安慶宇 鄒海東 馬瑩琰

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080

高度近視，是指屈光度≤-6.00 D的屈光不正狀態(tài)，常伴有增長的眼軸（＞26.0 mm）。高度近視可并發(fā)多種視功能損傷性疾病，其中白內(nèi)障是主要的并發(fā)癥之一[1]，發(fā)病率達(dá)14.8%～26.5%[2]。隨著未來近視人數(shù)增多，合并高度近視的白內(nèi)障患者群體將不斷壯大。雙眼視覺是指雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上的物像經(jīng)視覺通路傳至視覺中樞，經(jīng)中樞處理后形成有立體感的完整視覺影像。

合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)前往往合并弱視或斜視，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高，術(shù)后難以達(dá)到預(yù)期屈光狀態(tài)[3]。以上導(dǎo)致這類白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)不佳，影響患者的職業(yè)選擇和日常生活。因此，研究這類白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的影響因素具有重要的臨床和社會意義。

筆者回顧了近期有關(guān)合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺影響因素的研究報告，歸納了改善這類白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的方法，旨在為臨床醫(yī)師制定合理的術(shù)后雙眼視覺重建方案提供參考。

1 術(shù)前影響因素

1.1 術(shù)前弱視

弱視，是指視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺體驗引起的視力下降。合并高度近視的白內(nèi)障患者易發(fā)生術(shù)前弱視，原因如下：①嚴(yán)重的屈光參差引起雙眼視網(wǎng)膜成像不等，造成融像困難，視覺中樞主動抑制，發(fā)生屈光參差性弱視；②未矯正的高度近視眼視物模糊，在視覺發(fā)育期未給予視網(wǎng)膜足夠的刺激，發(fā)生屈光不正性弱視；③嚴(yán)重白內(nèi)障造成患眼視力下降，發(fā)生形覺剝奪性弱視。目前研究認(rèn)為不平衡的雙眼交互抑制與弱視患者的雙眼視覺障礙有關(guān)：相較于弱視眼對健側(cè)眼視覺信號的抑制，健側(cè)眼對弱視眼的抑制較強(qiáng)，造成雙眼輸入信號不平衡，因而無法形成良好的雙眼視覺[4]。

弱視的本質(zhì)是視覺功能發(fā)育不良。因此對于絕大多數(shù)合并有術(shù)前弱視的高度近視眼白內(nèi)障患者，白內(nèi)障術(shù)后弱視眼仍無法形成清晰物像，造成術(shù)后立體視障礙[5]。目前尚缺乏有關(guān)合并術(shù)前弱視的高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺改變的研究，僅Birch等[6]報道了先天性白內(nèi)障合并弱視的患兒，在視覺發(fā)育期進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)可以使術(shù)后視力恢復(fù)至理想水平。因此可以推測，合并高度近視的先天性白內(nèi)障患兒在視覺發(fā)育期，可以通過早期白內(nèi)障手術(shù)，既去除晶狀體混濁，又矯正屈光狀態(tài)，降低弱視的嚴(yán)重程度，提高術(shù)后雙眼視覺，但目前尚無這方面的研究。

1.2 術(shù)前斜視

斜視，是指任何一眼的視軸偏離。合并高度近視的白內(nèi)障患者視近物時所需調(diào)節(jié)力減少，集合功能相應(yīng)減弱，易發(fā)生外隱斜和外斜視。斜視患者眼位異常，導(dǎo)致物體在雙眼視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上成像，常伴有復(fù)視癥狀。此外，長期斜視可發(fā)生斜視性弱視，進(jìn)一步損害雙眼視覺[5]。

術(shù)前斜視對于合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的影響體現(xiàn)在兩方面。一方面是合并顯斜的患者術(shù)前即存在雙眼視覺損害，術(shù)后顯斜未得到解決，雙眼視覺功能仍維持低水準(zhǔn)[7]。另一方面是部分患者術(shù)前存在眼位異常，但由于白內(nèi)障低視力而不出現(xiàn)復(fù)視。這類患者白內(nèi)障術(shù)后視力得到矯正，眼位異常造成的問題得以顯現(xiàn)，發(fā)生復(fù)視[8]。在二者的基礎(chǔ)上，麻醉和手術(shù)損傷還可能加重原有斜視或造成新的眼外肌運(yùn)動異常[8]。集合不足是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后復(fù)視的原因之一，近視患者術(shù)前的集合不足可能被框架眼鏡的棱鏡效應(yīng)掩蓋而不產(chǎn)生癥狀，術(shù)后不再配戴眼鏡，則會發(fā)生復(fù)視[9]。童年時期有長期斜視病史的患者在雙眼屈光狀態(tài)改變后，由于注視從主視眼轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵饕曆?，非注視眼的長期抑制被解除，發(fā)生注視轉(zhuǎn)變復(fù)視[10]。

1.3 術(shù)前眼底病變

高度近視常并發(fā)多種眼底病變，直接影響白內(nèi)障術(shù)后的單眼視力恢復(fù)程度，導(dǎo)致術(shù)后雙眼視覺障礙。高度近視可并發(fā)黃斑前膜和黃斑裂孔[1]，造成視網(wǎng)膜局部拉伸或收縮，改變該區(qū)域的感光細(xì)胞密度，使得視物顯小或顯大[11]，導(dǎo)致視物變形和物像大小不等，損害術(shù)后雙眼視覺。此外，高度近視的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜敏感度降低和視野暗點(diǎn)[12]。雙眼對稱視野暗點(diǎn)可造成該點(diǎn)處視野缺損。若單眼暗點(diǎn)位于雙眼視野重疊區(qū)域，盡管可借由對側(cè)眼互補(bǔ)而保持雙眼視野相對完整，但該點(diǎn)處缺失一側(cè)視覺信息，仍損害雙眼視覺[13]。

值得注意的是，圓頂狀黃斑（Dome-shaped macula，DSM）對高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后視功能具有保護(hù)作用[14]。DSM是高度近視眼的特征性眼底病變，在高度近視人群中患病率為10.7%～20.1%[14]。術(shù)前合并DSM的高度近視眼白內(nèi)障患者，術(shù)后中心凹視網(wǎng)膜劈裂和CNV等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，術(shù)后BCVA改善[14]。鑒于術(shù)后雙眼視覺與視力直接相關(guān)，可以推測術(shù)前合并DSM對高度近視眼白內(nèi)障患者術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)具有積極作用。

1.4 角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)通過改變角膜形狀和屈光力，能有效地矯正屈光不正。目前很多合并高度近視的白內(nèi)障患者存在角膜屈光手術(shù)史，這不利于白內(nèi)障術(shù)后建立良好的雙眼視覺。第一，角膜屈光手術(shù)改變角膜的非球面性，造成雙眼高階像差和雙眼間其差異增大，損害雙眼疊加作用和立體視[15]。第二，角膜屈光手術(shù)后難以獲得準(zhǔn)確的角膜實際屈光力和有效晶狀體位置（Effective lens position，ELP），影響人工晶狀體（IOL）屈光度的計算，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視偏移[16]。第三，術(shù)后角膜可能存在不規(guī)則散光，難以通過植入Toric IOL精準(zhǔn)矯正[17]。個別術(shù)前眼位正常的患者行角膜屈光手術(shù)后發(fā)生外隱斜或外斜視[18]。盡管術(shù)后未表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，但白內(nèi)障術(shù)后斜視可能加重，發(fā)生復(fù)視。

2 術(shù)中影響因素

2.1 單眼和雙眼白內(nèi)障手術(shù)

高度近視患者雙眼晶狀體混濁發(fā)生的時間與發(fā)展速度不完全相同。對于單眼白內(nèi)障較嚴(yán)重，對側(cè)眼白內(nèi)障程度較輕且視物仍清晰的雙眼高度近視患者，需要考慮是否手術(shù)治療對側(cè)眼，即單眼或是雙眼白內(nèi)障手術(shù)。目前研究發(fā)現(xiàn)雙眼手術(shù)在術(shù)后雙眼視覺相關(guān)的客觀指標(biāo)和主觀視覺質(zhì)量上均明顯優(yōu)于單眼手術(shù)[19]，這是因為單眼手術(shù)術(shù)后術(shù)眼矯正至輕度近視，而對側(cè)眼仍保持高度近視，形成了嚴(yán)重屈光參差；而雙眼手術(shù)通過植入IOL使兩眼術(shù)后屈光狀態(tài)相近，利于術(shù)后雙眼視覺建立。

根據(jù)雙眼白內(nèi)障手術(shù)時間間隔，可分為雙眼連續(xù)白內(nèi)障手術(shù)（Immediately sequential bilateral cataract surgery，ISBCS）和雙眼擇期先后白內(nèi)障手術(shù)（Delayed sequential bilateral cataract surgery，DSBCS）。前者是指在一次手術(shù)中同時對雙眼進(jìn)行手術(shù)；后者是指在不同日期分別對雙眼手術(shù)。這2種手術(shù)模式彼此之間[20]，或者不同DSBCS手術(shù)間隔時間[21]，在提高術(shù)后雙眼視覺上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為相比ISBCS，DSBCS的優(yōu)點(diǎn)有二：第一，避免雙眼同時出現(xiàn)如眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥；第二，第二眼能以第一眼術(shù)后效果為參考，調(diào)整植入的IOL以接近理想屈光狀態(tài)[21]。但近年來有學(xué)者認(rèn)為：絕大部分雙眼白內(nèi)障患者ISBCS術(shù)后均能達(dá)到預(yù)期屈光狀態(tài)[22]，而且ISBCS術(shù)后雙眼視覺可迅速恢復(fù)至較高水平，避免了DSBCS間隔期間的屈光參差，具有術(shù)后恢復(fù)時間短，減少患者術(shù)后隨訪次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[20]。此外，近年來前房注射抗生素在白內(nèi)障術(shù)中的廣泛使用使ISBCS術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率大幅度降低。因此，我們認(rèn)為，合并高度近視的雙眼白內(nèi)障患者可以考慮優(yōu)先選擇ISBCS，對此尚需要大規(guī)模隨訪研究進(jìn)行證實。

2.2 IOL類型

IOL是決定白內(nèi)障患者術(shù)后視功能的關(guān)鍵因素。根據(jù)焦點(diǎn)，IOL 主要分為單焦點(diǎn)人工晶狀體（Monofocal intraocular lens，Mono-IOL）和多焦點(diǎn)人工晶狀體（Multifocal intraocular lens，Multi-IOL）。

Mono-IOL植入術(shù)后患者能在某一距離范圍內(nèi)視物清晰，雙眼視覺因而得到明顯改善，但在其他距離上仍需要戴鏡矯正。在此基礎(chǔ)上，單眼視設(shè)計雙眼植入Mono-IOL人為制造了屈光參差，雙眼分別用于看近和看遠(yuǎn)，拓寬了視覺距離。目前研究認(rèn)為單眼視設(shè)計下雙眼屈光參差控制在0.75～1.25 D時可兼顧術(shù)后近視力和雙眼視覺[23]，即微單眼視。根據(jù)主視眼矯正為視遠(yuǎn)或視近，可分為傳統(tǒng)和交叉單眼視2種設(shè)計。2種設(shè)計在術(shù)后立體視覺上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。

與雙眼植入相同Mono-IOL相比，Multi-IOL植入術(shù)后裸眼和最佳矯正下的立體視覺更優(yōu)質(zhì)，立體視相關(guān)活動的表現(xiàn)更好[25]。這是由于Multi-IOL能在遠(yuǎn)、中、近距離上均保持相對清晰的圖像，有利于在不同距離建立良好的雙眼視覺。與單眼視設(shè)計相比，Multi-IOL植入術(shù)后近立體視覺與微單眼視持平[26]，而顯著優(yōu)于非微單眼視[27]。Multi-IOL包括雙焦點(diǎn)IOL、三焦點(diǎn)IOL和景深延長型的變焦IOL，三者術(shù)后近立體視覺差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28-29]。根據(jù)Multi-IOL形成多焦點(diǎn)的原理可分為衍射型Multi-IOL和折射型Multi-IOL。二者在Titmus立體視圖檢查中差異無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。

合并高度近視的白內(nèi)障手術(shù)中可否植入Multi-IOL，對此還存在爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高度近視眼高空間頻率下對比敏感度（Contrast sensitivity，CS）較低[31]，Multi-IOL植入后CS進(jìn)一步下降，因此不適合常合并眼底病變的高度近視眼，但目前尚無研究能直接證明這一觀點(diǎn)[32]。Ferrer-Blasco等[33]認(rèn)為Multi-IOL對CS影響較小，不會造成臨床水平的立體視功能改變；某些類型Multi-IOL植入后CS改變與Mono-IOL相似[34]。也有學(xué)者認(rèn)為，伴有嚴(yán)重眼底病變的高度近視眼，白內(nèi)障術(shù)后視力低下，無法充分發(fā)揮Multi-IOL的優(yōu)勢。我們認(rèn)為，合并高度近視的白內(nèi)障患者在完善的術(shù)前檢查和評估下可以根據(jù)眼部的實際情況選擇Multi-IOL植入，以獲得更好的術(shù)后雙眼視覺。

3 術(shù)后影響因素

合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、囊袋收縮綜合征等[35]。以上術(shù)后并發(fā)癥影響了術(shù)后視力的恢復(fù)，破壞了雙眼視覺的形成基礎(chǔ)。如術(shù)后黃斑水腫增大了視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的空間離散程度，較少的感光細(xì)胞才能接受光線刺激，導(dǎo)致形成的物像顯小，無法與健側(cè)眼的正常大小的物像融合，發(fā)生復(fù)視[8]。由于晶狀體囊袋較松弛，高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后容易發(fā)生IOL半脫位，形成復(fù)視[9]。

4 提高合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的方法

術(shù)前完善的眼部檢查有助于預(yù)估術(shù)后雙眼視覺建立效果，制定合適的手術(shù)計劃。合并高度近視的白內(nèi)障患者尤其要重視術(shù)前眼底檢查。眼底病變的性質(zhì)和程度對臨床上判斷是否手術(shù)、何時手術(shù)、如何手術(shù)有著巨大影響。嚴(yán)重白內(nèi)障患者可采用掃描激光眼底檢查、OCT聯(lián)合B超等影像學(xué)手段間接觀察眼底。此外，術(shù)前調(diào)節(jié)和雙眼視功能檢查能夠發(fā)現(xiàn)可能損害術(shù)后屈光狀態(tài)的潛在風(fēng)險，利于提高術(shù)后雙眼視覺[36]。

針對術(shù)前弱視，應(yīng)在白內(nèi)障術(shù)后盡快開展弱視治療，包括分視知覺學(xué)習(xí)和非侵入性腦刺激技術(shù)[4]。尚處于視覺發(fā)育期的兒童盡早去除混濁晶狀體利于視覺發(fā)育，但不推薦過早植入IOL，理由是這些兒童術(shù)后視軸區(qū)發(fā)生混濁、瞳孔膜增生等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且未來眼軸容易增長，發(fā)生近視漂移[37]。成人弱視患者無法通過去除白內(nèi)障和矯正屈光不正來治療弱視，但從提高患者生活質(zhì)量角度上，推薦盡早治療。傳統(tǒng)的遮蓋療法在改善雙眼視覺上療效不佳[38]，對成年患者療效有限。相比之下，分視知覺學(xué)習(xí)和非侵入性腦刺激技術(shù)能較明顯地提高弱視患者的雙眼視覺，對于成年患者同樣有效，聯(lián)合使用效果更佳[39]。

針對術(shù)前斜視，盡快治療斜視和減少術(shù)后復(fù)視發(fā)生是提高合并高度近視的白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的重要方法。建議在白內(nèi)障術(shù)后情況穩(wěn)定后行斜視手術(shù)，理由是：能確認(rèn)斜視的真實情況，提高斜視手術(shù)的治療效果、改善雙眼視覺[40]；去除混濁晶狀體可改善知覺性斜視，減少不必要的肌肉手術(shù)損傷[41]。有研究支持同時行白內(nèi)障和斜視手術(shù)，術(shù)后視力和眼位恢復(fù)尚可，能夠解除復(fù)視并減少術(shù)后恢復(fù)時間[40]，但聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)范圍仍有待深入研究。此外，相較于浸潤麻醉，白內(nèi)障手術(shù)采用表面麻醉能夠減少麻醉相關(guān)術(shù)后復(fù)視的發(fā)生[8]。若患者雙眼白內(nèi)障分開手術(shù)，則應(yīng)優(yōu)先治療優(yōu)勢眼，以避免術(shù)后注視轉(zhuǎn)變復(fù)視的發(fā)生。

合并高度近視的白內(nèi)障患者若存在角膜屈光手術(shù)史，術(shù)前應(yīng)完善角膜地形圖和角膜像差檢查。考慮到高度近視晶狀體囊袋較大，Toric IOL植入后易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，可聯(lián)合囊袋張力環(huán)矯正規(guī)則角膜散光[42]。研究發(fā)現(xiàn)小孔徑IOL可矯正不規(guī)則角膜散光[43]，術(shù)后立體視銳度處于同年齡段正常范圍內(nèi)[44]。對于角膜屈光術(shù)后的白內(nèi)障患者， Shammas公式、Haigis-L公式和Barrett True-K公式能較準(zhǔn)確地預(yù)測IOL植入后的屈光狀態(tài)[45]。角膜屈光手術(shù)后，術(shù)眼調(diào)節(jié)集合功能需3～9 個月才能穩(wěn)定下來[36]。因此角膜屈光手術(shù)術(shù)后不建議立即行白內(nèi)障手術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者近來的眼部檢查指標(biāo)的變化和主觀感受綜合評估。

合并高度近視眼的雙眼白內(nèi)障患者推薦ISBCS，但仍有部分患者可能堅持單眼手術(shù)。這類患者可以通過術(shù)后配戴接觸鏡，矯正非手術(shù)眼的高度近視，消除屈光參差，從而提高術(shù)后雙眼視覺[46]。考慮到未來白內(nèi)障可能進(jìn)展到需要手術(shù)，因此不推薦行屈光手術(shù)矯正近視。合并高度近視眼的雙眼白內(nèi)障患者可以組合使用不同類型、不同度數(shù)的IOL。將衍射型和折射型Multi-IOL組合使用可兼顧改善術(shù)后雙眼視覺和減少眩光發(fā)生，提高近視力[47]。此外，調(diào)整雙眼Multi-IOL的附加度數(shù)，可提高不同距離術(shù)后視力和CS[48]，有利于雙眼視覺的形成。

降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是改善術(shù)后雙眼視覺的重要手段。相較于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有明顯優(yōu)勢[49]。推薦使用Barret Universal II、Olsen、EVO等IOL度數(shù)計算公式，利于術(shù)后達(dá)到理想屈光狀態(tài)[50]。

5 展望

合并高度近視的白內(nèi)障具有復(fù)雜的眼部情況，是術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)不佳以及難以準(zhǔn)確預(yù)估的重要原因。目前這類白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺不佳的影響因素及作用機(jī)制尚未完全闡明，不同影響因素之間的相互關(guān)系同樣需要進(jìn)一步研究。通過大量、深入地開展合并高度近視的白內(nèi)障手術(shù)后雙眼視覺的臨床研究，并延長隨訪時間、增加隨訪指標(biāo)等，能夠加深我們對這種白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺的理解，建立合理的評分系統(tǒng)以預(yù)測術(shù)后雙眼視覺功能。

任何視覺上的異常都可能造成雙眼視覺障礙。目前有關(guān)合并高度近視的白內(nèi)障的研究中，術(shù)后低視力、屈光參差和物像大小不等癥對雙眼視覺的不良影響已得到證實，但視野和色覺異常對術(shù)后雙眼視覺的影響作用和機(jī)制尚有待深入研究。高度近視相關(guān)眼底病變可能造成色覺細(xì)胞數(shù)量和分布的改變；而雙眼不同的眼底病變，或部位、形態(tài)不同的相同病變，可能造成視物變形和雙眼視野差異。這些高度近視相關(guān)的色覺和視野異常，最終可能導(dǎo)致雙眼融像障礙，影響術(shù)后雙眼視覺功能。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明安慶宇：收集數(shù)據(jù)，參與設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。鄒海東：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。馬瑩琰：參與設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文的結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修