郝晨宇，陳學(xué)叢，欒慧文，張彬，湯佳，時(shí)寶林

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2 濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的一種血管性疾病，其發(fā)病率在腦血管意外中僅次于腦血栓形成、高血壓性腦出血［1］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病程隱匿，未破裂前大多數(shù)缺乏特異性癥狀，很容易被誤診和漏診，造成動(dòng)脈瘤破裂，從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。數(shù)字減影血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振血管造影、CT 血管造影亦有較高的檢出率。迄今為止，尚無治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特效藥物，手術(shù)可能是徹底治愈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的唯一手段。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有外科開顱手術(shù)和介入血管內(nèi)治療兩種。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)是外科開顱手術(shù)中最常用的方法，支架輔助栓塞術(shù)是介入血管內(nèi)治療最主要的手段。相較于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，支架輔助栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用更廣泛?；艏{綜合征是一種由交感神經(jīng)鏈損傷引起的綜合征，主要表現(xiàn)在眼部癥狀、頸部癥狀和手臂癥狀。眼部癥狀的特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征，即同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、面部潮紅無汗，而不完全性霍納綜合征則沒有面部無汗癥這一表現(xiàn)［2］。在臨床上以霍納綜合征為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為少見。2023年3月，濰坊市人民醫(yī)院收治了1例以不完全性霍納綜合征為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)對(duì)其診治經(jīng)歷進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

患者女，49歲，因“左側(cè)頭面部疼痛1個(gè)月，加重伴眼瞼下垂7天”收入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因地出現(xiàn)頭痛，主要表現(xiàn)為左側(cè)額部、顏面部疼痛不適，可向右側(cè)及下頜放射，晝輕夜重，伴頭部昏沉。7天前上述癥狀加重，頭痛劇烈，伴左側(cè)耳后和頸部疼痛，以持續(xù)性針刺痛為主，并出現(xiàn)左眼上瞼下垂。先后多次至當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院就診，顱腦CT 平掃未見異常，予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥止痛等治療，癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“頭痛”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡眠欠佳，大小便無異常，近半年體質(zhì)量下降約5 kg。既往體健，無高血壓史，無顱腦外傷史，個(gè)人史、流行病學(xué)史、家族史無特殊。

入院查體：體溫36.3 ℃，心率93 次/分，呼吸頻率18 次/分，血壓190/80 mmHg，心肺腹部無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清，精神可，言語流利，左側(cè)眼裂縮小（眼裂寬度約4 mm）、右側(cè)眼裂正常（眼裂寬度約8.5 mm），左側(cè)瞳孔直徑約1.5 mm、右側(cè)瞳孔直徑約3 mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射、輻輳反射、調(diào)節(jié)反射正常，其余未見明顯陽性體征。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)深淺感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，四肢腱反射對(duì)稱等叩，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：顱腦CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、抗核抗體譜以及AFP、CA199、CEA、CA125、CA153、β-HCG 等腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常，CYF211 4.21 ng/mL（正常參考值：0～3.3 ng/mL）；胸部CT 示，雙肺炎癥、右肺下葉實(shí)性小結(jié)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征以及輔助檢查，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，不排除顱內(nèi)占位性病變。腰椎穿刺腦脊液檢查示，腦脊液常規(guī)、生化、蛋白定量、脫落細(xì)胞檢查均未見異常，疑診左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，遂行顱腦磁共振血管造影檢查。顱腦磁共振血管造影檢查示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5～C6段團(tuán)狀血管影，雙側(cè)皮層少量腔隙性梗死灶，考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能。為進(jìn)一步明確診斷，遂行顱腦數(shù)字減影血管造影檢查。顱腦數(shù)字減影血管造影檢查示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段可見一瘤樣凸起，考慮為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，大小約11.4 mm × 9.0 mm × 6.2 mm。根據(jù)顱腦磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果，最終確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。該患者左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有極大相關(guān)性，向患者及其家屬交代病情和手術(shù)治療的必要性，患者同意并接受腦血管介入治療。

與患者及其家屬溝通后，結(jié)合病情和個(gè)人意愿，擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)，術(shù)后腦血管造影檢查示，動(dòng)脈瘤未再顯影、遠(yuǎn)端血流通暢。術(shù)后1天雙側(cè)瞳孔逐漸恢復(fù)等大等圓，術(shù)后5 天頭痛癥狀明顯緩解，術(shù)后21 天左眼上瞼下垂明顯改善（眼裂寬度約6 mm）?，F(xiàn)患者預(yù)后良好，無其他不適。

2 討論

霍納綜合征是一種由交感神經(jīng)鏈損傷引起的綜合征，主要表現(xiàn)為眼部癥狀、頸部癥狀和手臂癥狀。眼部癥狀的特征性表現(xiàn)為三聯(lián)征，即同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、面部潮紅無汗，而不完全性霍納綜合征則沒有面部無汗癥這一表現(xiàn)［2］。眼部交感神經(jīng)傳導(dǎo)束是一個(gè)由下丘腦到眼眶的三級(jí)神經(jīng)元組成的傳導(dǎo)通路。一級(jí)神經(jīng)元位于下丘腦，其軸突穿過腦干和脊髓，到達(dá)位于下頸髓或上胸髓的突觸；二級(jí)神經(jīng)元軸突起源于C8～T2節(jié)段的纖毛脊髓中心，通過上胸腔到達(dá)頸上神經(jīng)節(jié)的突觸；起源于頸上神經(jīng)節(jié)的三級(jí)神經(jīng)元軸突沿著頸動(dòng)脈到達(dá)眼眶。該傳導(dǎo)通路中任何部位損害均可引起以眼部癥狀為主要表現(xiàn)的霍納綜合征［2］。根據(jù)該傳導(dǎo)通路的神經(jīng)解剖特點(diǎn)，引起霍納綜合征的神經(jīng)損傷可位于中樞或一級(jí)神經(jīng)元、節(jié)前（頸上神經(jīng)節(jié)近端）或二級(jí)神經(jīng)元以及節(jié)后或三級(jí)神經(jīng)元區(qū)域。根據(jù)引起霍納綜合征的病因分型，中樞性霍納綜合征多來自于腦干和頸髓病變，如延髓病變引起的延髓背外側(cè)綜合征從而并發(fā)的霍納綜合征，下頸髓或上胸髓病變，如創(chuàng)傷、脫髓鞘、占位性病變、脊髓空洞從而導(dǎo)致的孤立性霍納綜合征［3］。有研究表明，節(jié)前型霍納綜合征多是由惡性腫瘤所致，其中最常見的病因?yàn)榉渭獠颗丝扑固鼐C合征，其次為頸部軟組織損傷或臂叢神經(jīng)損傷等［4］；節(jié)后型霍納綜合征最常見的病因?yàn)轭i動(dòng)脈夾層，其發(fā)生率為20%～30%［5］。頸動(dòng)脈夾層是頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂致使血液進(jìn)入頸動(dòng)脈壁內(nèi)，可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、閉塞［6］，同時(shí)進(jìn)入頸動(dòng)脈壁內(nèi)的血液會(huì)增加頸動(dòng)脈直徑，引起頸部交感神經(jīng)叢的拉伸甚至撕裂［7］。因此，由于頸動(dòng)脈夾層所致的霍納綜合征通常伴有疼痛或其他頸動(dòng)脈系統(tǒng)損傷的神經(jīng)表現(xiàn)。引起節(jié)后型霍納綜合征的病因可能為叢集性頭痛、不常見的顱底腫瘤、海綿竇病變等。本例患者屬于節(jié)后型霍納綜合征，其病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤。以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為病因的霍納綜合征臨床較為少見，這種霍納綜合征應(yīng)與頸動(dòng)脈夾層所致的霍納綜合征有類似之處，是由于頸動(dòng)脈形態(tài)改變引起與頸動(dòng)脈伴行的交感神經(jīng)叢損傷、伸展、傳導(dǎo)斷裂，從而導(dǎo)致眼部交感神經(jīng)傳導(dǎo)束損傷，進(jìn)而引起眼瞼下垂、瞳孔縮小等不完全性霍納綜合征的眼部癥狀。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的一種血管性疾病，其發(fā)生與遺傳因素、血流動(dòng)力學(xué)因素、血管危險(xiǎn)因素等密切相關(guān)［8］。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈管壁與顱外動(dòng)脈甚至外周血管管壁存在明顯差異，顱內(nèi)動(dòng)脈無外彈力膜且內(nèi)膜較薄，其中膜、外膜中的彈力纖維比顱外動(dòng)脈少，這些解剖結(jié)構(gòu)上的差異也是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易產(chǎn)生的重要原因［9］。有研究表明，血流動(dòng)力學(xué)改變可激活內(nèi)皮細(xì)胞促炎性反應(yīng)，使得巨噬細(xì)胞聚集于血流動(dòng)力學(xué)異常部位，導(dǎo)致蛋白酶表達(dá)，從而破壞內(nèi)彈力層和膠原基質(zhì)，導(dǎo)致血管壁局灶性向外膨脹，從而形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［10］。而長期的血管危險(xiǎn)因素刺激，如高血壓、脂質(zhì)堆積、動(dòng)脈硬化等，會(huì)導(dǎo)致局部血管內(nèi)皮損傷，血管壁彈性下降，加劇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使局部血管處于高血流沖擊狀態(tài)，從而導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。本例患者為中年女性，入院查體血壓偏高，既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，這些均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特異性或非特異性癥狀時(shí)應(yīng)格外警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能性，從而避免漏診或誤診。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按直徑大小可分為4 類：小型動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤最大直徑＜5 mm）、一般型動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤最大直徑5～＜15 mm）、大型動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤最大直徑15～＜25 mm）、巨型動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤最大直徑≥25 mm）。臨床上大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為小型或一般型動(dòng)脈瘤，無明顯臨床癥狀。有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常表現(xiàn)為視物模糊或一些非特異性癥狀，如頭痛、頭暈、視野缺損等。體積較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可壓迫臨近腦組織，從而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀［12］。一項(xiàng)對(duì)111 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，51%患者無明顯臨床癥狀；17%患者出現(xiàn)急性癥狀，如腦缺血癥狀、頭痛、癲癇等；32%患者出現(xiàn)慢性癥狀，如頭痛、視力障礙、乏力、面部疼痛等［13］。本例患者有較為明顯的頭痛，并且病灶側(cè)眼上瞼下垂和瞳孔縮小等霍納綜合征眼部癥狀，在臨床上較為少見，初診時(shí)疑診頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，在完善相關(guān)輔助檢查后最終確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。常用的影像學(xué)檢查手段有CT、MRI、磁共振血管造影、CT血管造影、數(shù)字減影血管造影。CT對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷靈敏度較低。MRI對(duì)于直徑5 mm以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為靈敏，而對(duì)于直徑不足5 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度較低。磁共振血管造影對(duì)于直徑3 mm 以下的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度欠佳，而對(duì)于直徑3 mm 以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有較高的靈敏度和特異度。CT血管造影能夠較好地呈現(xiàn)瘤腔內(nèi)血栓、瘤壁鈣化，可在一定程度上替代數(shù)字減影血管造影，被廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢查和隨訪，但其對(duì)于瘤頸大小測(cè)量相較于數(shù)字減影血管造影偏差較大。數(shù)字減影血管造影具有較高的時(shí)空分辨率，是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。本例磁共振血管造影檢查示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5～C6段團(tuán)狀血管影，雙側(cè)皮層少量腔隙性梗死灶；顱腦數(shù)字減影血管造影檢查示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段可見一瘤樣凸起。根據(jù)顱腦磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果，最終確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可采取保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，在無明顯臨床癥狀和蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史情況下，可選擇保守治療。但對(duì)于選擇保守治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，同時(shí)減少可能引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀或體積較大、破裂風(fēng)險(xiǎn)較高的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，則需采取手術(shù)治療，從而降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有外科開顱手術(shù)和介入血管內(nèi)治療兩種。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)是外科開顱手術(shù)中最常用的方法，支架輔助栓塞術(shù)是介入血管內(nèi)治療最主要的手段。在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、復(fù)雜程度、大小等選擇手術(shù)方案。以往認(rèn)為，借助顯微鏡夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有效的治療方案，但近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種外科開顱手術(shù)在臨床上的應(yīng)用日漸減少，而介入血管內(nèi)治療因其創(chuàng)傷較小和較好的臨床預(yù)后，在臨床上得到更廣泛地應(yīng)用［15］。有研究報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的療效和預(yù)后均優(yōu)于外科開顱手術(shù)［16-17］。本例患者結(jié)合病情和個(gè)人意愿，擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)，術(shù)后腦血管造影檢查示：動(dòng)脈瘤未再顯影、遠(yuǎn)端血流通暢。治療后，患者頭痛癥狀明顯緩解，左眼上瞼下垂明顯改善，現(xiàn)預(yù)后良好，無其他不適。

總之，本例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者以不完全性霍納綜合征為主要表現(xiàn)，在臨床上較為少見，其起病隱匿，以同側(cè)頭面部疼痛為首發(fā)癥狀，可通過顱腦磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影檢查診斷與鑒別診斷，擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)治療，現(xiàn)預(yù)后良好，無其他不適。