李菁媛，施憲寶，朱婉玲，趙榛榛，柳興源

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121000）

臨床藥物治療學(xué)（以下簡稱藥物治療學(xué)）是依據(jù)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，參考患者的個(gè)體特征、藥物作用特點(diǎn)，實(shí)施安全、有效、經(jīng)濟(jì)、個(gè)體化用藥的學(xué)科。藥物治療學(xué)在藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間起銜接作用，具有知識點(diǎn)繁雜、綜合性和實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)。隨著診療模式的升級和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，處方質(zhì)量要求逐步提高，需要更嚴(yán)格的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床操作。文獻(xiàn)分析表明當(dāng)前高校開設(shè)的藥物治療學(xué)以理論授課為主，指導(dǎo)合理用藥的實(shí)踐教學(xué)方法較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐時(shí)，存在用藥不合理和用藥信心不足的現(xiàn)象。因此，藥物治療學(xué)需改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法以提高教學(xué)質(zhì)量。

世界衛(wèi)生組織 “六步法”（World Health Organization 6-step method，WHO-六步法）旨在改變藥物治療的思維和操作過程，在臨床上用于幫助醫(yī)生進(jìn)行用藥決策，從多層面評估患者狀態(tài)，從而更加規(guī)范、系統(tǒng)地開具處方和調(diào)整用藥方案，以提高藥物治療的效果和質(zhì)量，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用WHO-六步法可以幫助教師在藥物治療學(xué)課堂上采用問題分層策略和標(biāo)準(zhǔn)化的思考方式，將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對藥物治療過程的理解和把握。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域缺乏對WHO-六步法的分析和應(yīng)用，本研究將結(jié)合藥物治療學(xué)課程特點(diǎn)，探討其在課堂教學(xué)中的應(yīng)用。

1 WHO-六步法概念的提出

WHO-六步法源自基于問題的六步教學(xué)法，WHO 先后出版了合理處方指南（Guide to Good Prescribing，GGP）和教師合理處方指南（Teacher’s Guide to Good Prescribing，TGGP）用于改進(jìn)處方質(zhì)量和開展藥物治療培訓(xùn)課程。WHO-六步法主要步驟：（1）確定患者臨床問題；（2）明確治療目標(biāo)；（3）選擇治療藥物；（4）制訂用藥計(jì)劃和方案；（5）監(jiān)測和評估治療反應(yīng)；（6）解決藥物治療問題和調(diào)整藥物治療方案（見圖1）。WHO-六步法作為一個(gè)全面系統(tǒng)的用藥策略，通過控制藥品的選擇和使用方法，使患者獲得最大的療效并減少藥物濫用和誤用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性。WHO-六步法強(qiáng)調(diào)在藥物治療過程中綜合考慮患者的病理因素、生理因素、藥物劑量、給藥途徑等因素[1]，注重對診療流程進(jìn)行全方位的控制和管理。WHO-六步法因科學(xué)性和實(shí)用性受到醫(yī)療保健、醫(yī)學(xué)教育和藥學(xué)研究等領(lǐng)域的關(guān)注及認(rèn)可，被證明是指導(dǎo)全球范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員臨床合理用藥的策略，同時(shí)也是藥物治療學(xué)教學(xué)的有效工具。

2 WHO-六步法在藥物治療學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用現(xiàn)狀

在歐洲一些國家，WHO-六步法被廣泛用于藥物治療學(xué)的課堂教學(xué)。關(guān)于教育干預(yù)措施的系統(tǒng)性綜述提及WHO-六步法在促進(jìn)合理用藥方面擁有最多支持性證據(jù)。根據(jù)多項(xiàng)比較研究的結(jié)果，WHO-六步法被證明對醫(yī)學(xué)生的處方行為具有積極影響[2]。使用WHO-六步法能夠深化醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)藥理學(xué)理論知識的理解，并增強(qiáng)合理用藥的能力。該方法還可以將用藥技能和藥學(xué)知識轉(zhuǎn)移，以解決新遇見的臨床用藥問題。觀察性研究表明，長期將WHO-六步法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中能夠持續(xù)提高醫(yī)學(xué)生的理論水平，并改進(jìn)藥物治療技能、提升教育滿意度和處方信心[3]。另外，應(yīng)用WHO-六步法對執(zhí)行處方的醫(yī)護(hù)輔助人員的短期培訓(xùn)也有幫助。

在我國，合理用藥理念在醫(yī)學(xué)教育工作中備受重視。2018年教育部頒布的《臨床藥學(xué)本科專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》特別強(qiáng)調(diào)：在臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)課程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床治療所關(guān)注的藥物問題。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]45 號《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》和國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]2 號《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》，這兩份意見以政府公文的形式對提升醫(yī)學(xué)生在藥物治療領(lǐng)域的專業(yè)知識儲備量和診療實(shí)踐能力提出了要求。藥物治療學(xué)課程相繼在各醫(yī)學(xué)院校開設(shè)，授課教師積極采用與國際接軌的教學(xué)方法以保證教學(xué)質(zhì)量，例如歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟分類系統(tǒng)[4]。但未曾有報(bào)道提及WHO-六步法的應(yīng)用，可能有以下幾個(gè)原因：（1）不同國家的藥品審批標(biāo)準(zhǔn)不同。WHO-六步法在制訂合理用藥方案時(shí)需要參考本國的藥品臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和審批標(biāo)準(zhǔn)，但是不同國家的審批標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，因此該方法可能存在一定局限性[5]。（2）課程時(shí)間有限。藥物治療學(xué)是一個(gè)內(nèi)容廣泛而深?yuàn)W的學(xué)科，各高校通常只安排較少的課時(shí)來介紹其核心內(nèi)容和技能，因此難以在有限的時(shí)間內(nèi)詳盡介紹和講解如此全面、復(fù)雜的用藥指導(dǎo)方法[6]。（3）一些大學(xué)的藥物治療學(xué)授課教師來自藥學(xué)院的藥理學(xué)教師群體，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在合理用藥策略方面可能存在認(rèn)識和接受度不高情況[7]。（4）提倡和推廣WHO-六步法合理用藥策略的宣傳和培訓(xùn)活動較少，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對臨床合理用藥認(rèn)識不足。

3 藥物治療學(xué)課程教學(xué)運(yùn)用WHO-六步法的優(yōu)勢及現(xiàn)實(shí)意義

3.1 藥物治療學(xué)課程教學(xué)運(yùn)用WHO-六步法的優(yōu)勢

WHO-六步法從疾病診斷出發(fā)，依據(jù)發(fā)病機(jī)制，提出藥物治療方案，兼顧用藥教育，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)的手段調(diào)整藥物治療方案，為藥物治療學(xué)教學(xué)提供了較好的思維模型。在藥物治療學(xué)課堂中使用WHO-六步法有以下好處：（1）系統(tǒng)性強(qiáng)。該方法基于系統(tǒng)性和規(guī)范性的框架，能夠全面、細(xì)致地引導(dǎo)學(xué)生考慮患者的信息、病情變化、藥物不良反應(yīng)等多方面因素[8]。（2）可操作性強(qiáng)，實(shí)用性好。該方法為授課教師和醫(yī)學(xué)生提供了藥物治療具體的思維步驟，可以幫助教師和醫(yī)學(xué)生在課堂上模擬實(shí)際臨床工作，全面、科學(xué)地評估藥物治療效果，優(yōu)化藥物治療方案，同時(shí)也有助于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握藥物治療的流程。（3）具有權(quán)威性，標(biāo)準(zhǔn)化程度高。該方法基于WHO 的標(biāo)準(zhǔn)和指南制定，能夠確保藥物治療的一致性和規(guī)范性，同時(shí)也便于教師間開展教學(xué)知識和技術(shù)交流。

3.2 藥物治療學(xué)課程教學(xué)運(yùn)用WHO-六步法的現(xiàn)實(shí)意義

將WHO-六步法運(yùn)用于藥物治療學(xué)教學(xué)有以下幾方面的現(xiàn)實(shí)意義：（1）逐步規(guī)范教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施，提升教學(xué)質(zhì)量。教師使用WHO-六步法能夠?qū)碜耘R床的藥學(xué)問題分步解析，保證藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié)都有標(biāo)準(zhǔn)可循。既有助于教學(xué)評估的管理，又能保證教師按照流程設(shè)計(jì)、講授課程[9]。（2）有助于醫(yī)學(xué)生在醫(yī)生職業(yè)生涯的起點(diǎn)深入根植合理用藥理念。WHO-六步法鼓勵(lì)通過合理使用和管理藥品，減少不必要的成本，幫助醫(yī)學(xué)生認(rèn)識醫(yī)院藥品監(jiān)管的重要性，提高藥品管理能力和合理用藥思維水平。

4 藥物治療學(xué)課程運(yùn)用WHO-六步法的思路設(shè)計(jì)

4.1 WHO-六步法在藥物治療學(xué)課程教學(xué)中的實(shí)施

藥物治療學(xué)知識分成總論和各論兩條主線?？傉摻榻B基礎(chǔ)理論和共性規(guī)律，重點(diǎn)闡述涉及藥物治療的一般原則和流程、藥物不良反應(yīng)和相互作用、疾病對用藥的影響、特殊人群的藥物治療等內(nèi)容；各論以臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科常見疾病為主要內(nèi)容，詳細(xì)闡述疾病的具體病因、病理機(jī)制、臨床特征和分類、藥物治療要點(diǎn)，避免不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用[10]。WHO-六步法的特點(diǎn)更適用于各論部分內(nèi)容的講授，具體實(shí)施步驟可以分為以下6 步。

（1）病例資料的收集和整理。WHO-六步法的第一步是確認(rèn)患者的臨床問題。在教學(xué)中，教師通過病例資料引入的方式講授疾病的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)。病程記錄須完整覆蓋患者基本信息（年齡、性別、體重或BMI）、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)資料等。病例可以是臨床工作中的典型病例，也可以是文獻(xiàn)檢索收集的病例，但均須經(jīng)過教研室審核通過后方可使用。

（2）治療目標(biāo)的確立。藥物的治療目標(biāo)包括對因治療、對癥治療和姑息治療。制定藥物治療目標(biāo)需要綜合考慮疾病類型和嚴(yán)重程度、藥物種類和劑量、治療期限以及患者的心理狀態(tài)和需求等多方面因素，制訂個(gè)性化的治療方案，從而實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。在明確診斷的基礎(chǔ)上，教師需要鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生結(jié)合疾病的風(fēng)險(xiǎn)水平分層、疾病的分期和分級深入思考。如支氣管哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期。急性發(fā)作期藥物治療的目的是通過平喘及抗感染治療，盡快緩解癥狀，改善肺功能，糾正缺氧；長期控制目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)和鞏固療效。因此，要教會學(xué)生在使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物時(shí)，利用評估量表判定可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)和療效，如使用抗凝藥物需要使用HAS-BLED 出血評估標(biāo)準(zhǔn)來評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)高低、CHA2DS2-VASC 評分法評估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)[11]。

（3）治療藥物的選擇。課堂上，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生了解給藥方案的制訂過程，除尋求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)治療提供理論支撐外，還要考慮患者的病理生理學(xué)特點(diǎn)、藥物過敏史、既往用藥史、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用、禁忌證等。教學(xué)過程中通過講解不同類型的治療方案，比較各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生根據(jù)病情特點(diǎn)、治療目標(biāo)、藥物治療情況等因素選擇適宜的用藥方案。

（4）藥物治療。在總論部分教師向?qū)W生講授影響藥物治療的主要因素，在分論部分則主要講解具體藥物用于治療具體疾病時(shí)的注意事項(xiàng)。這部分內(nèi)容教師可以使用合理用藥的模擬工具，如藥物動力學(xué)模擬軟件ADAPT、NONMEM、WinNonLin 等預(yù)測藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過程，以及藥物的藥效學(xué)和安全性；Micromedex、Lexi-Comp 等軟件演示藥物相互作用預(yù)警系統(tǒng)；也可以使用UpToDate、BMJ Best Practice 醫(yī)學(xué)決策支持系統(tǒng)自動生成診斷建議和治療方案，與學(xué)生交流討論。一些特殊的藥物需要進(jìn)行血藥濃度測定（如碳酸鋰、丙戊酸等），需要學(xué)生掌握血藥濃度的標(biāo)準(zhǔn)濃度、中毒濃度；特殊人群或藥物可能還需要基因檢測（如氯吡格雷、抗腫瘤藥物），教師需要詳細(xì)介紹藥物使用方法及注意事項(xiàng)。藥物的中毒解救、不良反應(yīng)發(fā)生后的處理也要作為重點(diǎn)內(nèi)容講解。

（5）用藥教育?；颊呤欠癜磿r(shí)按量遵守醫(yī)囑也是影響藥物治療效果的重要因素。如果患者沒有正確使用藥物，將會影響藥物吸收和利用，從而影響治療效果。這部分內(nèi)容以講授臨床常見藥物的特殊給藥途徑（如舌下含服、泵入、鼻飼、直腸給藥）、劑型（如控釋片、緩釋片、泡騰片）、劑量、療程時(shí)間、用藥時(shí)間、一般和較重的不良反應(yīng)識別、藥食相互作用或藥物間相互作用以及禁忌、貯存條件等。在授課過程中，教師可以結(jié)合更具實(shí)效性的教學(xué)模式如交互式教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、臨床專家講座、病例分析、標(biāo)準(zhǔn)化處方模式等多種方式，模擬醫(yī)患溝通交流環(huán)境，鍛煉溝通技巧。

（6）藥學(xué)監(jiān)護(hù)。需要根據(jù)疾病和藥物的特點(diǎn)，講解藥物維持治療方案、停用或更換藥物的方案。在藥物治療學(xué)教學(xué)中，教師需要講解具體藥物在特殊用藥（如特殊途徑給藥、多藥聯(lián)合治療、高警示藥品使用等）、特殊人群（如急危重癥患者、肝腎功能不全患者、老年人群、兒童群體、孕期婦女等）、特殊治療（如血液透析等）體內(nèi)過程或療效。

4.2 WHO-六步法在藥物治療學(xué)課程教學(xué)中的運(yùn)用實(shí)例

通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用WHO-六步法進(jìn)行治療決策的討論和演示，可以幫助醫(yī)學(xué)生更加深入地理解藥物治療的一般原則和基本過程，鍛煉學(xué)生的治療決策思維和問題解決能力[12]。通過實(shí)踐操作，醫(yī)學(xué)生還可以掌握常見的藥物治療方案和注意事項(xiàng)。以藥物治療學(xué)課程中的抗菌藥物的合理應(yīng)用一章為例，WHO-六步法可按如下方法進(jìn)行操作：（1） 教師首先通過病例介紹，引出需要治療的問題。（2）明確治療目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生需要考慮治療的預(yù)期效果以及藥物不良反應(yīng)等，以制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮ａ槍Ω腥拘约膊〉闹委?，需要明確感染部位、常見病原菌、非特異性病原菌、是否為耐藥菌株等。（3）制訂藥物治療計(jì)劃。根據(jù)前3 步的分析結(jié)果，教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)給藥方案，包括藥物劑量、給藥途徑、給藥頻率和療程等。醫(yī)學(xué)生需要根據(jù)患者情況、臨床指南等進(jìn)行合理的藥物選擇，藥物選擇需要考慮抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌譜、耐藥性、藥物代謝和排泄以及不良反應(yīng)、過敏史等因素[13]。（4）藥物治療方案的實(shí)施。為了更生動、形象地說明抗菌藥物的治療效果，教師可以將方案結(jié)合藥物動力學(xué)模擬軟件模擬抗菌藥物的體內(nèi)過程，采用臨床病例分析的形式講解可能遇到的藥物使用問題（耐藥菌的產(chǎn)生、藥物不良反應(yīng)、藥物之間的相互作用、溶媒等相關(guān)問題）。（5）用藥教育。針對臨床常用抗菌藥物講解不同劑型使用時(shí)的注意事項(xiàng)，如口服抗菌藥物需要注意藥物與食物間的相互影響，具體服用間隔時(shí)間；靜脈滴注的抗菌藥物需要關(guān)注滴速可能產(chǎn)生的影響。（6）監(jiān)測和評估藥物治療效果。教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、檢測結(jié)果等開展藥物治療效果評估和用藥方案調(diào)整。例如肺炎治療期間需要定期檢查患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果、放射線、超聲等結(jié)果，以評估抗菌藥物治療效果，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行用藥方案的調(diào)整。

4.3 WHO-六步法運(yùn)用于藥物治療學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)和應(yīng)對策略

在藥物治療學(xué)教學(xué)中運(yùn)用WHO-六步法主要有以下難點(diǎn)：（1）該方法實(shí)踐性較強(qiáng)，如果授課教師缺少應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，則較難實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生按照其方式進(jìn)行思考。（2）WHO-六步法要求實(shí)踐者具有較高的認(rèn)知層次，而醫(yī)學(xué)生普遍存在藥效學(xué)、藥動學(xué)基礎(chǔ)知識不扎實(shí)和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)缺乏的問題，影響系統(tǒng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐探索效果。（3）在實(shí)施用藥方案時(shí)，有多種治療方案可供選擇的情況下，需要考慮的問題有一定復(fù)雜性，不容易掌握。（4）實(shí)踐該方法的過程中面對難題，需要有耐心和較強(qiáng)的意志力。從病例分析、目標(biāo)設(shè)定、制訂給藥計(jì)劃、藥物治療實(shí)施到治療效果評價(jià)，每個(gè)步驟都要詳細(xì)記錄，可能令醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐過程中感到煩瑣，從而影響學(xué)習(xí)積極性。

應(yīng)對難點(diǎn)問題，可以采取以下策略：（1）通過標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方案提升教師使用WHO-六步法的熟練程度。在藥物治療學(xué)各論部分教學(xué)的每一章節(jié)反復(fù)使用WHO-六步法，組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病例分析、制訂治療方案、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等實(shí)踐操作。（2）教師通過建立案例庫，實(shí)施導(dǎo)師指導(dǎo)制度，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)和模擬訓(xùn)練，將藥學(xué)知識和臨床案例相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思考和討論。（3）教師幫助醫(yī)學(xué)生通過制作思維導(dǎo)圖梳理、歸納知識點(diǎn)。如在為案例患者選擇治療方案時(shí)，教師應(yīng)充分引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生考量藥物的理化特性、藥物代謝和排泄以及不良反應(yīng)等分支主題，同時(shí)根據(jù)患者情況和指南講解逐一對應(yīng)的決策思路。采用個(gè)體化給藥模型設(shè)計(jì)精準(zhǔn)治療方案進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生能夠分層、逐條掌握工作中的每個(gè)具體環(huán)節(jié)[14-15]。（4）教師可以幫助醫(yī)學(xué)生確認(rèn)、理解任務(wù)和操作步驟，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和期望，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的信心。在實(shí)踐過程中給予醫(yī)學(xué)生足夠的支持，例如提供教學(xué)PPT、電子病例系統(tǒng)、藥動學(xué)分析軟件、藥物相互作用查詢軟件、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等設(shè)備和資源。教師還應(yīng)與醫(yī)學(xué)生建立良好的互動關(guān)系，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生通過團(tuán)隊(duì)討論和伙伴交流來共同制訂治療方案，讓醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中提高思考和解決問題能力。

5 結(jié)語

綜上所述，將WHO-六步法運(yùn)用于藥物治療學(xué)教學(xué)，為醫(yī)學(xué)生提供了更為全面、系統(tǒng)、科學(xué)的藥物治療學(xué)思維和實(shí)踐模型。同時(shí)通過實(shí)踐操作，可幫助醫(yī)學(xué)生加深對藥物治療方案制訂和管理的理解與掌握，提高歸納總結(jié)、解決問題的綜合能力。未來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，基于WHO-六步法的藥物治療學(xué)教學(xué)也將不斷完善。借助現(xiàn)代教育技術(shù)手段如虛擬仿真技術(shù)、智能教學(xué)系統(tǒng)等，可以更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)的全程化、多元化、智能化，助力藥物治療學(xué)教學(xué)工作和合理用藥的傳播普及，對提高醫(yī)學(xué)教育水平和推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改革有著重要意義。