彭真,曾芳,張晨宇,胡文,劉易慧

(1.江西省宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部,宜春 336000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430022)

1 病例介紹

患者,女,56歲,身高160 cm,體質(zhì)量70 kg。因“間斷胸悶3年余,加重1年”于2022年7月1日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“冠心病”,予替格瑞洛片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,規(guī)格:每片90 mg,批號(hào):42220601)90 mg,bid;阿托伐他汀鈣片100 mg,bid;酒石酸美托洛爾片37.5 mg,qd;苯磺酸氨氯地平片5 mg,qd;單硝酸異山梨酯片40 mg,qn;口服治療。2022年7月4日,患者出現(xiàn)呼吸困難,不能平臥,不伴胸痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮為替格瑞洛引起的不良反應(yīng),加用茶堿緩釋片0.1 g,bid,對(duì)癥治療后第2天患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。2022年7月9日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查,示左主干體尾部重度狹窄,前降支近到中段長(zhǎng)段中到重度狹窄,余管腔尚可?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治,2022年7月11日來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院就診,門診以“冠心病”收入心內(nèi)科。患者既往有高血壓病史,無心臟病等疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、傳染病史,否認(rèn)藥物過敏史;起病以來精神飲食可,睡眠稍差,大小便如常,體力較前減低,體質(zhì)量略有增加。

入院體檢:體溫36.5 ℃,脈搏75次·min-1,呼吸23次·min-1,血壓158/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,心音正常,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,肝、脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。

初步診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病、高血壓病2級(jí)(高危)”。予阿司匹林腸溶片100 mg,qd;替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司,規(guī)格:每片90 mg,批號(hào):2101230)90 mg,bid;沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片50 mg,bid;琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg,qd;瑞舒伐他汀鈣片10 mg,qn;依折麥布片10 mg,qd;尼可地爾片5 mg,tid;活心丸20 mg,tid,口服治療。注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯75 mg,qd;注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40 mg,qd;苦碟子注射液40 mg,qd,靜脈給藥。2022年7月13日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠狀動(dòng)脈介入術(shù),術(shù)中左主干植入支架1枚,無特殊不適;2022年7月14日下午患者訴輕度胸痛,位于胸骨后方,呈持續(xù)性隱痛,不伴有胸悶等不適,患者血常規(guī)、心肌酶譜、心電圖、頸部血管超聲、顱腦CT、心臟超聲及體格檢查均未見明顯異常。醫(yī)師考慮可能為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)導(dǎo)致胸痛,加用硝酸甘油注射液10 mg,微泵,改善胸痛癥狀;7月15日早上患者仍訴胸痛,繼續(xù)使用硝酸甘油注射液10 mg,微泵,復(fù)查心電圖未見異常;心率82次·min-1,加用鹽酸地爾硫芯卓緩釋膠囊(Ⅱ)90 mg,qd,po,考慮患者三酰甘油高,加用非洛貝特軟膠囊0.2 g,qd,po。下午患者訴仍有胸痛,在藥師建議下2022年7月15日下午停用替格瑞洛片,考慮支架術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn),停用替格瑞洛片24 h后加用硫酸氫氯吡格雷片300 mg。2022年7月16日患者訴胸痛緩解,抗栓治療改為口服阿司匹林腸溶片聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片,其余治療方案繼續(xù)。2022年7月18日患者訴胸痛較前明顯好轉(zhuǎn),于當(dāng)日出院。出院抗栓方案為口服阿司匹林腸溶片100 mg,qd,聯(lián)合氯吡格雷150 mg,qd,半個(gè)月后使用常規(guī)劑量氯吡格雷。

2 討論

三磷酸腺苷類似物替格瑞洛作為一種新型的P2Y12受體抑制劑,可以迅速、可逆地結(jié)合血小板上的P2Y12受體,抑制腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板聚集[1]。臨床常見不良反應(yīng)主要包括各種出血:皮下血腫、鼻出血、胃腸道出血等,以及腺苷樣不良反應(yīng):呼吸困難、尿酸升高、心動(dòng)過緩等[2]?？紤]本例不良反應(yīng)與替格瑞洛相關(guān):①患者既往服用替格瑞洛后出現(xiàn)呼吸困難,難以緩解,服用茶堿緩釋片后癥狀緩解。此次因急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院,入院前后表現(xiàn)為胸悶癥狀,未訴胸痛,入院第3天行冠狀動(dòng)脈介入術(shù),第4天下午患者訴胸痛,醫(yī)師考慮可能為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后導(dǎo)致,采用上述藥物治療并復(fù)查心肌酶譜、心電圖未見異常,但下午患者訴仍有胸痛,未能緩解,可排除胸痛為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛所致。②檢查分析患者入院后服用的藥物,結(jié)合患者病史以及用藥情況,考慮是藥物引起的胸痛。其中琥珀酸美托洛爾緩釋片、依折麥布片、尼可地爾片說明書中提示藥物相關(guān)不良反應(yīng)中有“偶見胸痛”,但因患者外院服用替格瑞洛出現(xiàn)腺苷樣不良反應(yīng)(呼吸困難),而腺苷樣不良反應(yīng)還包括胸痛、頭痛等癥狀[2],故推測(cè)此次胸痛為替格瑞洛所致。采用諾氏評(píng)估量表對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性評(píng)價(jià):①指南[2]及替格瑞洛說明書提示該藥可引起腺苷樣不良反應(yīng),而腺苷樣不良反應(yīng)通常包括呼吸困難、頭痛、胸痛等,+1分;②發(fā)生胸痛是在使用替格瑞洛之后發(fā)生的,+2分;③停用替格瑞洛后患者胸痛癥狀緩解,+1分;④停藥后未再次用藥,0分;⑤可能存在其他原因引起胸痛,-1分;⑥患者未使用安慰藥,0分;⑦未測(cè)定替格瑞洛血藥濃度,0分;⑧發(fā)生胸痛后,直接停用替格瑞洛,未增加或減少其劑量,0分;⑨患者外院服用替格瑞洛出現(xiàn)過呼吸困難,+1分;⑩患者發(fā)生胸痛可視為該不良反應(yīng)的客觀證據(jù),+1分。綜上,本例患者諾氏評(píng)估量表評(píng)分為5分?；颊咝赝春芸赡芘c替格瑞洛有關(guān)。

替格瑞洛致胸痛的機(jī)制目前尚不清楚,可能為替格瑞洛通過抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合,從而抑制腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板聚集;同時(shí)也通過抑制腺苷再攝取,增加腺苷半衰期及血漿濃度從而增加冠狀動(dòng)脈血流量,抑制血小板聚集等作用[3],因此其腺苷血漿濃度波動(dòng)能直接引發(fā)相關(guān)ADR的發(fā)生,如呼吸困難、心動(dòng)過緩、尿酸升高等[4-6],但筆者暫未見其導(dǎo)致胸痛不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道及研究。目前替格瑞洛已廣泛用于臨床抗栓治療,故臨床藥師在后期的工作中需關(guān)注患者個(gè)體差異導(dǎo)致的不良反應(yīng),加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。