李步卓 胡畢文 曹晨曦 陳振偉 姚飛

吻合口漏是中低位直腸癌前切吻合術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)20%[1]。吻合口漏會(huì)增加患者住院時(shí)間及費(fèi)用，延遲術(shù)后輔助放化療時(shí)間進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后變差，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。預(yù)防性腸造口是目前預(yù)防吻合口漏的主要方法，但傳統(tǒng)的袢式回腸造口仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。插管造口具有與傳統(tǒng)袢式回腸造口相當(dāng)?shù)募S便轉(zhuǎn)流效果，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后拔管間隔時(shí)間短、再次拔除簡(jiǎn)便、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，但目前其在高危中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的研究較少。因此，本研究就經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口與袢式回腸造口在中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果作一比較，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2022 年1 月至2023 年10 月在嘉興市第二醫(yī)院行中低位直腸癌根治術(shù)中因存在高危吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)而需要預(yù)防性回腸造口的61 例患者為研究對(duì)象，其中應(yīng)用經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口30例（回腸插管造口組），應(yīng)用袢式回腸造口31 例（袢式回腸造口組）。兩組患者在性別、年齡、BMI、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、腹部手術(shù)史比例、腫瘤與肛門(mén)距離、術(shù)前新輔助治療比例等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80 歲；（2）擇期手術(shù)；（3）病灶位于直腸，且需行近端保護(hù)性造口；（4）預(yù)計(jì)生存期≥2 年，需再次手術(shù)回納。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腸梗阻、穿孔、出血而行緊急手術(shù)；（2）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：JXEY-2022JX012），所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 （1）回腸插管造口組：直腸癌根治術(shù)吻合完成后應(yīng)用經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口實(shí)施近端保護(hù)性腸造口：常規(guī)切除闌尾，經(jīng)切口置入對(duì)應(yīng)型號(hào)氣管插管（后期應(yīng)用胸管）至回腸，深度7～10 cm，于闌尾根部回盲壁進(jìn)行內(nèi)翻荷包縫合固定，利用回盲部較膨隆，直徑較大，容易包埋的特點(diǎn)，在縫合處上方再將回盲部腸管漿肌層間斷縫合2～3 針包埋插管形成隧道式結(jié)構(gòu)，最后在對(duì)應(yīng)腹壁處引出，將回盲部腸管緊貼腹壁進(jìn)行固定，腹壁插管處固定，外接引流袋，見(jiàn)圖1。3～4 周后拔除造口插管。（2）袢式回腸造口組：直腸癌根治術(shù)后完成吻合后應(yīng)用末端袢式回腸造口實(shí)施近端保護(hù)性腸造口。于右中下腹部取腹直肌縱行長(zhǎng)約3 cm 的切口，將距回盲部15～20 cm 處回腸拖至腹壁外，橫行切開(kāi)回腸系膜緣。將回腸漿肌層與皮膚真皮層間斷縫合固定，外貼造口袋；術(shù)后3～6 個(gè)月行回腸造口回納術(shù)。

圖1 經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口示意圖及術(shù)中照片（A：包埋線打結(jié)后形成隧道樣包埋結(jié)構(gòu)示意圖，黑色箭頭所示為荷包縫合線，白色箭頭所示為包埋線2～3 根；B：術(shù)中包埋后）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者圍術(shù)期一般情況（主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后切口感染、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后吻合口狹窄、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、造口并發(fā)癥[依據(jù)《腸造口并發(fā)癥的分型與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》[3]，主要包括造口周?chē)つw炎癥、造口處腹壁切口并發(fā)癥、腹壁隧道并發(fā)癥（造口脫垂、造口旁疝）、插管及系膜并發(fā)癥（造口水腫、造口出血）、高排量造口、造口內(nèi)腸管扭轉(zhuǎn)]，以及Ⅱ期手術(shù)情況（主要包括Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口感染發(fā)生率、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與袢式回腸造口組比較，回腸插管造口組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2?；啬c插管造口組術(shù)后出現(xiàn)的2 例吻合口漏均為A 級(jí)，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；2 例腸梗阻患者予保守治療后好轉(zhuǎn)；袢式回腸造口組術(shù)后出現(xiàn)的5 例腸梗阻患者中，有1 例經(jīng)保守治療后再次手術(shù)。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般情況比較

2.2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較 回腸插管造口組造口周?chē)つw炎癥、造口處腹壁切口并發(fā)癥、造口脫垂、造口水腫、造口內(nèi)腸管扭轉(zhuǎn)等造口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于袢式回腸造口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者造口旁疝、造口出血、高排量造口等造口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者Ⅱ期手術(shù)情況比較 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，回腸插管造口組有21 例患者回院完成拔除插管，袢式回腸造口組有19 例患者回院完成回納?；啬c插管造口組Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯少于袢式回腸造口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者切口感染或延期愈合、造口處切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

吻合口漏是中低位直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其在男性、高BMI、貧血、糖尿病、CRP/白蛋白比值＞0.07、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)＜40、腹膜反射下吻合口低、術(shù)前新輔助治療等患者中更為常見(jiàn)[4-6]。一旦出現(xiàn)B 級(jí)以上的吻合口漏，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，部分B、C 級(jí)吻合口漏患者需要再次外科手術(shù)干預(yù)，會(huì)增加患者生理及心理痛苦及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響患者遠(yuǎn)期生存效果[7]。對(duì)于存在2 個(gè)及以上高危因素的患者，目前推薦應(yīng)用預(yù)防性腸造口，主要是回腸及橫結(jié)腸袢式造口，其中回腸袢式造口具有操作方便、血供良好、造口后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前臨床上應(yīng)用較多。但預(yù)防性回腸造口也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。近年來(lái)自閉式插管造口應(yīng)用逐漸增多，其優(yōu)勢(shì)主要包括以下4 個(gè)方面[8-15]：（1）術(shù)后免回納，拔除插管簡(jiǎn)單易行，無(wú)袢式回腸造口回納所帶來(lái)的生理及心理負(fù)擔(dān)；（2）術(shù)后拔管時(shí)間短，自閉式插管造口術(shù)后約1 個(gè)月竇道形成、吻合口愈合后即刻拔除；（3）患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕，自閉式插管造口術(shù)后復(fù)診及拔除插管均在門(mén)診進(jìn)行，檢查費(fèi)用低；（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，自閉式插管拔除后竇道愈合快，術(shù)后切口疝及粘連性腸梗阻發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示，回腸插管造口組與袢式回腸造口組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染發(fā)生率、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而回腸插管造口組術(shù)后肛門(mén)排時(shí)間明顯長(zhǎng)于袢式回腸造口組，提示2 種造口方式在中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果相似。在造口并發(fā)癥方面，回腸插管造口組造口周?chē)つw炎癥、造口處腹壁切口并發(fā)癥、造口脫垂、造口水腫、造口內(nèi)腸管扭轉(zhuǎn)等造口并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于袢式回腸造口組；而兩組患者造口旁疝、造口出血、高排量造口等造口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Ⅱ期手術(shù)情況方面，回腸插管造口組Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯少于袢式回腸造口組；兩組患者切口感染或延期愈合、造口處切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如切口疝、粘連性腸梗阻發(fā)生率、肛門(mén)功能以及對(duì)腫瘤生存期的影響等方面，仍需進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，在中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用回盲部隧道式回腸插管造口安全可行，較袢式回腸造口再次回納具有治療費(fèi)用低、住院時(shí)間短、Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。