張燕，劉琴，張慶兵

（昆山市第一人民醫(yī)院 婦科，江蘇 昆山 215300）

1991年，PELOSI等[1]報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。與多孔腹腔鏡相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可減少對腹壁的創(chuàng)傷，增加美容效果。然而，由于技術(shù)上的困難，婦科醫(yī)生尚未廣泛使用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮切除術(shù)。子宮血管的處理：子宮動脈離子宮越近，就變得越粗，與陰道動脈吻合的周邊小動脈就變得發(fā)達。單孔腹腔鏡下切斷子宮動脈時，需要將子宮移向?qū)?cè)，才能使手術(shù)器械達到手術(shù)部位，尤其是切除大子宮，這時子宮動脈變成拉伸狀態(tài)，使用能量器械將其切斷時，出血的概率變大[2]，增加了術(shù)中大出血的風險。另外，如：器械擁擠、碰撞和三角丟失等技術(shù)難題，給臨床實踐中的可行性帶來了困難。本研究采用倒刺線縫合子宮血管3 至4 針，降低了單孔腹腔鏡大子宮切除術(shù)中，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械發(fā)生大出血的風險，通過改良臍部切口設計，以及從側(cè)方下推膀胱的方法，提高安全性，以期為手術(shù)的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)昆山市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準后進行本研究（批件號：2-22-030031-K01）。選擇2021 年6 月—2022年6月于本院就診的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者41例，按不同手術(shù)方法，分為A組（實驗組，n=20）和B 組（對照組，n=21）。A 組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下大子宮切除術(shù)，B 組行傳統(tǒng)四孔腹腔鏡下大子宮切除術(shù)。A 組中，5 例有一次剖宮產(chǎn)史，1 例有結(jié)扎術(shù)史，1 例有膽囊切除術(shù)史，1 例有闌尾切除術(shù)史；B 組中，6 例有剖宮產(chǎn)史，2 例有闌尾切除術(shù)史。兩組均無嚴重合并癥。兩組患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，HGB）（A 組因術(shù)前HGB 低于80 g/L 輸血600 mL 的5 例，B 組6 例）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

表1 兩組患者臨床資料比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

納入標準：1）無生育要求；2）月經(jīng)量多，合并貧血，或有壓迫癥狀、痛經(jīng)進行性加重等；3）術(shù)前行宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）和液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT），排除宮頸病變；4）術(shù)前行分段診刮術(shù)來排除子宮內(nèi)膜病變；5）術(shù)前根據(jù)影像學檢查及婦科查體，子宮大小≥孕12 周且≤孕16 周，或術(shù)后子宮稱重＞500 g[3]；6）配合術(shù)后隨訪者。排除標準：1）子宮活動差，或固定不活動，考慮嚴重粘連者；2）有兩次以上手術(shù)史者；3）有嚴重合并癥，且病情不穩(wěn)定者；4）宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤者。

1.2 A組手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前30 min 應用預防性抗生素等。采用膀胱截石位，通過氣管插管實現(xiàn)全身麻醉，導尿后，置入舉宮杯。

1.2.2 切口 于臍孔正中橫行切開2.0 cm，再依次切開皮膚、皮下脂肪和筋膜，腹膜切開長約2.5～3.0 cm。方法是：提起臍孔上下緣，先將表皮切開，即可暴露筋膜，再提起筋膜并橫行切開，放置單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器（生產(chǎn)廠家：INNOVEX），將切口盡量撐開成橫橢圓形（圖1），氣腹充氣至13 mmHg，將鏡頭置于中央，在鏡頭兩側(cè)操作，探查盆腹腔。

圖1 橫切口Fig.1 Transverse incision

1.2.3 手術(shù)視野 當子宮肌瘤的位置影響手術(shù)視野時，需要將子宮肌瘤剝除，并且縫合創(chuàng)面止血。先將垂體后葉素6 u 溶于20 mL 生理鹽水中注射宮體，待宮體變白后，剝除子宮肌瘤，縫合瘤腔。再用超聲刀切斷圓韌帶和闊韌帶，用雙極電凝超聲刀切斷卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。在分離闊韌帶的前后葉后，確定膀胱腹膜反折，從膀胱左側(cè)緣進入膀胱宮頸組織間隙，下推膀胱至宮頸外口水平，一邊下推膀胱，一邊用超聲刀切開膀胱腹膜反折，顯露舉宮杯緣，并在前方繼續(xù)解剖，在腹腔鏡下，將膀胱從子宮下段移出達陰道水平（圖2），從而暴露宮旁的子宮血管，將子宮舉向?qū)?cè)，于舉宮杯的杯緣水平以1-0 倒刺線縫合。

圖2 切開膀胱腹膜反折Fig.2 Incision of bladder peritoneum with retroversion

1.2.4 縫合子宮血管 縫合3至4針（圖3）?？p合2 針后拉緊，第3 至4 針接近杯緣縫合，以盡量關閉所有子宮血管及分支，然后拉緊，縫合完成后，兩側(cè)的倒刺線留在原處，在靠近宮旁用雙極電凝子宮血管，再用超聲刀切開。

圖3 以倒刺線縫合子宮血管3至4針Fig.3 Suture uterine blood vessels with 3 to 4 stitches using barbed thread

1.2.5 陰道手術(shù) 切開陰道壁，用手術(shù)刀或剪刀從陰道中取出子宮標本，取出子宮后，用留在原處的兩根倒刺線，分別縫合陰道壁和后腹膜（圖4）。

圖4 陰道手術(shù)Fig.4 Vaginal Surgery

1.2.6 盆腔和切口處理 術(shù)畢，徹底沖洗整個盆腔和手術(shù)部位，以確保手術(shù)結(jié)束時完全止血。取下單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器后，確定臍帶傷口兩側(cè)筋膜。然后，用2-0 可吸收魚鉤線連續(xù)縫合筋膜和下層腹膜，用剩余的魚鉤線縫合皮下脂肪組織，將臍孔直接固定在下面的筋膜上。最后，使用4-0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合，修復皮膚（圖5）。

圖5 關腹Fig.5 Closure of abdomen

1.3 B組手術(shù)方法

四孔腹腔鏡操作過程與經(jīng)臍單孔腹腔鏡大致相同，但打孔數(shù)不同，而且縫合子宮血管時，可以采用普通的1-0可吸收線。

1.4 手術(shù)器械

包括傳統(tǒng)雙極、單極L形鉤、剪刀、非創(chuàng)傷性抓取器、腹腔鏡持針器、抽吸灌溉系統(tǒng)和超聲刀系統(tǒng)。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后24 h拔除尿管，患者在達到以下情況后才可出院，包括：至少24 h 無發(fā)熱狀態(tài)，無手術(shù)并發(fā)癥，傷口愈合良好，胃腸功能完全恢復，正常飲食和大便通暢。術(shù)后2個月內(nèi)禁止陰道性交。

1.6 觀察指標

1.6.1 術(shù)中指標 手術(shù)時間：從切口開始到縫合皮膚切口結(jié)束。子宮重量：術(shù)后子宮稱重。術(shù)中出血量：按照1 mL=1 g血換算，出血量=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶總量-沖洗量。輸血情況：術(shù)中是否輸血，以及輸血量。有無合并其他手術(shù)方式。

1.6.2 術(shù)后指標 術(shù)后第1天HGB水平、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后疼痛情況。術(shù)后24 h，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.6.3 術(shù)后發(fā)熱和中轉(zhuǎn)開腹 發(fā)熱指：術(shù)后24 h后連續(xù)2 次，相隔4 h 測量體溫超過38.0℃。中轉(zhuǎn)開腹指：因術(shù)中損傷子宮血管，無法充分止血，導致大出血或者嚴重粘連等原因而中轉(zhuǎn)開腹。

1.6.4 并發(fā)癥 包括：泌尿系損傷、胃腸道損傷、出血量大于500 mL、術(shù)后發(fā)熱、腸梗阻和術(shù)后陰道殘端裂開等。

1.7 術(shù)后隨訪

出院后1 周進行電話隨訪，術(shù)后6 周返回醫(yī)院復查，包括：傷口愈合情況、有無切口疝、有無腹痛發(fā)熱、有無陰道流血、二便情況、盆腔B超和血常規(guī)等。

1.8 統(tǒng)計學方法

選用R 3.6.1 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標比較

兩組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無輸血等并發(fā)癥發(fā)生。A 組2 例術(shù)后體溫有一次超過38℃（38.3 和38.2℃），予物理降溫后，4 h 內(nèi)降至38℃以下。B組有4例術(shù)后體溫超過38℃（38.1、38.2、38.3和38.2℃），物理降溫后，4 h內(nèi)降至38℃以下。A組有2 例，B 組有3 例，術(shù)后出現(xiàn)少許陰道流血，予以消炎止血后痊愈。兩組術(shù)后均無泌尿系損傷，無腸梗阻及切口疝發(fā)生。A組手術(shù)時間明顯較B組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01）。兩組患者術(shù)中出血量和子宮重量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。A組有3例合并行雙側(cè)附件切除術(shù)，3例合并行一側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1 例合并行一側(cè)附件切除術(shù)；B組有4 例合并行雙側(cè)附件切除術(shù)，3 例合并行一側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1例合并行一側(cè)附件切除術(shù)，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.12，P=0.990）。

表2 兩組患者術(shù)中指標比較（）Table 2 Comparison of the intraoperative indexes between the two groups（）

2.2 兩組患者術(shù)后指標比較

兩組患者術(shù)后第1天HGB、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后24 h 疼痛VAS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。術(shù)后病理：A組中，子宮肌瘤8 例，子宮腺肌病7 例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病5 例；B 組中，子宮肌瘤8 例，子宮腺肌病6例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病7 例，均無惡變病例。術(shù)后切口復查見圖6。

圖6 術(shù)后6周復查切口Fig.6 The wound was reexamined 6 weeks after surgery

表3 兩組患者術(shù)后各項指標比較（）Table 3 Comparison of the postoperative indexes between the two groups（）

表3 兩組患者術(shù)后各項指標比較（）Table 3 Comparison of the postoperative indexes between the two groups（）

3 討論

3.1 倒刺線縫合在腹腔鏡下大子宮切除術(shù)中的應用

臨床上，腹腔鏡下切除大子宮較為困難。由于盆腔空間較小，血管供應廣泛，盆腔解剖結(jié)構(gòu)扭曲，增加了出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險，且需要更長的手術(shù)時間[4]。本院最初開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)時，選取小于孕8周的子宮，且處理子宮血管時采用能量器械，但仍然無法將宮旁的血管及其分支徹底阻斷，從而導致出血較多，使手術(shù)變得困難。因此，筆者想到縫合血管的方法，初期采用倒刺線縫合2針，但效果不理想，仍有較多出血，而縫合3 至4 針，基本可以解決這個問題，有了這項技術(shù)，筆者開始選擇孕3個月以上子宮，效果滿意?？紤]到倒刺線比較昂貴，兩側(cè)縫合血管后將其留在原處，待經(jīng)陰道取出子宮后，用以縫合陰道殘端及后腹膜。有文獻[5-6]報道，在腹膜后找到子宮動脈起始部，并將其切斷，因切斷部位較細，而且不處于拉伸狀態(tài)，可減少出血。CHOI等[7]在腹膜后子宮動脈起始處結(jié)扎，以減少單孔全腹腔鏡子宮切除術(shù)中出血，但是這種方法較復雜，且易受BMI的影響，導致手術(shù)失敗。本研究以倒刺線縫合子宮血管的方法，可以減少術(shù)中出血，簡單、容易掌握，且不受BMI的影響，本研究中，多數(shù)為圍絕經(jīng)期患者，偏胖，最大BMI 為36.05 kg/m2，平均26.44 kg/m2。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡大子宮切除術(shù)的相關要點

3.2.1 手術(shù)入路和器械的選擇 盧杰平等[8]在多孔腹腔鏡中采用膀胱側(cè)入層次分離法切除大子宮。本研究中，筆者從膀胱左側(cè)進入膀胱宮頸組織間隙，再下推膀胱，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡器械互相阻擋視野的缺點，在單孔腹腔鏡手術(shù)中使用直器械，順利完成了所有手術(shù)，且術(shù)后未發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.2.2 切口疝發(fā)生情況 臍孔切口選擇2.0 cm 橫切口，切開表皮及皮下脂肪后，提起筋膜切開直至腹膜后，再提起筋膜和腹膜向兩側(cè)延伸并橫行切開，即可避免損傷腹直肌。關腹時，逐層縫合，避免形成切口疝，術(shù)后嚴密觀察傷口愈合情況。橫切口的優(yōu)點是：將鏡頭置于臍孔中央，在鏡頭兩側(cè)操作，可在有限的空間內(nèi)形成小的三角，減少“筷子效應”，使得單孔腹腔鏡操作變得簡單易行。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后無明顯傷口痛，術(shù)后疼痛VAS與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后隨訪至今，均無切口疝發(fā)生。有文獻[9]報道，單孔腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～10%。有專家共識[10]匯總了國內(nèi)11 家醫(yī)院10 808 例單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的臨床資料，結(jié)果顯示：臍部切口并發(fā)癥發(fā)生率為1.18%，低于既往報道。其中，切口疝的發(fā)生率為0.10%，切口裂開發(fā)生率為0.16%，切口感染發(fā)生率為0.93%，血腫發(fā)生率為0.03%。BOWREY 等[11]在1991 年—1999 年，對320例腹腔鏡術(shù)后患者隨訪6 周～ 81 個月，平均隨訪12個月，切口疝出現(xiàn)的時間為4～ 21 個月，平均12 個月。本研究最后1例患者截止發(fā)稿已隨訪超過4個月，未發(fā)現(xiàn)切口疝，但是仍需繼續(xù)隨訪。

3.2.3 垂體后葉素的注射 垂體后葉素可使全身小動脈及毛細血管收縮，引起血壓波動[12]。其半衰期僅為10～20 min，人體應用最大劑量可達20 u，但對于高血壓和冠心病患者仍要謹慎。本研究結(jié)果顯示，在注射垂體后葉素5 min后，患者血壓有小幅度波動，在麻醉滿意的前提下，僅有2 例（兩組各1 例）需給予短效擴血管降壓藥以維持血壓平穩(wěn)，整個過程中，患者心率無明顯變化，證明：垂體后葉素是相對安全的。

3.2.4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡大子宮切除術(shù)的應用情況 YOU 等[13]研究了經(jīng)臍單孔腹腔鏡大子宮全切術(shù)，32%的子宮重量為500 g，達到技術(shù)能力需要20例，67%的初始病例需要額外的輔助端口。本研究中，A組共20例，無1例需要額外的輔助端口，這與筆者前期選擇小于孕8 周子宮進行大子宮切除術(shù)有關。當臨床醫(yī)生掌握了手術(shù)要點，并能夠熟練完成小于孕8周的單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)后，再選擇孕12周以上的子宮，可以順利進行手術(shù)。大于500 g的子宮，所需的手術(shù)時間較長，可能是因為：手術(shù)期間，組織收縮受限，器械擁擠[14]，剝除肌瘤及縫合瘤腔的時間延長，經(jīng)陰道取出亦需要較長時間。本研究中，A組手術(shù)時間明顯長于B組（P＜ 0.01），可能與手術(shù)熟練程度有關。筆者已經(jīng)成功開展10 年余，完成近千例多孔腹腔鏡子宮全切術(shù)，而單孔腹腔鏡手術(shù)只開展了2 年，僅約50 例。兩組患者術(shù)中出血量、子宮重量、術(shù)后第1天HGB、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后24 h 疼痛VAS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組有3 例合并行雙側(cè)附件切除術(shù)，3 例合并行一側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1例合并行一側(cè)附件切除術(shù)；B 組有4 例合并行雙側(cè)附件切除術(shù)，3 例合并行一側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，1 例合并行一側(cè)附件切除術(shù)，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 據(jù)文獻[15-17]報道，腹腔鏡子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為5%～13%。本研究中，無大出血及嚴重并發(fā)癥的病例。有文獻[18-20]報道，子宮重量不是影響手術(shù)結(jié)果的唯一因素，粘連、既往手術(shù)史（尤其是剖宮產(chǎn)或腹部手術(shù)）和BMI也是導致手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素，術(shù)中出血量和器官損傷亦有影響。本研究排除了嚴重粘連的病例，且手術(shù)史小于2次，但筆者發(fā)現(xiàn)，采用縫合子宮血管的方法，不受BMI的限制，本研究無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 倒刺線縫合子宮血管的技術(shù)要點

1）采用倒刺線靠近宮旁縫合子宮血管3 至4 針，可以減少出血；2）單孔腹腔鏡下的縫合技術(shù)，當多發(fā)性子宮肌瘤的大子宮位置影響手術(shù)視野時，需要將子宮肌瘤剝除，縫合創(chuàng)面止血，以利于手術(shù)的進行，本研究兩組患者術(shù)中出血量無明顯差異，與操作者嫻熟的縫合技術(shù)密切相關；3）從膀胱左側(cè)緣進入膀胱宮頸組織間隙，下推膀胱至宮頸外口水平，顯露舉宮杯緣；4）采用橫切口，提起臍孔上下緣，橫行切開表皮，暴露下面的筋膜，再提起筋膜，橫行切開筋膜及腹膜向兩側(cè)延伸，即可避免損傷腹直肌；5）鏡頭位于中央，器械在鏡頭兩邊操作；6）助手需密切配合，由于本研究采用的是傳統(tǒng)腹腔鏡器械，術(shù)中容易發(fā)生器械擁擠碰撞，助手需要知道如何調(diào)整鏡頭的位置和方向，舉宮的助手需要知道如何恰當?shù)卣{(diào)整子宮的方向，以便更好地暴露手術(shù)視野；7）麻醉師給予合適的肌肉松弛藥物劑量，避免術(shù)中腸管的擴張及過度蠕動，影響手術(shù)視野的暴露；8）嫻熟的傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)基礎，是完成單孔腹腔鏡復雜手術(shù)的前提。

3.4 本研究的局限性

1）本研究只觀察了近期手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)后6 周內(nèi)），沒有記錄6 周以后相關術(shù)后并發(fā)癥，如：周期性出血、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能障礙和陰道殘端脫垂等，這些只有在門診隨訪時才能被發(fā)現(xiàn)；2）所有手術(shù)都由一名外科醫(yī)生在同一醫(yī)院進行；3）樣本量少，兩組患者不是非配對或隨機分組的。

綜上所述，傳統(tǒng)器械倒刺線縫合子宮血管及切除大子宮，安全、有效。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，存在一定的局限性，有待今后大樣本量、遠期隨訪的隨機對照試驗來佐證。