征的一部分，且肥胖、LDL 水平升高、TC 水平升高和高尿酸血癥與NAFLD 密切相關(guān)，故推測NAFLD風(fēng)險與維生素A 呈亦呈劑量依賴性[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清黃視醇（維生素A 主要成分之一）與NAFLD 呈非線性關(guān)系，較低的血清黃視醇水平對NAFLD 具有保護作用，而較高的血清黃視醇水平是NAFLD 的危險因素。因此，筆者建議維持適當(dāng)?shù)难妩S視醇水平，可能對健康有益。

此外，本研究進一步分析不同BMI 人群血清黃視醇與NAFLD 的關(guān)系，結(jié)果顯示在非肥胖人群中，血清視黃醇是NAFLD 的獨立影響因素；TG 在血清視黃醇與NAFLD 的關(guān)系中起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占比為43.6%。在肥胖人群中，血清視黃醇并非NAFLD 風(fēng)險的影響因素，TG 在血清視黃醇與NAFLD 的關(guān)系中不起中介效應(yīng)。相關(guān)橫斷面研究表明，NAFLD 非肥胖患者較肥胖患者有更好的組織學(xué)和代謝特征，肥胖患者存在代謝功能受損，并伴有不健康的生活方式，可能會影響血清視黃醇與NAFLD 風(fēng)險的關(guān)系[14-15]。另有研究表明，正常體重人群發(fā)生NALFD 是由多種因素相互作用所致的，包括遺傳、酒精攝入量、生活方式、運動、血清視黃醇、腸肝循環(huán)和腸道微生物群等[16]。因此，今后仍需作進一步遺傳風(fēng)險評估和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，以探索血清視黃醇、BMI 與NAFLD 相關(guān)的復(fù)雜途徑和相互作用。

綜上所述，血清視黃醇水平與NAFLD 進展相關(guān)，特別是在非肥胖人群中，可能是由TG 介導(dǎo)的。