劉重友 張桐 鄧?yán)钶W 姜智元 郭威才 郭同軒 王雷 劉勇

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)中視野開闊、角度靈活、患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為治療垂體腺瘤的首選術(shù)式[1-2]。但尿崩癥是術(shù)后常見的并發(fā)癥，是因?yàn)樾g(shù)中損傷了下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)，致使血管升壓素分泌紊亂而誘發(fā)[3-4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后尿崩癥發(fā)病率為16.6%～54.2%，而大腺瘤和巨大腺瘤患者術(shù)后尿崩癥發(fā)生率則更高[5-8]。尿崩癥臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、低比重尿，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)則會(huì)出現(xiàn)低血壓、水電解質(zhì)紊亂、精神失常和癲癇等癥狀，嚴(yán)重者可能危及生命[9-10]。亦有研究表明，患者術(shù)后大量靜脈輸液、高血糖或使用利尿劑等，均會(huì)影響尿崩癥的診斷，從而延誤治療時(shí)機(jī)[11]。因此，術(shù)前預(yù)測并采取針對性措施進(jìn)行干預(yù)很有必要。相關(guān)研究表明，術(shù)后發(fā)生尿崩癥的影響因素包括術(shù)前視力異常、腫瘤直徑、腫瘤生長類型（是否突破鞍膈）、腫瘤病理分型和術(shù)中發(fā)生腦脊液漏等[4-5，8]。本研究從影像學(xué)參數(shù)的角度，對神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后尿崩癥的影響因素作進(jìn)一步分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年1 月至2022 年6 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)治療的89 例患者為研究對象，男44 例，女45 例；年 齡13～76（48.9±14.4）歲；BMI 24.8（23.4，27.3）kg/m2；術(shù)前視力障礙40 例；MRI 檢查提示鞍區(qū)存在占位性病變9 例；腫瘤直徑1～3 cm 70 例，＞3 cm 19 例；腫瘤鞍上生長59 例，鞍下生長30 例；腫瘤Knosp分級(jí)為0～2 級(jí)61 例，3～4 級(jí)28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前頭顱MRI 檢查提示鞍區(qū)占位性病變；（2）術(shù)后2～3 d 接受MRI 復(fù)查；（3）首次行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腫瘤切除術(shù)；（4）病理檢查證實(shí)為垂體腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料和隨訪資料不全；（2）有尿崩癥病史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：XYFY2022-JS031-01），所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者在全麻下行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況選擇單鼻孔或雙鼻孔入路，在保護(hù)重要腦組織、血管的基礎(chǔ)上盡可能實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除?；颊呷楹?，取頭后仰15°平臥位，于鼻腔填塞0.1%腎上腺素腦棉片用于收縮黏膜血管；在內(nèi)鏡下于鼻蝶竇開口內(nèi)上1 cm 處切開鼻中隔黏膜制作黏膜瓣，磨鉆沿鼻蝶竇開口磨除周圍骨性結(jié)構(gòu)，在鞍底磨出直徑約15 mm 的骨窗，暴露硬腦膜。使用穿刺針刺穿硬腦膜，作“十”字形切口切開硬腦膜，取部分腫瘤組織送病理檢查，其余腫瘤組織用吸引器聯(lián)合多角度刮匙清除，最大限度地切除腫瘤及假包膜，瘤腔使用明膠海綿及止血紗壓迫止血。對于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者，若漏口小則使用人工腦膜填補(bǔ)，若漏口大則采用大腿外側(cè)脂肪組織進(jìn)行填補(bǔ)。檢查瘤腔并確認(rèn)無活動(dòng)性出血和明顯腦脊液漏后，使用人工腦膜和明膠海綿進(jìn)行鞍底重建和修復(fù)。用鼻黏膜瓣覆蓋鞍底后，雙側(cè)鼻腔予膨脹海綿填塞。

1.2.2 MRI 檢查 使用1.5T 或3.0T 超導(dǎo)MRI 儀行頭顱MRI 檢查，檢查結(jié)果由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立評估和測量；若結(jié)果不同，則請第3 位醫(yī)生決定。影像學(xué)參數(shù)主要包括鞍區(qū)占位性病變、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤Knosp 分級(jí)（0～2 級(jí)為局限性，3～4 級(jí)為侵襲性）、手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值（手術(shù)前后在MRI 冠狀位增強(qiáng)測量的最大腫瘤腔上下徑的差值）、手術(shù)前后腫瘤腔左右徑變化值（手術(shù)前后在MRI 冠狀位增強(qiáng)測量的最大腫瘤腔左右徑的差值）、手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值（手術(shù)前后在MRI 冠狀位增強(qiáng)測量的垂體鞍底距離的差值）[12-14]。

1.2.3 尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，15]（1）煩渴多飲；（2）低滲性多尿（24 h 尿量＞4 L，或尿量＞350 mL 且連續(xù)2 h 以上；尿比重＜1.005；尿滲透壓＜300 mOsm/kg）；（3）血鈉正?；蛏撸唬?）去氨加壓素干預(yù)后尿量減少；（5）排除其他原因。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后對患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，收集患者術(shù)后腫瘤切除程度[根據(jù)復(fù)查頭顱MRI 顯示的腫瘤殘留比例分為腫瘤完全切除（100%）、近全切除（90%～＜100%）、次全切除（70%～＜90%）、部分切除（＜70%）[1]]以及出院后的尿量和服用去氨加壓素等情況[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)后發(fā)生尿崩癥的影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 89 例患者術(shù)中出現(xiàn)明顯腦脊液漏19 例，均為低流量腦脊液漏，予人工腦膜修補(bǔ)并填塞膨脹海綿2 周；術(shù)前存在視力障礙的患者術(shù)后未出現(xiàn)新的視野缺損、視力下降或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)尿崩癥63 例（占70.8%），為尿崩癥組；未出現(xiàn)尿崩癥26 例（占29.2%），為非尿崩癥組。根據(jù)術(shù)后3 個(gè)月頭顱MRI 檢查結(jié)果顯示，手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值為11.7（7.2，19.9）cm，手術(shù)前后腫瘤腔左右徑變化值為12.5（6.9，20.1）cm，手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值為6.2（3.4，9.0）cm；腫瘤全切除71 例，近全切除16 例，次全切除2 例。出院后患者均未發(fā)生尿量增多和需要服用去氨加壓素等情況。

2.2 尿崩癥組與非尿崩癥組臨床資料比較 尿崩癥組腫瘤直徑＞3 cm、腫瘤鞍上生長、腫瘤Knosp 分級(jí)3～4 級(jí)、術(shù)前視力障礙、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)后未切除假包膜的比例以及手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值、手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值均明顯高于非尿崩癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、年齡、BMI、合并糖尿病、術(shù)后低鈉血癥、腫瘤切除程度、手術(shù)前后腫瘤腔左右徑變化值等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 尿崩癥組與非尿崩癥組臨床資料比較

2.3 影響術(shù)后發(fā)生尿崩癥的多因素logistic 回歸分析 將上述P＜0.05 的8 個(gè)因素為自變量，術(shù)后是否發(fā)生尿崩癥為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值（OR=0.497）、手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值（OR=2.886）是患者術(shù)后發(fā)生尿崩癥的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響術(shù)后發(fā)生尿崩癥的多因素logistic 回歸分析

3 討論

本研究89 例患者神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后尿崩癥發(fā)生率為70.8%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的16.6%～54.2%[5-8]。筆者分析原因可能有以下兩個(gè)方面：（1）本研究采用新的尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）本研究納入患者腫瘤直徑較大，可能導(dǎo)致術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高[17]。本研究作多因素logistic 回歸分析顯示，手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值、手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值是患者術(shù)后發(fā)生尿崩癥的獨(dú)立影響因素，與Oh 等[8]、Lin 等[14]研究結(jié)果一致。手術(shù)前后腫瘤腔上下徑會(huì)隨著腫瘤的向上侵襲而增加，而腫瘤在向上生長、增殖過程中會(huì)壓迫周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致垂體和垂體柄的位置和形狀發(fā)生改變[5]。一方面，手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值越大的患者，術(shù)前垂體和垂體柄的變形扭曲越明顯，術(shù)中垂體和垂體柄越容易受損，術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率也越高。另一方面，在腫瘤增殖壓迫垂體的過程中會(huì)影響下丘腦中與飲食相關(guān)的激素分泌，患者易出現(xiàn)肥胖并引起鼻腔狹窄，增加手術(shù)難度，從而增加垂體和垂體柄損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率升高[8]。然而，Lin 等[14]通過手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化來反映垂體位置變化，但在腫瘤生長過程中，垂體往往被腫瘤推向側(cè)方，因此這種測量方式并不能準(zhǔn)確反映手術(shù)前后垂體位置變化。有研究表明，抗利尿激素是由下丘腦合成、垂體后葉儲(chǔ)存并釋放的調(diào)節(jié)人體水電平衡的激素，且在MRI T1增強(qiáng)上表現(xiàn)為高信號(hào)[15]。因此，對患者術(shù)前MRI 圖像進(jìn)行分析，可在T1增強(qiáng)上可以看到高信號(hào)的垂體和垂體柄[5，16]。本研究通過對垂體進(jìn)行定位，能更準(zhǔn)確反映手術(shù)前后垂體位置變化。在切除腫瘤過程中，神經(jīng)內(nèi)鏡下可以觀察到垂體和周圍組織持續(xù)下陷，垂體柄在垂體下陷的過程中受到牽拉[17]。牽拉過程分兩個(gè)階段：第一階段是隨著腫瘤的切除，對垂體的壓迫急劇減少，垂體向著原本正常解剖位置恢復(fù)的急性階段；第二階段是在腫瘤切除后使用明膠海綿和人工腦膜進(jìn)行鞍底重建后，瘤腔內(nèi)明膠海綿和止血紗隨時(shí)間緩慢吸收，正常垂體和鞍膈進(jìn)一步下陷的慢性階段[14]。手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值能反映垂體柄的牽拉程度，若牽拉程度越大，提示垂體柄損傷越大，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥的風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊吣虮腊Y多出現(xiàn)在術(shù)后3 d內(nèi)，急性階段是影響尿崩癥的主要階段。因此，對于術(shù)前垂體到鞍底距離較大的患者，術(shù)中可以在瘤腔內(nèi)適當(dāng)填塞明膠海綿，以減少急性階段對垂體柄造成的損傷，從而降低術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示腫瘤直徑、腫瘤鞍上生長、腫瘤Knosp 分級(jí)、術(shù)前視力障礙、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)后切除假包膜等并不是患者術(shù)后發(fā)生尿崩癥的影響因素。筆者分析原因，可能是隨著垂體瘤的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的更新，臨床上手術(shù)治療的患者多為大腺瘤或巨大腺瘤，在一定程度上影響了術(shù)后尿崩癥發(fā)生率[18-19]。Mortini 等[20]認(rèn)為術(shù)中腦脊液漏、完全切除假包膜是影響患者術(shù)后尿崩癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中避免腦脊液漏和完整切除假包膜的難度并不大[21]。

綜上所述，手術(shù)前后腫瘤腔上下徑變化值和手術(shù)前后垂體到鞍底距離變化值越大的患者，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后發(fā)生尿崩癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。